早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的研究

胡云海，蔣 莉

(四川省成都市第五人民醫(yī)院,四川 成都 611130)

早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的研究

胡云海，蔣 莉

(四川省成都市第五人民醫(yī)院,四川 成都 611130)

目的 探究早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床療效。方法 選擇呼吸窘迫綜合征(NRDS)早產(chǎn)兒96例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為2組，每組48例，研究組予以肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣，對照組予以單純機(jī)械通氣。分析2組癥狀改善、動脈血?dú)庾兓線胸片檢查、并發(fā)癥、住院時間和費(fèi)用等。結(jié)果 研究組臨床治療效果和X線檢查總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)；2組治療4 h、8 h、24 h相關(guān)動脈血?dú)庵笜?biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)；治療后2組血?dú)庵笜?biāo)比較無顯著性差異(P均>0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率、機(jī)械通氣時間、總吸氧時間、住院時間、住院費(fèi)用均顯著低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)患兒效果顯著，具有一定臨床應(yīng)用價值。

早期;肺泡表面活性物質(zhì);機(jī)械通氣;早產(chǎn)兒;呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)多因新生兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺泡Ⅱ型的細(xì)胞分泌的肺泡表面活性物質(zhì)(PS)而引發(fā)的危重病癥，常見于早產(chǎn)兒中[1-2]。NRDS臨床表現(xiàn)為出生后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。天然PS代替治療NRDS可明顯降低早產(chǎn)兒NRDS的病死率，從而提高早產(chǎn)兒的存活率[3-4]。2010年1月—2013年1月本院采用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣早期治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒48例，療效較好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期本院診治的NRDS 96例，隨機(jī)分為2組，每組48例。研究組男25例，女23例；胎齡28～35(31±2.12)周；出生體質(zhì)量1 121～2 219(1 589±435)g；剖宮產(chǎn)33例，順產(chǎn)15例。對照組男28例，女20例；胎齡27～34(30±2.78)周；出生體質(zhì)量1 078～2 294(1 534±596)g；剖宮產(chǎn)33例，順產(chǎn)15例。2組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》4版相關(guān)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。新生兒出生約4 h發(fā)生進(jìn)行性的呼吸困難；吸氣時出現(xiàn)呻吟、細(xì)濕啰音且不規(guī)律，存在間接呼吸暫停；部分患兒呼吸減少；并經(jīng)過影像學(xué)檢查確診?；純杭覍倬獠⒑炇鹪缙趹?yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣相關(guān)協(xié)議。

1.3 治療方法 患兒均予以開放式的嬰兒保暖臺，并進(jìn)行全腸道的外靜脈的注入，嚴(yán)密控制補(bǔ)液的劑量和速度，同時予以三代以上的頭孢菌素類抗生素、多巴胺和維生素K1等滴注。嚴(yán)密觀察患兒的心電圖、動脈血?dú)獾葎討B(tài)變化。當(dāng)患兒出現(xiàn)呻吟、呼吸困難時予以輔助機(jī)械通氣進(jìn)行治療，呼吸機(jī)統(tǒng)一為早產(chǎn)兒專用機(jī)，機(jī)械通氣機(jī)選擇德國SLE5000型號的呼吸機(jī)。通氣方式選擇同步間接式正壓通氣，參數(shù)選擇：吸入時氧濃度(Fi(O2))為40%左右，流量為6 L/min左右，吸氣的峰值約23 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸末的正壓選取5 cmH2O，呼吸頻率為45次/min。根據(jù)患兒的血?dú)夥治?，進(jìn)行呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)和調(diào)節(jié)參數(shù)的設(shè)置，患兒撤機(jī)的指征是血?dú)馓幱?4 h的穩(wěn)定且正常狀態(tài)，且呼吸平穩(wěn)，自主的呼吸出現(xiàn)增強(qiáng)等。研究組在輔助正壓通氣基礎(chǔ)上進(jìn)行外源性肺表面活性物質(zhì)。首次為患兒出生的2 h內(nèi)予以氣管外源性肺表面活性物質(zhì)豬肺磷脂注射液(商品名：固爾蘇，注冊證號：H20030598，生產(chǎn)商：意大利凱西制藥公司)預(yù)防給藥。用藥時需要保持藥瓶溫度為37 ℃，并轉(zhuǎn)動液劑保證能夠均勻混合。在用藥之前采取吸痰確?；純旱臍夤軆?nèi)部沒有分泌物后再予以氣管插管。每次將藥物按劑量10 mg/kg注入，注入時采取右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、平臥位或半臥位等不同體位，每個體位適宜注入1/3左右的劑量。給藥時采取快速方法注入，每次注入時間少于1 min，保證藥物能夠在全肺均勻分布。用藥的間隔予以氣道加壓，然后予以持續(xù)的呼吸機(jī)給氧。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并分析患兒治療后臨床療效情況,患兒治療前及治療后4 h、8 h、24 h的氫離子濃度指數(shù)(pH)、動脈的血氧分壓(p(O2))、動脈血二氧化碳分壓(p(CO2))、動脈的血氧分壓/吸入氧濃度比值(p(O2)/Fi(O2))情況。記錄并統(tǒng)計患兒治療后的X線檢查情況以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)、顱內(nèi)出血、氣胸、腦室周圍的白質(zhì)軟化、肺出血等并發(fā)癥情況，記錄并分析患兒機(jī)械通氣時間、總吸氧時間、住院時間、住院費(fèi)用等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：呼吸困難、吸氣時呻吟、細(xì)濕性啰音且不規(guī)律及間接呼吸暫停等癥狀消失；有效：上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)和改善；無效：上述癥狀無明顯變化甚至加重。

