單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

余凱龍 溫曉陽 劉 楊 廖世文 嚴宜琦 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，新余市 338000)

單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

余凱龍 溫曉陽 劉 楊 廖世文 嚴宜琦 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，新余市 338000)

目的觀察半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法58例腰椎間盤突出癥患者予半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術，術后進行抗炎、消腫等對癥治療，術后3 d體格檢查，予腰椎JOA評分，術后2周拆線，出院前再次進行腰椎JOA評分。結果58例患者術后均獲得良好療效，出院后均獲3～24個月隨訪，術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后優(yōu)良率達到91.4%。結論對保守治療無效或病情反復，癥狀較重的腰椎間盤突出癥患者，半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定是一種理想的手術方法，療效滿意，可在臨床推廣應用。

腰椎間盤突出癥；半椎板；單側(cè)椎弓根內(nèi)固定

椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是肩臂痛、腰腿痛的最常見原因。其中腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在整個脊柱中最高，每年治療及處理腰腿痛的花費超過1 000億美元[1]，近年來，針對腰椎間盤突出癥有多種治療手段可供選擇，如保守治療、經(jīng)皮等離子消融髓核成形術、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔鏡單純椎間盤摘除術及傳統(tǒng)全椎板切除減壓手術等等。2011年1月至2013年4月我院對58例腰椎間盤突出癥患者采用半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療，術后獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例總數(shù)58例，均診斷為單節(jié)段旁側(cè)型腰椎間盤突出癥，其中男30例，女28例，年齡28～76歲，平均46歲，其中L4～5椎間盤突出34例，L5～S1椎間盤突出24例，腰痛伴下肢放射痛(僅有一側(cè)癥狀或以一側(cè)癥狀為主)，左側(cè)31例，右側(cè)27例，間歇跛行6例，坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性率79%，直腿抬高30°～50°，無感覺及肌力異常，腰椎JOA評分(15±5)分，經(jīng)影像學檢查按髓核突出程度分型：隆起型38例，破裂型18例，游離型2例，病情加重至入院時間：10 d～2個月。所有患者均經(jīng)X線檢查、CT掃描及MRI檢查，X線檢查無特異性變化，部分病人可見骨質(zhì)增生、腰椎曲度改變，MRI檢查可確定病變節(jié)段，確定髓核突出程度，椎管狹窄程度。

1.2 手術方法 患者均于入院后1～3 d進行手術治療，患者在全身麻醉后，取后側(cè)正中切口，沿棘突患側(cè)剝離骶脊肌，顯露椎板，定位確定椎間盤突出節(jié)段，于病變節(jié)段上下椎體置入椎弓根釘，鑿除患側(cè)及鄰近部分椎板及黃韌帶，顯露并牽開硬膜囊及神經(jīng)根，電凝突出物表面靜脈叢后，環(huán)形切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出髓核及椎間盤，置入釘棒，撐開椎間隙，植入椎間融合器，切口內(nèi)負壓引流。

1.3 術后處理 術后予抗感染48 h，以脫水、活血等藥物治療。術后第1天開始指導患者進行直腿抬高鍛煉預防硬膜囊粘連，術后第2天拔除引流管及尿管，并指導腰背肌鍛煉，術后第3天開始帶腰圍逐步下床活動并行X線檢查。術后10 d拆線，囑患者半年內(nèi)堅持腰背肌鍛煉，不做重體力勞動，不彎腰抬重物。

1.4 觀察指標 以日本骨科學會腰背痛手術評分標準(JOA)進行評分[2]，分為優(yōu)、良、中、差四個等級，優(yōu)：25～29分；良：16～24分； 中：10～15分；差：小于10分。

2 結 果

本組58例患者均獲1～3個月隨訪，術后功能改善優(yōu)良，直腿抬高75°～90°，術后未出現(xiàn)大血管損傷、定位錯誤、遺留突出椎間盤等嚴重并發(fā)癥；1例硬膜囊破裂，1例傷口感染及釘?shù)栏腥?，功能評定根據(jù)腰椎JOA評分標準，優(yōu)41例，良12例，可4例，差1例(無明顯改善)，優(yōu)良率91.4%。術前、術后影像學結果比較詳見圖1～圖6。

