應(yīng)用超級(jí)伽瑪?shù)吨委熂怪D(zhuǎn)移瘤的療效分析

黃鳳巧,周燕華,徐子海(中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院放療中心, 南寧 530021)

·臨床報(bào)道·

應(yīng)用超級(jí)伽瑪?shù)吨委熂怪D(zhuǎn)移瘤的療效分析

黃鳳巧,周燕華,徐子海
(中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院放療中心, 南寧 530021)

目的 分析應(yīng)用超級(jí)伽瑪?shù)秾?duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤行立體定向放療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)2011年6月～2012年7月在我科應(yīng)用SGS-1型超級(jí)伽瑪?shù)缎辛Ⅲw定向放療的16例脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行分析研究?；颊吣[瘤靶區(qū)處方劑量為30～50 Gy,平均劑量41.5 Gy,中位劑量38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。結(jié)果 所有患者均能按時(shí)完成治療,疼痛及脊髓或神經(jīng)功能有損傷的患者在放療后3個(gè)月內(nèi)均有不同程度的緩解,疼痛緩解總有效率達(dá)100%,患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分較治療前不同程度提高(P<0.01)；轉(zhuǎn)移灶的局控有效率為75%；且所有患者均未出現(xiàn)放射性脊髓炎等嚴(yán)重的放射性損傷。結(jié)論 立體定向放療對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤是一種安全、有效的治療方法,值得臨床推廣。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤；立體定向放療；療效

腫瘤患者中,骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)50%～70%,其中脊柱轉(zhuǎn)移占40%。脊柱轉(zhuǎn)移多發(fā)生在椎體,臨床表現(xiàn)主要為疼痛,且多數(shù)為中重度疼痛,使患者活動(dòng)受限、食欲及睡眠質(zhì)量均明顯下降,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。脊柱轉(zhuǎn)移瘤主要治療措施為放射治療,而脊柱轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)比較靠近危險(xiǎn)器官脊髓,故對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要放療手段為精確放療,如調(diào)強(qiáng)放射治療及立體定向放射治療等。筆者對(duì)我科16例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行立體定向放療的療效進(jìn)行了分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月～2012年7月在我科行立體定向放射治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者16例,所有患者均有完整的病理、影像學(xué)及病歷資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者基本情況良好,卡氏評(píng)分≥60分；原發(fā)病灶已經(jīng)得到控制,預(yù)計(jì)患者生存期≥8 w；患者均能按時(shí)完成放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有局部放療史或放射性粒子治療史,致同部位脊髓放療后耐受量超45 Gy；有嚴(yán)重的脊髓壓迫、神經(jīng)損傷；脊柱不穩(wěn)定,可能會(huì)發(fā)生骨折者；有結(jié)締組織病史。本組16例患者中,男10例,女6例,年齡41～62歲,中位年齡52.5歲。所有病例均經(jīng)CT及MRI診斷證實(shí),且有經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：肺癌6例,肝癌6例,乳腺癌2例,前列腺癌1例,腎癌1例。轉(zhuǎn)移部位：頸椎3例,胸椎7例,腰椎6例。單發(fā)病灶4例,多發(fā)病灶12例。所有患者均有不同程度疼痛,按世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)法[1],Ⅱ°疼痛11例,Ⅲ°疼痛5例。

1.2 治療方法

定位過(guò)程：1)體位固定：患者仰臥于治療床上,根據(jù)不同體型枕不同型號(hào)塑料頭枕。頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者雙手自然平放于身體兩側(cè),使用頭頸肩熱朔網(wǎng)膜加真空體膜固定；胸、腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者雙臂上舉抱頭,使用真空體膜固定。所有患者均在體表及體膜上做擺位標(biāo)記。2)定位CT掃描：用定位框和定位筆做好患者體位標(biāo)記及定位數(shù)據(jù)采集后,采用82 cm的孔徑SOMATOM OPEN CT掃描機(jī)進(jìn)行定位掃描,掃描層厚3 mm,掃描范圍依據(jù)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、范圍及放療計(jì)劃需要而定。將定位CT圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)。3)靶區(qū)勾畫(huà)：由醫(yī)師按照ICRU62號(hào)報(bào)告[2]規(guī)范的勾畫(huà)要求,在SGS-1型超級(jí)伽瑪?shù)杜涮椎腢nicorn 3D計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫(huà)大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV),根據(jù)病變的具體位置及浸潤(rùn)程度決定臨床靶區(qū)體積(clinical target volume,CTV)的外放程度,一般將GTV在三維方向上外擴(kuò)3～5 mm,計(jì)劃靶區(qū)體積(planning target volume,PTV)則是在CTV基礎(chǔ)上根據(jù)擺位誤差及在放療過(guò)程中器官運(yùn)動(dòng)等因素外擴(kuò),一般由CTV外擴(kuò)3 mm左右。4)立體定向放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)：由放療物理師在計(jì)劃系統(tǒng)上根據(jù)醫(yī)囑要求完成立體定向計(jì)劃設(shè)計(jì),以50%等劑量曲線包繞PTV,且控制正常組織受照射劑量在耐受范圍,設(shè)計(jì)最優(yōu)方案。16例患者腫瘤靶區(qū)處方劑量為30～50 Gy,平均劑量為41.5 Gy,中位劑量為38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。由副主任以上醫(yī)師對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行審核,通過(guò)后由物理師負(fù)責(zé)對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證及幾何驗(yàn)證,驗(yàn)證通過(guò)后即可給患者行放療。