1.5.2 X線胸片檢查程度分級標(biāo)準(zhǔn)[7]Ⅰ級：兩肺可以看見均勻散落細(xì)小的顆粒及網(wǎng)狀的陰影，肺野透亮度降低；Ⅱ級：顆粒影出現(xiàn)部分融合，肺底見支氣管的充氣征，并延伸到肺野的中外帶；Ⅲ級：病變出現(xiàn)加重，肺野的透亮度出現(xiàn)明顯的降低，支氣管的充氣征呈現(xiàn)出禿樹枝狀，且心緣及膈緣較為模糊；Ⅳ級：肺野呈現(xiàn)均勻的致密影，即白肺，支氣管的充氣征更為明顯，胸廓擴(kuò)張好，橫膈位置為正常。

1.5.3 X線胸片檢查的療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患兒經(jīng)X檢查肺部的視野清晰；有效：X檢查患兒的肺部視野亮度出現(xiàn)明顯升高，或程度分級減輕至Ⅰ級或減輕2級以上；無效：X檢查患兒肺部視野亮度明顯較低，甚至加重等級。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床治療效果比較 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組動脈血?dú)庾兓闆r比較 2組治療后4 h、8 h、24 h的 pH值、p(O2)及p(O2)/Fi(O2)值比治療前顯著升高(P均<0.05)，p(CO2)比治療前顯著下降(P<0.05)；治療后4 h、8 h、24 h 2組p(O2)及p(O2)/Fi(O2)及p(CO2)比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后動脈血?dú)庾兓闆r比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3 2組X線胸片檢查情況比較 研究組患兒總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒X線療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組并發(fā)癥情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 2組治療及住院的時間和費(fèi)用比較 研究組機(jī)械通氣時間、總吸氧時間、住院時間和住院費(fèi)用均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療情況比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于早產(chǎn)兒，臨床特征表現(xiàn)是患兒在出生的數(shù)小時內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸呻吟、發(fā)紺甚至呼吸衰竭等癥狀，病理學(xué)主要特征表現(xiàn)為肺透明膜。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制主要由于胎兒缺乏肺合成且分泌的肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)而造成肺泡萎縮，氧交換降低，機(jī)體出現(xiàn)缺氧及酸中毒，促使小動脈出現(xiàn)痙攣。因肺灌注不足，造成肺相關(guān)毛細(xì)血管黏膜受損，體液出現(xiàn)外滲，從而導(dǎo)致纖維素透明膜的產(chǎn)生。隨著患兒病情加重，由于肺泡的繼續(xù)萎縮，會出現(xiàn)支氣管的充氣征[6]。臨床體外實(shí)驗(yàn)表明，新生兒在出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征時機(jī)體肺泡產(chǎn)生的多類蛋白質(zhì)會對PS有明顯的抑制作用，并且此抑制作用屬于可逆過程，具有競爭機(jī)制，當(dāng)機(jī)體PS濃度比較高時，蛋白質(zhì)抑制的效果比較低,機(jī)體PS濃度比較低時，蛋白質(zhì)抑制的效果增加[8]。

