創(chuàng)傷性胸骨骨折的外科治療

李謙平，成少飛 ，趙永紅，曹 勇

·論 著·

創(chuàng)傷性胸骨骨折的外科治療

李謙平，成少飛 ，趙永紅，曹 勇

目的 探討創(chuàng)傷性胸骨骨折的外科治療效果。方法 2009年4月～2013年10月收治胸骨骨折病例13例，男性11例，女性2例； 平均(38.5±6.7)歲。13例胸骨骨折患者均經(jīng)過急診處理，檢查胸部CT和胸腔超聲后收住入院。根據(jù)病情收入普通或ICU病房，根據(jù)胸骨骨折及其合并損傷情況進行相應治療，其中10例經(jīng)胸骨正中切口行手術切開復位內(nèi)固定胸骨骨折，3例選擇非手術治療。結果 所有患者均治愈出院，隨訪3個月～3年，切口愈合良好，無胸部疼痛，無鈦板移位，無胸骨感染發(fā)生。結論 手術切開復位內(nèi)固定治療胸骨骨折方法有效，可以迅速恢復胸廓的穩(wěn)定性和完整性，手術簡單易行，術后恢復快。

胸骨骨折； 復位； 內(nèi)固定

胸骨骨折是由于強力直接作用于胸骨所致，如汽車撞擊、重物砸壓、鈍器打擊，脊柱猛烈屈曲也可發(fā)生胸骨骨折。由于胸部所受外力極大，易合并心、肺、大血管損傷，甚至腹腔臟器破裂，救治不及時可引起嚴重不良后果，死亡率可達5%～15%[1]。我科2009年4月～2013年10月收治胸骨骨折病例13例，其中手術固定10例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組13例，其中男性11例，女性2例； 年齡20～63歲，平均(38.5±6.7)歲。致傷原因： 道路交通傷10例，墜落傷2例，摔倒1例。骨折位于胸骨柄1例，為縱形骨折； 發(fā)生于鄰近胸骨柄體交界處2例，發(fā)生于胸骨體中段10例，均為橫斷骨折，其中1例2處骨折，1例不規(guī)則骨折。合并多發(fā)肋骨骨折連枷胸3例，合并四肢骨折2例，左心耳破裂1例。所有患者均經(jīng)64排螺旋CT胸部掃描并三維重建確診。CT顯示13例存在不同程度的肺挫傷及胸腔積液(圖1a、b)。其中2例胸骨穩(wěn)定骨折合并連枷胸，未行胸骨骨折內(nèi)固定，因出現(xiàn)呼吸窘迫而氣管插管呼吸機輔助呼吸治愈； 1例胸骨穩(wěn)定骨折行非手術治療治愈。

2 手術方法

3例因骨折位于胸骨體中下段，且對位良好，胸廓穩(wěn)定，未行手術固定。1例左胸大量血胸患者急診行左前外側切口剖胸探查，發(fā)現(xiàn)左心耳破裂，因局部心包缺損而未表現(xiàn)心臟壓塞癥狀，行心臟修補，1周后病情穩(wěn)定后行胸骨固定； 其余9例急診入院后，各項檢查完備，未發(fā)現(xiàn)其他新傷情，于傷后4～6d行胸骨骨折內(nèi)固定，同期行肋骨骨折內(nèi)固定3例，四肢骨折內(nèi)固定2例。

手術時，患者仰臥位，胸后墊軟墊以挺胸。1例胸骨柄骨折患者取胸骨柄第一肋間橫切口，其余9例均取胸骨正中縱切口，切開皮膚至胸骨骨膜前，結合CT，手指觸摸骨折線定位。骨折錯位明顯者，沿骨折線切開骨膜，顯露骨折斷端即可，不作過多游離，以大號復位鉗牽引胸骨復位。內(nèi)固定材料選用鈦板固定系統(tǒng)，1例雙骨折及1例不規(guī)則骨折選用長條T型鈦板，按照胸骨形態(tài)塑型； 其余8例選用H型鈦板，以限深鉆頭鉆透胸骨淺骨板，用6～8枚長度8mm直徑3mm鎖定釘固定，注意避開骨折端。不放置引流，縫合切口。3例同期行肋骨內(nèi)固定，2例行四肢骨固定。

結 果

全組無死亡病例,5例術日送至ICU過渡，拔除氣管插管后返回普通病房，其余5例均在恢復室拔除氣管插管返回病房。所有患者出院前復查胸部CT，胸腔積液、肺挫傷均明顯吸收(圖1c、d)。隨訪3個月～3年，切口愈合良好，無胸部疼痛，無鈦板移位，無胸骨感染發(fā)生，生活質(zhì)量良好。

a、b.術前CT表現(xiàn)，顯示胸骨骨折，肋骨骨折并胸腔積液

c、d.術后CT表現(xiàn)，胸骨內(nèi)固定穩(wěn)定，胸腔積液消失

討 論

胸骨骨折在鈍性胸外傷中比較少見，以往國內(nèi)統(tǒng)計報道占胸部外傷的1.5%～2.5%[2]，診斷主要根據(jù)胸骨的側位片或斜位片，一些對位良好的病例很有可能漏診。美國報道占鈍性胸外傷的3%～8%[3]，其中68%由交通事故造成[4-5]。近年來由于多層螺旋CT和三維重建技術的應用，胸骨骨折的發(fā)生率和檢出率明顯上升。本組即有10例為交通事故中駕駛員。

