多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)評(píng)價(jià)

婁玉英

多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)評(píng)價(jià)

婁玉英

目的 通過(guò)對(duì)全院住院患者感染多重耐藥菌(MDRO)監(jiān)測(cè)，了解MDRO感染狀況，并進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)。方法 采用前瞻性調(diào)查方法，對(duì)本院2012年1月1日-2013年6月30日MDRO進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。結(jié)果 監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)全院共檢出病原菌2 977株，分離出MDRO 762株，占25.59%。其中大腸埃希菌48.56%、肺炎克雷伯菌16.93%、金黃色葡萄球菌16.01%、銅綠假單胞菌12.73%、鮑曼不動(dòng)桿菌3.15%、陰溝腸桿菌1.44%、未檢測(cè)出耐萬(wàn)古霉素腸球菌。監(jiān)測(cè)多重耐藥菌患者423例次，發(fā)生醫(yī)院感染103例次，例次感染率為24.35%。2013年1-6月MDRO例次感染感染率為19.02%，與2012年同期相比降低1.18%。結(jié)論 準(zhǔn)確、及時(shí)獲取信息并及早干預(yù)，提高手衛(wèi)生依從性，強(qiáng)化MDRO感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行MDRO預(yù)防與控制的各項(xiàng)隔離措施，加強(qiáng)護(hù)工的管理，合理使用抗菌藥物，能有效地預(yù)防和控制MDRO的暴發(fā)及降低感染率，從而保障患者安全及醫(yī)療安全。

多重耐藥菌； 醫(yī)院感染； 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； 干預(yù)

MDRO主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)不敏感(中介或耐藥)的細(xì)菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，MDRO呈逐年上升趨勢(shì)，已是當(dāng)前醫(yī)院感染主要病原菌之一，其引發(fā)的重癥感染給臨床治療帶來(lái)極大難度[1],也是當(dāng)今感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳于2008年6月27日發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行》通知精神，為預(yù)防控制MDRO菌傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，我院開(kāi)展了MDRO的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 為2012年1月1日-2013年6月30日本院所有住院患者。

1．2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行》通知中7種多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐結(jié)核分枝桿菌前6種為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)范圍。

1．2.1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》及《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》制定本院《MDRO監(jiān)測(cè)方案》及《MDRO監(jiān)測(cè)報(bào)告及處置反饋表》。臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，及時(shí)送檢相應(yīng)病原學(xué)標(biāo)本。微生物室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，發(fā)現(xiàn)MDRO，將檢驗(yàn)報(bào)告與“MDRO監(jiān)測(cè)報(bào)告及處置反饋表”及時(shí)送達(dá)臨床科室，醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員每日上內(nèi)網(wǎng)查看全院MDRO監(jiān)測(cè)結(jié)果，并與微生物室核對(duì)，然后到臨床科室與主管醫(yī)師溝通結(jié)合臨床癥狀和體征分析判斷是社區(qū)感染、醫(yī)院感染還是定植，醫(yī)師下接觸隔離醫(yī)囑，嚴(yán)格按照《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求采取有效預(yù)防控制措施。

1.2.2 干預(yù)措施 (1)制定我院《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》，印發(fā)《MDRO預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。加強(qiáng)MDRO感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，采取集中培訓(xùn)與部門(mén)學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)MDRO感染高發(fā)科室進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員提高監(jiān)控意識(shí)，全面掌握MDRO感染預(yù)防和控制要點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)工培訓(xùn)和管理，以提高護(hù)工自律性和手衛(wèi)生依從性。(2)臨床科室認(rèn)真落實(shí)接觸隔離措施：盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間；隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)，不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間，MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施，沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離；與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理，輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行，接觸MDRO感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防MDRO感染；加強(qiáng)清潔和消毒工作，物體表面的清潔、消毒,要使用專(zhuān)用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等)，采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒，被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒；在MDRO患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理[2]。(3)成立MDRO管理協(xié)作小組，有醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、微生物室、藥學(xué)部共同參與MDRO的管理。制作“MDRO監(jiān)測(cè)及處置反饋表”方便各部門(mén)督查記錄。(4)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員每日到臨床科室進(jìn)行檢查MDRO患者消毒隔離措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，認(rèn)真指導(dǎo)，對(duì)感染患者進(jìn)行追蹤直至解除隔離。(5)藥學(xué)部指導(dǎo)合理用藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部公安廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理的通知》要求，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，定期對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物用藥情況進(jìn)行分析、監(jiān)控及通報(bào)。重視醫(yī)院感染患者的病原學(xué)檢測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，最大限度地減少耐藥菌引起的醫(yī)院感染的發(fā)生。跟蹤每例MDRO患者，檢查點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(6)多部門(mén)聯(lián)合檢查MDRO各項(xiàng)措施執(zhí)行情況，檢查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，定期召開(kāi)MDRO協(xié)作小組會(huì)議，集中反饋和分析督查中的問(wèn)題。(7)多部門(mén)共同建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，每季度統(tǒng)計(jì)分析臨床標(biāo)本病原體檢出情況、耐藥情況，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和《醫(yī)院感染通訊》反饋給臨床科室。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出結(jié)果 全院共監(jiān)測(cè)病例33 562人次，檢出病原菌2977株，MDRO762株，多重耐藥率25.59%，見(jiàn)表1。監(jiān)測(cè)顯示，多重耐藥率在逐年升高。國(guó)家衛(wèi)生部及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)MDRO的管理都非常重視，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款中占據(jù)了很大比重。MDRO感染是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重中之重。

