創(chuàng)傷性肺囊腫的處理策略

孔令文，都定元

·專家論壇·

創(chuàng)傷性肺囊腫的處理策略

孔令文，都定元

創(chuàng)傷性肺囊腫是深部肺裂傷的表現(xiàn)形式之一，胸部CT檢查是明確診斷的最理想方法。創(chuàng)傷性肺囊腫好發(fā)于兒童或青少年，近年來成年人發(fā)生率逐漸增多。大部分創(chuàng)傷性肺囊腫采取非手術(shù)治療可以治愈，并發(fā)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需采取外科手術(shù)治療。

肺囊腫； 創(chuàng)傷； 治療

近年來胸部創(chuàng)傷已成為一類重要的創(chuàng)傷，且傷情有逐漸加重的趨勢(shì)[1]。鈍性暴力導(dǎo)致胸部及其內(nèi)在重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷，如心臟大血管損傷、深部肺裂傷等，引起呼吸、循環(huán)功能障礙，成為創(chuàng)傷致死的重要原因。創(chuàng)傷性肺囊腫是深部肺裂傷的表現(xiàn)形式之一，傷情重，并發(fā)癥多，臨床重視不夠。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)大多局限于個(gè)案或小樣本病例報(bào)道，其治療及轉(zhuǎn)歸缺乏循證醫(yī)學(xué)的有力支持。筆者就創(chuàng)傷性肺囊腫的形成機(jī)制、診斷和治療對(duì)策、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了闡述，為進(jìn)一步規(guī)范臨床處理提供參考。

1 形成機(jī)制及定義

1940年Schmitt[2]首先報(bào)道了創(chuàng)傷性肺內(nèi)血腫的存在。其形成機(jī)制主要有： (1) 當(dāng)暴力作用于肺, 使肺泡壓力急劇變化，導(dǎo)致肺泡壁破裂； (2) 沖擊波產(chǎn)生剪切力導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損傷，即肺撕裂傷[3-4]。肺組織撕裂時(shí)支氣管破裂后漏氣聚集在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，肺彈性回縮形成肺氣囊腔,囊壁主要由肺間質(zhì)和萎陷出血的肺泡組成,因在顯微鏡下無真性囊腫壁的結(jié)構(gòu), 故又稱創(chuàng)傷性假性肺囊腫[5]。如果囊腔內(nèi)同時(shí)有血液進(jìn)入則形成血?dú)饽夷[,囊腔內(nèi)完全充滿血液則形成血腫。

2 診斷及分型

傳統(tǒng)的X線檢查是發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性肺囊腫的常用診斷方法，但有漏診的風(fēng)險(xiǎn)[6]。1986年Black等[7]首先報(bào)道應(yīng)用CT檢查發(fā)現(xiàn)肺囊腫，為嚴(yán)重深部肺裂傷的診斷提供了精確方法。隨著CT技術(shù)的發(fā)展升級(jí)，診斷創(chuàng)傷性肺囊腫相對(duì)比較簡單。目前認(rèn)為胸部CT檢查是明確診斷創(chuàng)傷性肺囊腫的理想方法[8-10]。同時(shí)創(chuàng)傷性肺囊腫需與先天性肺囊腫、肺膿腫、囊狀支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核和肺內(nèi)腫瘤等相鑒別。

Wagner等[11]根據(jù)胸部CT表現(xiàn)將深部肺裂傷分為4型。Ⅰ型: 由于臟層胸膜破裂,可見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有氣腔或氣液平面; 肺裂傷呈線狀撕裂時(shí)可見一含氣線通過肺實(shí)質(zhì),但與支氣管解剖方向不一致； Ⅱ型: 可見脊柱旁肺內(nèi)有氣腔或氣液平面,系暴力作用在活動(dòng)度較大的下胸壁,使下葉肺突然移向椎體,形成剪切力所致的損傷； Ⅲ型: 在肺周圍出現(xiàn)一個(gè)小腔或線狀透亮區(qū),通常緊靠胸壁肋骨骨折處,這是由于肋骨骨折刺穿肺所致,此型合并氣胸； Ⅳ型: 只有經(jīng)手術(shù)或尸檢才能發(fā)現(xiàn),因胸膜與肺緊密黏連,裂傷肺緊貼胸壁,由于胸壁驟然向內(nèi)移動(dòng)或骨折處向內(nèi)移動(dòng)所致。該分型對(duì)臨床救治指導(dǎo)意義不大。樓偉華等[12]根據(jù)胸部CT掃描的特征將深部肺裂傷分為外帶型、中帶型、內(nèi)帶型及混合型4型，屬于二維平面上的分區(qū)，有一定的臨床指導(dǎo)意義。隨著三維CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，對(duì)肺的立體分區(qū)提供了技術(shù)支持，因此作者認(rèn)為以肺門為中心的立體弧形分區(qū)對(duì)治療方案的制定或許更有價(jià)值。