當(dāng)胎兒胎齡在22～24周時，肺Ⅱ型細(xì)胞已經(jīng)可以產(chǎn)生PS，但是實(shí)際的產(chǎn)量比較少。PS具有盡早地進(jìn)行肺潮氣量增加、提升肺順應(yīng)性，降低肺泡表面張力、保持肺泡的穩(wěn)定性，降低液體的肺泡滲出，提高肺泡防御等功能[9]。PS內(nèi)蛋白質(zhì)有抗感染、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、降低蛋白酶造成肺損傷等效果。但是早產(chǎn)兒出生后產(chǎn)生的PS只能維持其正常呼吸，因此，早產(chǎn)兒出生2 h內(nèi)進(jìn)行早期補(bǔ)充PS臨床療效較好，能有效降低早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，提高其存活率[10]。本研究中進(jìn)行肺表面活性物質(zhì)治療后4 h，患兒的呼吸窘迫癥狀得到明顯改善，經(jīng)皮血氧飽和度也出現(xiàn)上升趨勢，皮膚黏膜顏色變紅，三凹征得到減輕，雙肺的呼吸音也顯著增強(qiáng)。

目前,臨床應(yīng)用的PS可分為人工合成、天然和混合三類。應(yīng)用PS替代治療主要是對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征癥狀的特效療法，國外應(yīng)用PS防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征已經(jīng)有超過20 a的歷史，療效較好，但是國內(nèi)因PS價格較貴，大部分基層醫(yī)院現(xiàn)階段才開展運(yùn)用[11]。研究表明，機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征比單用機(jī)械通氣的療效好[12]。

對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒病情的早期診斷和及時治療非常重要，早期的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療，不僅能夠改善患兒的病情，而且對于患兒并發(fā)癥和病死率的降低具有重要作用。在進(jìn)行早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的早期診斷中，通常需要進(jìn)行血液生化、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、X線胸片檢查和生理病理綜合確診。其中X線胸片的檢查對于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的診斷十分關(guān)鍵。X線的胸片檢查屬于進(jìn)行早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征診斷中最客觀依據(jù)，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期的X線胸片視野表現(xiàn)是：肺野內(nèi)部存在細(xì)小的網(wǎng)粒狀陰影，且肺野的透光性下降。其中白肺和支氣管的充氣征屬于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征X線的胸片檢查診斷中比較典型的征象。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征采用X線的胸片檢查肺野作為進(jìn)行患兒病情判斷的重要依據(jù)，對患兒最終的病情嚴(yán)重性診斷和分級有重要臨床意義。

本研究表明，早期給予早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒PS治療，患兒的臨床治療效果和X線檢查總有效率高于對照組，且患兒臨床改善情況和X線檢查療效情況基本相符。綜合治療患兒機(jī)械通氣時間及氧療時間明顯減少，并且早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床癥狀得到明顯改善，可顯著改善其肺順應(yīng)性及氧合功能。 MV聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效比單用MV成效顯著。但是運(yùn)用MV聯(lián)合PS治療的顱內(nèi)出血和肺出血并發(fā)癥的發(fā)生率比單用MV治療高，這是由于PS在擴(kuò)張肺泡的時候，患兒的肺血管阻力會下降，血流增加，造成肺出血，而患兒全身血流動力學(xué)發(fā)生改變，也會增加顱內(nèi)出血的幾率。

綜上所述，在早期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療中應(yīng)用PS聯(lián)合輔助通氣，能明顯改善患兒的呼吸窘迫癥狀。雖然PS的價格昂貴，但是縮短患兒住院時間后，相對降低了患兒的住院費(fèi)用，因此早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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Study on early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation in the treatment of respiratory distress syndrome in premature infants

Hu Yunhai, Jiang Li

(The Fifth People's Hospital of Chengdu City, Chengdu 611130, Sichuan, China)

Objective It is to explore the clinical effectiveness of the early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation in the treatment of premature infants with respiratory distress syndrome. Methods Ninety-six premature infants with respiratory distress syndrome(NRDS) were randomly divided into 2 groups according to a random number table and each group included 48 cases. The application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation served as the study group and the only mechanical ventilation served as the control group. The difference of the symptom improvement, changes in the blood gas, complications, medical expenses, hospitalization and treatment time between the two groups were analyzed. Results The clinical curative effect and total effective rate of X ray examination of the study group were markedly better than that of the control group. The relevant blood gas analysis index in both groups, which were administered after treatment for 4，8，24 hours, were better in each point than the results before the treatment and there was a significant difference between them (P<0.05) .Yet after the treatment the results of the two groups showed no significant difference (P>0.05). The study group had shorter duration of mechanical ventilation, oxygen inhalation, hospitalization time and lower charges compared with the control group, the result was statistically significant (P<0.05). Conclusion Early application of pulmonary surfactant combined with assisted ventilation has a remarkable effect on premature infants with respiratory distress syndrome and it has a certain clinical application value.

early stage; pulmonary surfactant; ventilation; premature infant; respiratory distress syndrome

胡云海，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮嚎萍膊〉脑\治。

蔣莉，女，Tel:15928727141

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.14.007

R722.6

A

1008-8849(2014)14-1500-04

2013-10-30