131I治療Graves病的療效觀察

劉志煥，鄭榮亞

131I治療Graves病的療效觀察

劉志煥，鄭榮亞

目的 觀察131I治療Graves病的臨床療效。方法 對220例確診為Graves病的患者采用131I治療、定期隨訪，未治愈患者3個月后行第2次治療，6個月后行第3次治療。結果 隨訪12～18個月，220例患者一次治療治愈率為65.0%，二次治愈率為89.5%(累計)，三次治愈率為99.5%(累計)；甲減的發(fā)生率分別為15%，17.7%(累計)，18.6%(累計)；發(fā)生甲亢危象1例，發(fā)生率為0.5%。結論131I治療Graves病效果良好，較其它治療有一定的優(yōu)勢，具有良好的應用前景。

Graves??； 碘放射性同位素； 治療結果

甲亢是內分泌疾病中最常見的多發(fā)病，尤其女性多見，近年來，隨著學習和生活壓力的增大，其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。其中又以Graves病(又稱毒性彌漫性甲狀腺腫)最為多見，約占所有甲亢患者的85%，131I治療甲狀腺功能亢進癥因其療效可靠，簡便易行，禁忌證相對較少而越來越受人們的重視，已成為繼抗甲狀腺藥物，手術后的一種新的治療手段。本文對2010間在我院確診為Graves病的220例患者，遵循個體化的原則，采用131I為主的綜合治療方案，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-12月在我院確診為Graves病患者共220例，其中男65例，女155例，年齡15～72歲。病程2個月～15年。根據甲狀腺質量大小分為三組：I度50例；II度121例；III度49例。

1.2 治療方法131I治療劑量以每克甲狀腺組織所需量劑量(1.85～3.7MBq)×甲狀腺重量(g)/24h最高吸碘率[1]，然后再遵循個性化原則，根據患者的病程、甲狀腺的質地及內科用藥情況適當調節(jié)131I用量。甲狀腺重量由甲狀腺掃描圖、觸診及B超綜合判斷而定。所有患者采用一次性給藥，空腹口服。行第2次治療的間隔時間不少于3個月，第3次治療的間隔時間不少于6個月。治療前簽署知情同意書并完善相關檢查(包括甲狀腺功能、甲狀腺掃描、甲狀腺B超、血RT及肝腎功能等)。隨訪12～18個月，到2011年12月30日統(tǒng)計截止。

1.3 療效標準 (1)治愈：乏力、心悸、消瘦等消失；甲狀腺大小基本恢復正常；生化指標FT3、FT4均恢復正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失。(2)好轉：癥狀及體征均明顯減輕，甲狀腺明顯縮小但未正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音減輕，FT3、FT4較治療前降低但仍高于正常。(3)無效：甲亢癥狀及體征基本上沒有減輕，甲狀腺大小無明顯變化，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音無明顯減輕，生化指標FT3、FT4較低治療前無明顯降低。

2 結果

2.1 各組Graves病131I治療療效 220例患者中，其中143例經1次131I治療治愈，治愈率為68.1%(143/220)，75例好轉，2例無效。77例未治愈患者3個月后行第二2次治療，其中54例治愈，23例好轉，累計治愈率為89.5%(197/220)。23例經第2次治療未治愈患者6個月后行第3次治療，其中22例治愈，1例明顯好轉,累計治愈率為99.5%(219/220)，見表1。

表1 各組Graves病131I治療療效

從表1還可看出，131I治療效果與甲狀腺的大小有關，一次治療甲狀腺III度腫大的患者效果較差，僅為20.4%(10/49)，明顯低于甲狀腺I度(95%，45/50)和II度(72.7%，88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數III度腫大的患者須經2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者差異無顯著性(P均>0.05)。

2.2 各組患者不良反應的比較 早期不良反應主要是甲亢危象，本文第3組患者第1次治療時出現1例，發(fā)生率為0.5%。晚期不良反應主要是早發(fā)甲減，從表2可看出，早發(fā)甲減的發(fā)生率與甲狀腺大小有明顯的關系，本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減，發(fā)生率為18.6%，大多數出現在甲狀腺I度或II度腫大的患者中，說明甲狀腺越小，131I治療早發(fā)甲減的可能性越大，而III度甲狀腺腫大的患者經過3次治療后，僅1例患者出現了早發(fā)甲減。經服用左旋甲狀腺素鈉片替代治療(3～9個月)，41例患者中38例恢復正常，至截稿時止，3例不能停用左旋甲狀腺鈉片而成為永久性甲減。

表2 3組患者早發(fā)甲減的比較

3 討論

Graves病(GD)，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲狀腺功能亢進中最常見的一種類型，約占甲亢患者80%以上。ATD、外科手術和131I治療是目前公認的治療方法，但ATD治療療程長，復發(fā)率高，且可能產生白細胞降低、肝功能損害等嚴重的副作用，致使一些病人不能采用此治療方法。至于手術治療，成功率雖有70%～80%，但存在著永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功功能減退、聲帶麻痹的風險，同時手術會留下頸部瘢痕，影響美觀。目前，大量的循證醫(yī)學證據顯示，131I治療甲狀腺機能亢是一種安全、簡便、行之有效的方法，同時具有治愈后不易復發(fā)的優(yōu)點，大量實踐證明也沒有致癌和生育異常的風險，除甲減外，無重大不良后果[2-3]。在國外，131I已成為治療甲亢的首選用藥[4-5]，在國內，甲亢的治療觀念也在逐漸發(fā)生變化，選擇同位素131I的患者呈逐年增多的趨勢。我國新版《中國甲狀腺疾病診治指南》(2007版)也將其列為治療甲亢的重要方法之一，并且適應癥有進一步放寬的趨勢，兒童、青少年Graves病也納入了131I的治療范疇。