過去50年來的報告表明，單純的胸骨骨折并沒有嚴重的致死性，產(chǎn)生的嚴重不良后果主要是由于嚴重的合并傷引起。作用于前胸的暴力常同時導致嚴重的胸部臟器損傷如心臟大血管挫裂傷、多發(fā)肋骨骨折、肺挫裂傷、支氣管斷裂等，甚至腹腔臟器損傷，易出現(xiàn)失血性休克、連枷胸、呼吸循環(huán)功能障礙等嚴重威脅生命的并發(fā)癥。因此合并傷的診斷和緊急處理十分重要，首先處理威脅生命的并發(fā)損傷，如失血性休克、心臟壓塞、張力性氣胸、活動性血胸及顱腦、腹腔臟器損傷等，病情平穩(wěn)后再考慮治療胸骨骨折。本組病例中有1例即合并左側大量血胸，失血性休克患者，積極抗休克治療，考慮心臟大血管破裂，急診手術發(fā)現(xiàn)左心耳破裂，心臟修補術后1周病情穩(wěn)定再行胸骨固定術。

胸骨骨折的部位以胸骨體骨折最常見，約占76.5%，其次為胸骨柄骨折，約占9%，胸骨柄、體交界處骨折約占8.5%[6]。以往認為只有明顯錯位才是手術復位固定的指征。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)胸骨骨折越靠上段，癥狀越嚴重，疼痛劇烈，患者常采取抱肩含胸佝僂的強迫體位，1例胸骨柄縱形骨折的患者這一姿勢給我們以深刻印象。2例單純的胸骨體上段近柄體交界處骨折的患者除疼痛外，雖然對位良好，但仍出現(xiàn)胸廓不穩(wěn)定的反常呼吸運動。而3例胸骨體中下段骨折的患者則癥狀較輕且胸廓穩(wěn)定。

胸骨骨折是否需要內(nèi)固定有爭議。以前認為無移位的胸骨骨折不需要手術，只有明顯骨折移位的需要行手術內(nèi)固定[7-8]。但Molina[9]對12例單純胸骨骨折手術固定的患者長達17年的隨訪，結果認為手術是有益的，值得推薦。他主張大多數(shù)胸骨骨折需要手術固定，積極的干預可以重建胸骨穩(wěn)定胸廓，避免患者后期駝背姿勢，以及上肢活動觸發(fā)的慢性疼痛。

胸骨骨折的固定方法有鋼絲固定、記憶合金胸骨固定器固定[10]、鈦板固定[11]。傳統(tǒng)的胸骨固定方法是采用不繡鋼絲固定，對不進胸探查者，胸骨后手術空間小，穿引鋼絲比較困難，且需要游離胸骨前后骨膜，會影響胸骨血供。另外鋼絲固定的胸骨穩(wěn)定性差，鋼絲斷裂或移位，鋼絲縱形牽拉對胸骨的切割張力，不規(guī)則骨折或粉碎性骨折時效果不佳。

鎳鈦記憶合金胸骨環(huán)抱固定器于上下肋間環(huán)抱胸骨，固定效果可靠，溫度回復后恢復原有形狀，不一定完全貼合胸骨。需游離骨折上下端骨膜及肋間凹，而且金屬體較大，容易造成術后胸骨前組織隆起。我們選用鈦板固定胸骨的體會如下： (1) 手術操作方便安全，手術時間短，出血量少，無需放置引流； (2) 術后胸骨穩(wěn)定性好，無胸骨移位發(fā)生； (3) 術后恢復快，呼吸狀況顯著改善，疼痛明顯好轉。

胸骨骨折的發(fā)生率有逐年增加的趨勢，臨床一線醫(yī)生應對這種創(chuàng)傷有充分認識。及早診斷胸骨骨折，并判斷是否有嚴重合并傷，及時正確處理，是提高胸骨骨折救治率和治愈率的關鍵。

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(本文編輯： 黃小英)

Surgical treatment of traumatic sternal fractures

LIQian-ping,CHENGShao-fei,ZHAOYong-hong,CAOYong

(Department of Cardiothoracic Surgery, Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201306,China)

Objective To investigate the effect of open reduction in treating traumatic sternal fractures. Methods Thirteen patients with sternal fractures including 11 males and 2 females were treated in our hospital from Apr.2009 to Oct.2013. Thirteen cases underwent emergency treatment,chest CT and ultrasound examination before admitting to hospital. Patients were assigned to ordinary ward or ICU ward according to the condition of sternal fractures and the consolidated injuries. Among them,10 cases were treated through a median approach to the sternum for fixing sternal fractures,3 cases were treated non-surgically. Results All 13 patients were cured. The follow-up ranged from 3 months to 3 years. The follow-up indicated good incision healing,no chest pain,no plate shifting and no chest infection. Conclusion Operative treatment of the traumatic sternal fracture is effective,which can quickly restore the stability and integrity of thorax and has advantages of simple surgical procedure and fast postoperative recovery.

sternal fractures; reduction; internal fixation

1009-4237(2014)02-0113-03

201306 上海，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院

成少飛，E-mail:shaofeicheng@126.com

R 683.1

A

2013-11-16；

2013-12-30)