圖1～圖4為術前影像學檢查結果，提示L4～L5椎間盤向右側(cè)膨出，右側(cè)神經(jīng)根受壓；圖5～圖6為單側(cè)椎弓根螺釘固定、椎間減壓、植骨融合術后的X線檢查結果。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指椎間盤向后側(cè)突出或游離，對脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或擠壓而引起的一系列癥狀，是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，嚴重時影響工作生活。X線表現(xiàn)常無特異性，CT掃描及磁共振檢查結合臨床癥狀才能獲得較肯定的診斷。

通常認為，此病的發(fā)生是基于椎間盤退行性病變，而外傷是發(fā)病的重要誘因。由于髓核含水量的減少，椎間盤彈性及抗負荷能力減弱，在此基礎上，隨著日常生活中的各種活動，如開車、久坐等對椎間盤反復擠壓，使纖維環(huán)后部產(chǎn)生裂隙，并隨著這種變化的不斷積累，最終因某種外傷使此裂隙加大，纖維環(huán)內(nèi)部髓核脫出導致神經(jīng)根和硬膜囊直接受壓和刺激、神經(jīng)組織的血供障礙、炎癥反應和免疫反應，從而產(chǎn)生癥狀[3]。腰椎間盤突出癥癥狀較輕的患者首選臥床休息、腰背肌過伸性功能鍛煉及腰部支具限制彎腰活動，同時結合使用肌肉松弛、止痛及中藥制劑等藥物治療，還可在骶管藥物注射的基礎上運用牽引、按摩、推拿，可獲得較好的療效[4]。半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術，對脊柱穩(wěn)定性影響小，手術操作相對簡單，適應證更為寬松，術后腰椎功能恢復快，可以更早恢復獨立生活和工作能力。

非手術治療效果不明顯或病情反復且癥狀較重的病人可以選擇手術治療，腰椎間盤突出癥的手術治療方法逐年增加，各種手術治療方法均有一定優(yōu)勢及劣勢，如經(jīng)皮等離子消融髓核成形術、腰椎間盤鏡下髓核摘除術、半椎板切除等。髓核摘除術及傳統(tǒng)全椎板切除、減壓、釘棒內(nèi)固定術等在臨床上均獲得了滿意療效，但經(jīng)皮等離子消融髓核成形術、腰椎間盤鏡下髓核摘除術均須長時間暴露在放射線下，手術操作視野小，手術空間局限，手術難度大，操作者須大量手術操作積累方能熟練，一旦發(fā)生并發(fā)癥極為嚴重[5]。且其適應證選擇較為局限，如腰椎間盤鏡下髓核摘除術在中央型及極外側(cè)型突出、椎板間隙狹窄、椎板狹窄等情況下不適用[6]；經(jīng)皮等離子消融髓核成形術則須脊柱后方的彈性結構完整，椎間盤輕中度膨出時才可獲得較好療效[7]。全椎板減壓、釘棒內(nèi)固定術創(chuàng)傷更大，手術費用更高，感染機會大，并發(fā)癥發(fā)生幾率高；半椎板減壓、髓核摘除術，易發(fā)生椎體不穩(wěn)，術后復發(fā)率高。選擇半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術治療腰椎間盤突出癥，能更小的影響脊柱生物力學及穩(wěn)定性，更小的創(chuàng)傷，患者手術前后癥狀改善優(yōu)良，術后功能恢復快，能更早獨立生活和工作。術后3 d后即可在帶腰圍下床活動，對腰背肌及下肢各關節(jié)功能影響更少，然而此術式的患者對中央型椎間盤突出癥并不適用，有報道稱對中央型椎間盤突出癥，保守療法優(yōu)于手術療法，其復發(fā)率低于手術療法[8]。

綜上所述，對非手術治療無效、影像學顯示為單節(jié)段后方旁側(cè)型椎間盤突出且癥狀嚴重者，運用半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定是一種理想的手術治療方法，可在臨床推廣應用。

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余凱龍(1988～)，男，碩士，在讀研究生，研究方向：創(chuàng)傷骨科與脊柱外科。

R 681.53

B

1673-6575(2014)01-0112-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.38

2013-10-25

2014-01-04)