國外131I治療甲亢通常采用一次性大劑量法，他們認為甲減是131I治療甲亢的目標，不是毒副作用。而國內則把甲減看成是131I治療甲亢的毒副作用，同時在目前的醫(yī)療環(huán)境，把病人治成甲減可能給醫(yī)生自己帶來麻煩，嚴重者甚至演變成醫(yī)患矛盾。因此，國內131I治療甲亢的劑量明顯低于國外，結果就是一次治療的成功率明顯低于國外，但甲減的發(fā)生率也明顯低于國外。本文對確診的220例Graves病患者，根據患者的年齡、病程、內科用藥情況、甲狀腺大小、質地等情況況，遵循個性化的原則，采用1次或多次治療，明顯提高了甲亢的治愈率，降低了甲減的發(fā)生率，取得了滿意的效果。

本文220例患者中，其中143例經1次131I治療治愈，治愈率為65.0%(143/220)，75例好轉，2例無效。與文獻報道的相近[6]。131I治療效果與甲狀腺的大小有關，一次治療甲狀腺III度腫大的患者效果較差，僅為20.4%(10/49)，明顯低于甲狀腺I度(95%，45/50)和II度(72.7%，88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數III度腫大的患者須經2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者無明顯差異(P均>0.05)。說明甲狀腺質量大小是影響療效的一個重要因素之一，因此，對于甲狀腺III度腫大者，在簽署知情同意書的時候，必需給患者交待清楚，可能需要多次治療才能治愈。本文2例首次治療無效者，適當加大劑量后，在經過第三次治療后，其中1例治愈，另1例雖然FT3、FT4仍高于正常，但甲狀腺的大小由原來的III度減小到I度，癥狀、體征也明顯減輕。

大多數文獻報道，接受131I治療的患者均無早期不良反應的發(fā)生，與本文觀察到的有一定的出入?？赡芘c所選病例不同有關，本研究中，由于甲狀腺III度腫大病人較多，并且部份病人存在房顫、心功能不全。治療后1周左右，由于甲狀腺細胞的大量破壞，大量的甲狀腺素釋放入血，部份患者明顯出現一個癥狀加重的過程，有的甚至出現極速心動過速，如不及時處理，極有可能演變成甲亢危象。在本研究中，有1例患者，甲狀腺III度腫大、房顫、心功能III級，對所有ATD均嚴重過敏，內、外科均感棘手，后擬同位素治療，治療后1星期，患者出現煩躁、大汗、極速心動過速(160次/min)等甲亢危象癥狀，后經強心、利尿、β受體阻斷劑、糖皮質激素等處理，一星期后，患者順利轉危急為安，心率恢復90次/分。因此，對于甲狀腺III度腫大、甲亢癥狀較重的患者，治療前后的處理是非常必要的，本文的經驗是：(1)治療前用ATD控制FT3、FT4至接近正常水平，然后停藥1周，服用131I，服藥后當天服β受體阻斷劑，連服15 d，48 h后服ATD，連服10 d；(2)盡量選在天氣涼爽的季節(jié)，不要在高溫季節(jié)行同位素治療，這樣，就能明顯減輕131I治療的早期不良反應。晚期不良反應主要就是早發(fā)甲減和永久性甲減，本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減，發(fā)生率為18.6%，大多數出現在甲狀腺I度或II度腫大的患者中，說明甲狀腺越小，131I治療早發(fā)甲減的可能性越大?？赡芘c甲亢發(fā)病時間不長，甲狀腺質地較軟，對射線較敏感所致，因此，對甲狀腺較小的患者，在考慮劑量時，應酌情減量。反之，對甲狀腺III度腫大的患者，甲亢發(fā)病時間通常較長，甲狀腺質地較硬，對射線較敏感性較差，在考慮劑量時，應酌情加量。對已發(fā)生了早發(fā)甲減的患者，及時服用左旋甲狀腺鈉片是非常必要的，這樣能保存殘存甲狀腺細胞的功能，避免其功能衰竭，從而發(fā)生永久性甲減，因此對患者應特別強調隨訪的重要性，避免錯過最佳治療時機。本文41例早發(fā)甲減的患者中，38例恢復正常，至截稿時止，共3例發(fā)生了永久性甲減。

綜上所述，131I治療Graves病，療效確切、方法簡便，無論患者病情輕重，甲狀腺大小，基本上都能治愈，所不同的是，病情較重，甲狀腺體積較大的患者可能需多次治療才能治愈。

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江蘇省常州市雕莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，213018

劉志煥(1971-)，男，江蘇武進縣人，主治醫(yī)師，大學。

R581.1；R817.8

A

1008-7044(2014)04-0355-02

2014-01-16)