1.3 觀察指標(biāo)

1)止痛療效指標(biāo)：按世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]分為：完全緩解(CR)：治療后無(wú)疼痛；部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕,睡眠基本不受干擾,能正常生活；輕微療效(MR)：疼痛較治療前減輕,但仍有疼痛,睡眠受干擾；無(wú)效(NR)：與治療前比較無(wú)減輕。本研究將CR及PR視為有效。2)骨轉(zhuǎn)移灶治療效果判定:參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為：完全緩解(CR)：腫瘤完全消退至少維持4 w以上,無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解(PR)：腫瘤消退≥50%至少維持4 w以上,無(wú)新病灶出現(xiàn)；無(wú)變化(NR)：腫瘤縮小<50%或增大<25%；病灶進(jìn)展(PD)：腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新病灶。本研究將CR及PR視為有效。3)放射反應(yīng)及放射損傷：局部放射反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：觀察有無(wú)放射性皮膚及皮下組織損傷、放射性肺炎及放射性脊髓炎的發(fā)生；全身放射反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：觀察有無(wú)疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、惡心、嘔吐等全身癥狀及有無(wú)放療后骨髓抑制的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的局控率及患者生存率采用KaplanMeier法計(jì)算,組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

直至2013年10月,對(duì)患者隨訪時(shí)間為2～26個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為19.5個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為21個(gè)月。

2.1 疼痛緩解情況

所有患者在接受立體定向放療后局部疼痛都有不同程度緩解,止痛有效率達(dá)100%。其中CR為7例,PR為9例；4例患者在放療后1～2 w內(nèi)感到疼痛緩解,12例患者在放療后2～6 w內(nèi)疼痛緩解。患者在接受放療后3個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量均得到不同程度改善(見(jiàn)表1)。

表1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分(n)

與治療前對(duì)比,*P<0.01

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤控制情況

16例患者在放療結(jié)束3個(gè)月后行CT或(和)MRI檢查,與放療前影像資料對(duì)比,有效率為75%,其中CR為3例,PR為9例,NR為4例,無(wú)PD病例(見(jiàn)表2)。

表2 放療3個(gè)月后患者脊柱轉(zhuǎn)移瘤控制情況(n)

2.3 放射不良反應(yīng)

主要表現(xiàn)為疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、低熱和輕度骨髓抑制,對(duì)癥處理后均能緩解,不影響放射治療。未出現(xiàn)放射性肺炎、放射性脊髓損傷等嚴(yán)重放療并發(fā)癥。

