縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策探究—以重慶市某區(qū)為例

李銘 翁淳光

(重慶醫(yī)科大學(xué)信息管理系圖書館,重慶 400016)

縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策探究—以重慶市某區(qū)為例

李銘 翁淳光

(重慶醫(yī)科大學(xué)信息管理系圖書館,重慶 400016)

根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)文件精神,重慶市某區(qū)成為重慶市首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)區(qū)后,一系列改革措施便迅速的被研究、制定、實(shí)施,使該區(qū)公立醫(yī)院在醫(yī)改政策的驅(qū)動(dòng)下無(wú)論從醫(yī)院管理層面和醫(yī)療服務(wù)層面都發(fā)生了一些變化。特別是從建立區(qū)醫(yī)院管理中心,推進(jìn)管辦分開、政事分開、打破以藥養(yǎng)醫(yī)等方面獲得一些改變,但也存在一些問題,本研究旨在探討該區(qū)某公立醫(yī)院在改革中存在的問題及建議。

縣級(jí)公立醫(yī)院 醫(yī)院改革 政事分開 管辦分開

縣級(jí)公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。新醫(yī)改方案提出要改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制,積極探索管辦分開、政事分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革,加大政府投入,完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策,逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題[1]。作為重慶市首批縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn),重慶市某區(qū)借鑒了全國(guó)各地優(yōu)秀的案例,開展了一系列改革政策,期望在這些政策的指領(lǐng)下使醫(yī)療衛(wèi)生真正回歸公益服務(wù)。本文擬通過對(duì)該區(qū)公立醫(yī)院的調(diào)研,探究縣級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)改中的經(jīng)驗(yàn)與不足之處。

1 重慶市某區(qū)公立醫(yī)院現(xiàn)狀

重慶市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院現(xiàn)目前有兩所,分別為人民醫(yī)院和中醫(yī)院。人民醫(yī)院是該區(qū)政府2010年將下轄兩家公立醫(yī)院合并而成。中醫(yī)院是一家以中醫(yī)為特色醫(yī)療的公立醫(yī)院。本次研究將以人民醫(yī)院為重點(diǎn)。

2 出臺(tái)的醫(yī)改政策

2.1 建立區(qū)醫(yī)院管理中心,推進(jìn)管辦分開

我國(guó)公立醫(yī)院之前的模式是政府既要辦醫(yī)又要管醫(yī),管辦分開的目的是為了將政府的辦醫(yī)職能和監(jiān)管職能區(qū)分開來(lái)。2010年2月衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[2]指出:改革公立醫(yī)院的管理體制的主要任務(wù)是探索政事分開、管辦分開的有效形式,有條件的地區(qū)可設(shè)立專門的機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管及醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任。

按照“管辦分開”原則,該區(qū)在衛(wèi)生局內(nèi)新設(shè)立了醫(yī)院管理中心,代表政府出資人地位,負(fù)責(zé)組建兩院醫(yī)院理事會(huì),對(duì)下轄公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核、財(cái)務(wù)監(jiān)管、人事代理、藥品采購(gòu)等綜合管理。

2.2 建立法人治理結(jié)構(gòu),探索政事分開

醫(yī)管中心成立后建立了以理事會(huì)為核心、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),形成了決策、監(jiān)督和執(zhí)行相分離的醫(yī)院管理制度。具體是:(1)成立理事會(huì),理事會(huì)作為醫(yī)院的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu),其成員由由社會(huì)公眾代表、醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表、財(cái)政局代表、醫(yī)院管理中心代表、醫(yī)院職工代表、醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)院黨組織負(fù)責(zé)人等方面人員組成,主要負(fù)責(zé)任免院長(zhǎng)、審議本單位的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算等,向醫(yī)管中心負(fù)責(zé);(2)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)為醫(yī)院法人,實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制、任期制和年薪制。醫(yī)管中心組織實(shí)施對(duì)院長(zhǎng)的績(jī)效考核,并根據(jù)考核成績(jī)發(fā)放年薪。

2.3 完善補(bǔ)償機(jī)制,打破以藥養(yǎng)醫(yī)

(1)通過增加政府投入等方式,逐步取消藥品加成。由區(qū)政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)資金;按規(guī)定補(bǔ)助醫(yī)院政策性虧損、事業(yè)單位離退休人員退休金及在編在職人員的基本工資;安排專項(xiàng)資金用于支持醫(yī)院技術(shù)人員培訓(xùn)、重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目建設(shè)等。