3 臨床流行病學(xué)特征

創(chuàng)傷性肺囊腫好發(fā)于兒童或青少年，約85%的患者小于30歲[13]，希臘報(bào)道的一組數(shù)據(jù)顯示患者年齡均不超過25歲[14]，推測(cè)其機(jī)制可能為： 兒童或青少年胸壁的彈性及柔韌性較成年人好，鈍性暴力作用于胸壁后容易傳導(dǎo)到肺，導(dǎo)致肺組織損傷。隨著城市建設(shè)和道路交通的高速發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致成年人創(chuàng)傷性肺囊腫并不少見。譚遠(yuǎn)康等[15]報(bào)道21例創(chuàng)傷性肺內(nèi)血腫或血?dú)饽夷[患者平均年齡為35.5歲，最大年齡72歲。錢新初等[10]報(bào)道65例創(chuàng)傷性肺氣囊腫患者平均年齡為48歲，最大年齡達(dá)到83歲。鈍性胸部損傷中，肺囊腫的發(fā)生率為2.6%～9.8%[6,8]，單純兒童創(chuàng)傷性肺囊腫的發(fā)生率約為5%[16]。肺囊腫消失時(shí)間報(bào)道不一，大多在治療后2周～5個(gè)月內(nèi)吸收，最長有36年，總體上肺內(nèi)血腫或血?dú)饽夷[吸收過程較肺氣囊腫漫長[6,8-9,15,17-18]。文獻(xiàn)[15]顯示伴有傷后咯血癥狀患者占67%，咯血時(shí)間1～240d，平均15.8d。其中單純肺氣囊腫咯血時(shí)間為8.3d，肺內(nèi)血腫或血?dú)饽夷[咯血時(shí)間為28.2d，肺內(nèi)血腫或血?dú)饽夷[咯血時(shí)間是肺氣囊腫的3.4倍。

4 處理策略

盡管國內(nèi)外文獻(xiàn)[6,15,17]報(bào)道均認(rèn)為大部分創(chuàng)傷性肺囊腫采取非手術(shù)治療可以治愈，但對(duì)于何時(shí)、何種情況采取何種治療及其預(yù)后如何并不明確。綜合文獻(xiàn)歸納創(chuàng)傷性肺囊腫的處理路徑見圖1。對(duì)于以下情況可能需要采取相應(yīng)的外科干預(yù)措施[6，12，15，17，19-21]： (1) 大咯血,一次咯血量在300ml以上或24h超過600 ml者； (2) 以胸腔內(nèi)失血為主的低血壓休克者； (3) 胸悶、氣促明顯并伴有傷肺呼吸音明顯減低,經(jīng)過吸氧后低氧血癥難以糾正者； (4) 內(nèi)帶型、中帶型或混合型肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血?dú)饽夷[直徑≥5cm者； (5) 外帶型肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血?dú)饽夷[直徑≥6cm者； (6) 胸腔閉式引流量明顯少于病人總失血量者； (7) 病人在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胸悶、氣促明顯、咯血量增多、每天胸腔閉式引流量>1 000ml，低血壓、傷側(cè)肺呼吸音明顯減低、低氧血癥、胸片或胸部CT復(fù)查提示傷側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血?dú)饽夷[增大、經(jīng)輸血后紅細(xì)胞壓積繼續(xù)降低等情況，宜行亞急診手術(shù)； (8) 呼吸循環(huán)穩(wěn)定，肺內(nèi)血腫較小，伴有咯血的患者，行選擇性支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療可能會(huì)取得理想的效果； (9) 內(nèi)徑>6cm的單純肺氣囊腫若與胸腔相通且重度漏氣，呼吸不能維持者； (10) 雙側(cè)肺囊腫可能是需要緊急手術(shù)處理的指征之一； (11) 呼吸穩(wěn)定，體積大、多個(gè)肺囊腫相聚且囊腫之間有交通者，并發(fā)感染者，可考慮在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺囊腫穿刺抽出氣液并同時(shí)注入藥物以及行囊腫引流等處理，必要時(shí)考慮手術(shù)治療； (12) 肺囊腫并發(fā)感染、直徑>6cm，張力性肺囊腫，并發(fā)血胸經(jīng)胸腔閉式引流治療仍持續(xù)漏氣，大咯血經(jīng)纖支鏡治療無效者考慮行病灶切除術(shù)。

圖1 創(chuàng)傷性肺囊腫處理路徑圖

總之，現(xiàn)代高能量損傷往往導(dǎo)致多發(fā)傷，傷情重，出血多，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)損傷，創(chuàng)傷性肺囊腫較大或短期內(nèi)增大明顯且伴有逐漸增多的咯血，容易出現(xiàn)窒息、急性呼吸衰竭、失血性休克，危及生命。分析原因可能為： (1) 肺囊腫較大或短期內(nèi)增大明顯且伴有逐漸增多的咯血，可能為相對(duì)較大的支氣管、肺內(nèi)血管包括支氣管血管損傷； (2) 嚴(yán)重多發(fā)傷，傷后出血多，消耗性凝血功能障礙，加大肺大出血、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此在限制性液體復(fù)蘇、改善凝血功能的同時(shí)，積極做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。手術(shù)中盡量采用雙腔氣管插管以避免術(shù)中窒息的發(fā)生。手術(shù)方式的選擇上建議行肺囊腫清除、肺修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)行損傷肺葉切除術(shù)，盡可能保留正常肺組織。術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療可能導(dǎo)致未處理的肺囊腫破裂出血、漏氣，故術(shù)中盡可能徹底處理肺囊腫，術(shù)后控制平均氣道壓以減少類似情況的發(fā)生。對(duì)于創(chuàng)傷性肺囊腫的治療方式與創(chuàng)傷評(píng)分的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Strategies for the treatment of traumatic pneumatocele

KONGLing-wen，DUDing-yuan

(Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute of Accident & Emergency Medicine,Chongqing 400014,China)

Traumatic pneumatocele is a type of deep pulmonary laceration. Computed tomography is a sensitive method for early detection of the lesion. Traumatic pneumatocele occurs primarily in children and young adults，which also occurs more in adults. Most of these patients need only conservative treatment. Surgical treatment is indicated in rare instances and only when complications occur.

pneumatocele; trauma; treatment

1009-4237(2014)02-0097-03

重慶市科委自然科學(xué)基金(重點(diǎn))項(xiàng)目(CSTC2012jjB10021); 重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(2010-1-52； 2011-2-378)

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所胸心外科

都定元，E-mail:dudingyuan@qq.com

R 655.3

A

2014-01-05；

2014-01-20)