2.4 患者生存情況

隨訪截止到2013年10月,1例患者存活4個(gè)月,3例患者存活8個(gè)月,1例患者存活12個(gè)月,期間均未發(fā)現(xiàn)脊柱局部腫瘤復(fù)發(fā)；11例患者存活至今,且截止本次隨訪結(jié)束時(shí)未見(jiàn)治療部位出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤以中重度疼痛為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,使患者失去對(duì)治療的信心和生存欲望。放射治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中占有重要地位,常規(guī)放射治療在局部控制率、疼痛緩解方面不甚理想,其照射野較大,放射性食道炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率均較高[4]。且由于危險(xiǎn)器官脊髓的關(guān)系,常規(guī)放療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的最大安全劑量?jī)H為45 Gy,這一劑量顯然無(wú)法消滅腫瘤,加上常規(guī)放療的擺位及治療精確度不佳,也容易使脊髓卷入高劑量區(qū)內(nèi)。Chang等[5]曾報(bào)道理論上3 mm的誤差將會(huì)導(dǎo)致脊髓輻射受量增加1倍,這一發(fā)現(xiàn)引起了人們對(duì)立體定向放療精確性的高度重視。立體定向放射治療為非共面、多角度、聚焦式照射,通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)影像進(jìn)行三維重建,并從三維角度設(shè)計(jì)照射野,進(jìn)行劑量計(jì)算、優(yōu)化及驗(yàn)證,使放射劑量分布與腫瘤立體形態(tài)基本保持一致,能最大限度地增加腫瘤的局控率,而靶區(qū)周圍正常組織不受照射或極少受到照射,以減少正常組織的放射并發(fā)癥。

2011年6月～2012年7月我科共16例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)用SGS-1型超級(jí)伽瑪?shù)缎辛Ⅲw定向放療,取得了較為滿意的結(jié)果。目前,不同的研究中心尚無(wú)統(tǒng)一的治療劑量方案。我科的放療給量方案為：由患者基本情況及患者轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)目決定給量方案,腫瘤靶區(qū)處方劑量為30～50 Gy,平均劑量為41.5 Gy,中位劑量為38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。結(jié)果,止痛效果較為明顯,總有效率達(dá)100%。所有患者在接受放療后3個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量均得到不同程度改善,治療前后的生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Baumann等[6]報(bào)道放射治療是消除骨痛的有效方法之一,普通放療取得80%以上的緩解率,而立體定向放療可使脊柱轉(zhuǎn)移瘤的疼痛緩解率高達(dá)95.9%[7]。一般認(rèn)為,患者在行立體定向放療后大概有85%～100%能在幾天或幾周內(nèi)緩解疼痛[8,9]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤控制情況主要根據(jù)患者隨訪的影像學(xué)資料、臨床癥狀為判斷依據(jù),本組患者在放療結(jié)束3個(gè)月后脊柱轉(zhuǎn)移瘤控制有效率為75%,而無(wú)1例患者局部病灶出現(xiàn)進(jìn)展現(xiàn)象。立體定向放療劑量分布較局限,能較好地回避危險(xiǎn)器官,因此,由治療導(dǎo)致的一般不良反應(yīng)較輕[10,11],主要表現(xiàn)為疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、低熱和輕度骨髓抑制,對(duì)癥處理后均能緩解,對(duì)生理功能及生活質(zhì)量的影響較小。本組患者未見(jiàn)放射性肺炎、放射性脊髓損傷等嚴(yán)重的放療并發(fā)癥。

綜上所述,國(guó)內(nèi)外對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的主要目的是消除疼痛、控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)展,盡管最優(yōu)化的治療劑量分割方案仍無(wú)法確定,對(duì)放療后的效果無(wú)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)疼痛及神經(jīng)癥狀等情況的評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的量化工具,但立體定向放射治療仍是一種安全、有效的治療方法,可以快速緩解患者疼痛并具有較持久的止痛效果[12],值得臨床推廣。

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Analysis of Curative Effect of Stereotactic Radiotherapy for Spinal Metastases Using Super-Gama-Knife

HUANGFeng-qiao,ZHOUYan-hua,XUZi-hai

(RadiotherapyCenterofPLA303Hospital,Nanning530021,China)

Objective To analyze the clinical effect of stereotactic radiotherapy for spinal metastases using Super-Gama-Knife. Methods Sixteen patients with spinal metastases who had treated with stereotactic radiotherapy from June 2011 to July 2012 in our hospital were chosen to join this study. The prescribe doses for tumor target were from 30-50 Gy,the mean dose was 41.5 Gy and the median dose was 38 Gy. Use 2-4.5 Gy per fraction, 3-5 fraction per week,and total treatment course was 15～26 d. Results All patients finished treatment on time, pain relief rate was 100% after radiotherapy. Patient's quality of life scores after treatment had significantly improved than before treatment(P<0.01).Metastases of local control effective rate was 75%. All patients did not have severe radioactive damage. Conclusion Stereotactic Radiotherapy is a safe and effective treatment method for spinal metastases and is worth of promotion in clinic.

Spinal Metastases；Stereotactic Radiotherapy；Curative Effect

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃課題(NO:2011D39)

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140410.1538.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.013

R739.42

B