(2)實(shí)行藥品零差率和降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用。自2012年8月6日起,該區(qū)公立醫(yī)院正式取消所有藥物(包括非基本藥物)順加15%的藥品加成,全部以藥品采購(gòu)價(jià)作為藥品零售價(jià)格。同時(shí),兩家醫(yī)院大型醫(yī)療檢查設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)上下調(diào)15%。

(3)設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”彌補(bǔ)醫(yī)院讓利。具體做法是,醫(yī)院按門診患者每人次16元標(biāo)準(zhǔn)、住院患者每人次100元標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保結(jié)算“藥事服務(wù)費(fèi)”。藥品的利潤(rùn)由醫(yī)保直接劃撥給醫(yī)院,患者不出一分錢。這既補(bǔ)償了醫(yī)院,又未增加患者負(fù)擔(dān)。

2.4 以人事分配制度改革為重點(diǎn),改革醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制

(1)在公立醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行以聘用制、合同制為主要內(nèi)容的人事制度改革。

(2)改革公立醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制,聘用人員和在編人員實(shí)行同工同酬。

(3)實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度,負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)的運(yùn)行及效率,控制醫(yī)院運(yùn)行成本。四是完善體現(xiàn)公益性的績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制。嚴(yán)查大處方、過度檢查及治療,規(guī)范合理用藥。努力降低醫(yī)療費(fèi)用,建立起社會(huì)廣泛參與、以群眾滿意為主要考量的考核體系[3]。

2.5 引進(jìn)民營(yíng)資本,成立臨檢中心

2013年3月該區(qū)政府與浙江某診斷公司正式簽訂合同,決定借鑒溫州“甌?！蹦Ｊ?合作建立醫(yī)學(xué)臨檢中心。臨檢中心以區(qū)兩所公立醫(yī)院檢驗(yàn)人員為主體,在保證原有身份不變,工資福利不低于現(xiàn)有水平的前提下,與該公司進(jìn)行合作。中心成立后,除各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告時(shí)間要求比較嚴(yán)格的項(xiàng)目外,其他所有生化、免疫等項(xiàng)目全部外送臨檢中心檢測(cè)[4]。

這樣做將有三大好處:一是引進(jìn)社會(huì)資本,集約化管理,減少政府重復(fù)投入;二是極大提高了檢測(cè)水平,極大增加了診斷項(xiàng)目,使每個(gè)參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(哪怕是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的檢測(cè)水準(zhǔn)都達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平;三是極大方便群眾,降低檢測(cè)費(fèi)用,使患者就近享受高質(zhì)量的醫(yī)療檢測(cè)服務(wù)。

3 討論及建議

3.1 建立理事會(huì)激勵(lì)機(jī)制 充分發(fā)揮理事會(huì)作用

由于醫(yī)院實(shí)行政事分開、醫(yī)藥分開等一系列措施剝離了院長(zhǎng)職權(quán),導(dǎo)致醫(yī)院在需要購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備時(shí)需層層審批,辦事效率低下,部分急需醫(yī)療設(shè)備分配不到位,導(dǎo)致醫(yī)院在運(yùn)行中不能及時(shí)解決一些急需解決的問題與困難,造成部分醫(yī)療服務(wù)滯后或不到位,引起患者不滿,增加醫(yī)患矛盾。公立醫(yī)院理事會(huì)作為醫(yī)院的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)制定或修改本院理事會(huì)章程、任免院長(zhǎng)、審議本單位的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算和本院章程規(guī)定的其他重大事項(xiàng),監(jiān)督醫(yī)院管理層執(zhí)行理事會(huì)決議,在醫(yī)院的運(yùn)行過程中起著重大作用?？墒窃搮^(qū)的醫(yī)院理事會(huì)是沒有任何補(bǔ)貼或工資的一個(gè)公益機(jī)構(gòu),理事會(huì)中除了個(gè)別代表,其他人與醫(yī)院沒有重大利益關(guān)系,這就導(dǎo)致區(qū)委區(qū)政府選出的理事會(huì)很容易成為一個(gè)空殼子,而沒有真正在醫(yī)療改革與醫(yī)院建設(shè)中起作用。

為更好發(fā)揮理事會(huì)作用,建議:

(1)主事單位認(rèn)真對(duì)待候選名單,著重甄選熱心公益、做事積極的理事;

(2)民主選取理事,接受群眾監(jiān)督;

(3)給予理事象征性的津貼,建立激勵(lì)機(jī)制[5],并根據(jù)其貢獻(xiàn),與其年終考核掛鉤,有重大貢獻(xiàn)的應(yīng)該與提職提升掛鉤,并給予特別獎(jiǎng)勵(lì);