表1 全院6種耐藥菌多重耐藥率

2.2 MDRO茵在各種標(biāo)本中分布 762株MDRO在各種標(biāo)本中，痰液檢出率高達(dá)61.81%；其次是尿道，尿液檢出率為20.21%；切口分泌物中檢出耐藥菌率12.47%。見(jiàn)表2。

2.3 MDRO醫(yī)院感染部位分布 MDRO醫(yī)院感染部位主要以肺部感染為主，占61.81%，其次是泌尿道感染，占20.21%，手術(shù)切口感染占12.47%。通過(guò)監(jiān)測(cè)，了解MDRO醫(yī)院感染的比例占總的MDRO患者數(shù)24.59%，而社區(qū)感染占69.98%。

表2 762株MDRO在各種標(biāo)本中分布 (n，%)

2.4 干預(yù)措施的效果 (1)醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO知識(shí)的知曉率明顯提高，通過(guò)多次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO知識(shí)掌握從2012年的31%，上升到2013年85%，收到較好效果，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查中得到了充分認(rèn)可。(2)MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率，2012年上半年監(jiān)測(cè)MDRO患者例次感染率為20.20%；2013年上半年監(jiān)測(cè)MDRO患者例次感染率為19.02%。2013年上半年與2012年上半(同期比較)醫(yī)院感染率相比有所下降。(3)消毒隔離措施得到很好落實(shí)，通過(guò)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員跟蹤每例患者和專(zhuān)項(xiàng)檢查及每月醫(yī)院感染綜合質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)，臨床MDRO感染的消毒隔離措施落實(shí)從2012年55.13%上升到2013年88.26%。(4)手衛(wèi)生依從性有了明顯提高，通過(guò)每月手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性從2012年上半年49.10%上升到2013年80.35%。

3 討論

廣譜抗菌藥物的大量不合理使用所導(dǎo)致的選擇性壓力，使多MDRO產(chǎn)生增多；院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)與防控措施不當(dāng)，使MDRO交叉?zhèn)鞑ピ黾?，MDRO已逐漸成為重癥患者醫(yī)院感染的重要病原菌且易造成暴發(fā)流行。本院MDRO監(jiān)測(cè)中大腸埃希菌耐藥率達(dá)到59.56%。感染部位以下呼吸道為主，每月MDRO監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析都是以肺部感染居首位。ICU是MDRO多發(fā)科室。李惠等人研究的ICU下呼吸道感染患者中MDRO感染占78.21%[3]。通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可以了解不同時(shí)間段MDRO發(fā)病率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO感染的高發(fā)病區(qū)并進(jìn)行干預(yù)。

總之，科學(xué)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO定植或感染，盡早采取相應(yīng)隔離措施，避免MDRO感染暴發(fā)流行。通過(guò)綜合干預(yù)措施，我院MDRO發(fā)病率有所下降,有效預(yù)防MDRO感染暴發(fā)流行。由于耐藥菌感染及傳播的危險(xiǎn)因素多且交叉作用，抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，在藥物篩選和誘導(dǎo)的雙重作用下，細(xì)菌的耐藥性普遍呈現(xiàn)出高水平、多重耐藥的發(fā)展趨勢(shì)[4]。如何從根本上防控MDRO的產(chǎn)生和傳播以及社區(qū)感染是需要我們進(jìn)一步思索和探討的問(wèn)題。

[1] 馬文輝,王力紅,張京利,等.連續(xù)3年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(1)：23-25．

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2011.

[3] 李 惠，孫 昀，曹利軍，等.ICU下呼吸道多重耐藥菌感染的病原菌及易感因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012,33(12):1678．

[4] 汪 瀅，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012,33(6):654．

安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 感染管理科，241000

婁玉英(1966-)，女，安徽南陵縣人，主管護(hù)師，大學(xué)。

R446.5

A

1008-7044(2014)04-0392-02

2013-11-02)