(4)實(shí)行理事任期制,任期到期重新選取;

(5)在理事會(huì)內(nèi)部設(shè)立基金,供理事調(diào)研、走訪之用;

(6)加強(qiáng)與院長(zhǎng)的溝通,提升院長(zhǎng)積極性,讓院長(zhǎng)成為職工和理事會(huì)溝通的橋梁。

3.2 政府給予優(yōu)惠政策多方引進(jìn)社會(huì)資本

近兩年該區(qū)政府對(duì)公立醫(yī)院加大投入,如:修建中醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)保健大樓、人民醫(yī)院新大樓等,政府耗資約3億多。但目前許多區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)還不夠發(fā)達(dá),要政府動(dòng)用這么多資金來(lái)改善醫(yī)療條件確有所難,因此醫(yī)療行業(yè)完全依靠政府投入不現(xiàn)實(shí)。然而政府可以出臺(tái)系列優(yōu)惠政策,多方引進(jìn)社會(huì)資本建醫(yī)。對(duì)于有意建立公益性質(zhì)醫(yī)院的社會(huì)資本可加大扶持力度,如:減免稅收,享受與公立醫(yī)院同等待遇,對(duì)于有意參與公立醫(yī)院建設(shè)的社會(huì)資本可考慮采取融資等方式參與合作。同時(shí)政府應(yīng)繼續(xù)保持對(duì)醫(yī)院的投資力度,并可根據(jù)醫(yī)改實(shí)情和縣級(jí)醫(yī)院的具體情況細(xì)化補(bǔ)償機(jī)制。

3.3 優(yōu)化服務(wù)流程 充分應(yīng)對(duì)門診量增大問題

公立醫(yī)院改革取得成效的重要標(biāo)志之一是公益性增加,病人真正享受到醫(yī)療的公益性。該區(qū)公立醫(yī)院通過藥品零利率與檢查費(fèi)用讓利,使病人實(shí)實(shí)在在享受到醫(yī)改的惠民政策。從2012年8月到年底,該區(qū)區(qū)公立醫(yī)院與去年同期相比實(shí)現(xiàn)了“兩降三升”的初步成效,即總收入上升31.39%,門診人次上升58.79%,門診人均費(fèi)用下降21.22%,住院人次上升26.84%,住院人均費(fèi)用幅度下降7.92%[6]?；颊叩玫搅藢?shí)惠,醫(yī)務(wù)人員收入有一定保障。但由于醫(yī)院對(duì)于患者急速增長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員工作量陡增沒有充分估計(jì),故使醫(yī)療糾紛增加,看病難情況再次出現(xiàn)。

建議:一是繼續(xù)加大政府投入力度,發(fā)揮醫(yī)院理事會(huì)作用,加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè),改善就醫(yī)環(huán)境;二是增加服務(wù)窗口,優(yōu)化就醫(yī)流程,減少患者就醫(yī)等待時(shí)間;三是探索先看病后付費(fèi)制度。

3.4 人才引進(jìn)與培養(yǎng)并重 提高醫(yī)療質(zhì)量

2012年該區(qū)人民醫(yī)院初級(jí)職稱職工高達(dá)80.08%,而副高以上職稱僅10.69%,表明醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)不合理,學(xué)科帶頭人、技術(shù)骨干嚴(yán)重缺失,這種情況該區(qū)公立醫(yī)院院長(zhǎng)已經(jīng)開始重視,并在2012年的各種研討會(huì)上提出,呼吁政府部門重視縣級(jí)公立醫(yī)院的人才問題,加大人才引進(jìn)力度,將縣級(jí)公立醫(yī)院人才引進(jìn)納入政府工作計(jì)劃之中,調(diào)研中職工也提出建議要重視實(shí)用性人才,按比例對(duì)外公招。根據(jù)2012年調(diào)查所得,該區(qū)醫(yī)院職工對(duì)于人才培養(yǎng)的不滿意度居于前三,說(shuō)明該區(qū)醫(yī)改忽視了自身醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要性或者重視力度不夠,造成職工滿意度較低。故研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把人才引進(jìn)與培養(yǎng)并重,在加大人才引進(jìn)力度的同時(shí)鼓勵(lì)員工自我進(jìn)修,將學(xué)科帶頭人與非編人員都納入培訓(xùn)規(guī)劃中,并根據(jù)學(xué)術(shù)水平與實(shí)際需要制定不同的培訓(xùn)規(guī)劃,特別對(duì)學(xué)科帶頭人給予研究經(jīng)費(fèi)與研究條件的優(yōu)惠。加強(qiáng)初級(jí)專業(yè)人員的的規(guī)劃培訓(xùn),提供不同層次的進(jìn)修機(jī)會(huì)。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng) 提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞技價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)

自從2010年實(shí)行醫(yī)改之后,該區(qū)以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),推進(jìn)醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策,將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)生的創(chuàng)收方式也由原來(lái)的大處方、大檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣唛T診量和服務(wù)水平、提升服務(wù)質(zhì)量,這就改變了原有創(chuàng)收方式與利益分配格局,一些按正常醫(yī)療流程行醫(yī)的醫(yī)生收入得以增加,而習(xí)慣開大處方、大檢查的醫(yī)生(尤其是醫(yī)院里個(gè)別原來(lái)被承包的科室,譬如皮膚科、口腔科)收入可能下降。應(yīng)對(duì)這種情況,建議:

(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng),培養(yǎng)典型,重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí);

(2)盡快提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi);

(3)完善公益性考核,完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

重慶市某區(qū)的公立醫(yī)院改革已經(jīng)走在了重慶的前列,其開展的管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開等制度有效的減輕了“看病難、看病貴”的難題,具有較廣泛的群眾基礎(chǔ)和較強(qiáng)的生命力,已經(jīng)建立和具備了在價(jià)格低廉、服務(wù)便捷等多方面的優(yōu)勢(shì),在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等方面實(shí)現(xiàn)了多元化發(fā)展,并得到了患者及職工的初步認(rèn)同。但是通過重慶市某區(qū)的公立醫(yī)院改革依然看出一些問題,比如由于醫(yī)療費(fèi)用的降低,服務(wù)質(zhì)量的提高,出現(xiàn)門診量增大、醫(yī)務(wù)人員工作量陡增、醫(yī)療隱患增加、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)跟不上、相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制不及時(shí)等諸多問題。如何使改革進(jìn)一步深入,使老百姓得到更多實(shí)惠,讓醫(yī)生的收入更加合理將是相關(guān)職能部門須進(jìn)一步深入探討的課題。

[1]The CPC Central Committee, the State Council of China. The central committee of the communist party of China, the opinions of the state council on deepening the reform of medical health system［Z］.2009-03-17. (in Chinese)中共中央,國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009-03-17.

[2]The Ministry of Health of China. About the trial reform of public hospitals will be issued by the guidance of the notice[Z].2010-02-11.(in Chinese)衛(wèi)生部. 關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知[Z].2010-02-11.

[3]One health bureau of Chongqing. A public hospital pilot program of one district of Chongqing[R].2010-04. (in Chinese)重慶市某區(qū)衛(wèi)生局.重慶市某區(qū)公立醫(yī)院試點(diǎn)方案[R].2010-04.

[4]One district of Chongqing setting up its clinical laboratory center. The government website of one district of Chongqing.2012-11-19. http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm. (in Chinese)重慶市某區(qū)成立臨檢中心.重慶市某區(qū)政府網(wǎng).2012年11月19日.http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm

[5]FENG Rui-hua, ZHU Shi-jun. Theoretical thoughts on the corporation administrating structure in public hospitals. Chinese Hospital Management. 2010,26(2):85-89 (in Chinese)馮芮華,朱士俊,建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的理性思考.[J]. 中華醫(yī)院管理雜志.2010,26(2):85-89.

[6]WU Juan, HE huai-xiang. Two public hospitals in one district of Chongqing abolished?drugs price addition policy.Chongqing?Evening?News.2013-01-16.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm. (in Chinese).吳娟,賀懷湘.某區(qū)兩家公立醫(yī)院取消藥品加成.重慶晚報(bào).2013年1月16日.重慶.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm.(in Chinese).

According to the No.20 Document published by Hospital Authority of Ministry of Health in 2010, one district of Chongqing has been one of the county-level public hospitals’reform pilot sites. Series of reform measures were promptly studied, formulated and implemented, which lead some changes on the management level and service level in these public hospitals. Especially after the establishment of county hospital management center, obvious improvement can be seen in the separation government from institutions, and the separation management from operation, and the break of hospitals’reliance on drug sales, but there are also some problems existing. This paper is aimed to explore the possible existing problems and adaptive suggestions referring to these reform measures.

County public hospital Hospital reform Performance appraisal Separation government administration from medical institutions Separation management from operation

2012年重慶市社科聯(lián)規(guī)劃課題項(xiàng)目后期資助(項(xiàng)目號(hào)2012HQZZ03)。