序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床分析

李 平 張衛(wèi)衛(wèi) 顧 園

(湖北省洪湖市人民醫(yī)院外科，洪湖市 433200)

序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床分析

李 平 張衛(wèi)衛(wèi) 顧 園

(湖北省洪湖市人民醫(yī)院外科，洪湖市 433200)

目的探討序貫內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的療效。方法將84例膽囊合并膽總管結(jié)石患者作為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組采用EST聯(lián)合LC治療，對照組采用開腹手術(shù)治療，對比觀察兩組切口長度、平均出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、肛門排氣時間、平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者在平均手術(shù)時間上無明顯差異(P>0.05)；觀察組在切口長度、出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間上均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%(5/42)，明顯低于對照組28.57%(12/42)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論序貫EST聯(lián)合LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石較開腹治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，有較高的臨床應(yīng)用價值。

內(nèi)鏡乳頭肌括約肌切開取石術(shù)；膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，發(fā)病率也在不斷地增長，占膽石癥的11%[1]。其臨床上多采取手術(shù)治療，開腹手術(shù)因其有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點，已逐漸被不斷發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)所替代。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性病變切除的首選手術(shù)方式，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)治療膽總管結(jié)石也越來越普及[2，3]。而最早的單純微創(chuàng)治療則是比較單一的治療手段，存在操作復(fù)雜、單次手術(shù)時間較長等劣勢，效果并不理想。選取多種有效方式聯(lián)合治療已經(jīng)成為目前膽囊合并膽總管結(jié)石的主要治療途徑。為此，我們采取序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年12月收治的84例膽囊合并膽總管結(jié)石患者作為觀察對象，其中男性39例，女性45例，年齡30～65歲，平均(41.5±3.2)歲。所有患者均有不同程度的腹痛、嘔吐等癥狀。在征得患者及家屬同意并簽訂知情同意書后，根據(jù)住院號隨機分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組男性21例，女性21例，年齡31～64歲，平均(40.4±3.8)歲；對照組男性18例，女性24例，年齡30～65歲，平均(42.6±3.1)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療。觀察組先行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石。患者仰臥位或左側(cè)臥位，插入十二指腸鏡置管造影，了解腸道情況，將乳頭切開1.0～2.0 cm。小于1.0 cm的結(jié)石，直接用取石網(wǎng)籃取出或用球囊拖出；大于1.0 cm的結(jié)石，機械性碎石后取出并常規(guī)沖洗膽管，用碎石器粉碎；較大結(jié)石且無殘留結(jié)石的在2～5 d后，再為患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)切口長度、平均出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較 兩組患者在平均手術(shù)時間上無明顯差異(P>0.05)；但觀察組在切口長度、平均出血量上均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后情況比較 觀察組在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、腸鳴音恢復(fù)時間、平均住院時間上均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%(5/42)，明顯低于對照組的28.57%(12/42)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.32，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討 論

膽囊不但是人體重要的消化器官，也是免疫器官[5]，膽囊結(jié)石在腹部疾患中為常見的病種之一。其形成與多種因素有關(guān)，其中與飲食有密不可分的關(guān)系。多由于食物結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化，導(dǎo)致肝膽代謝失代償所致，臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者常常合并膽總管結(jié)石。膽囊切除術(shù)仍是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法，手術(shù)方法有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。開腹手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，但該方法有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、并發(fā)癥多等缺點，給患者帶來許多精神上和肉體上的痛苦，已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所取代。LC、EST已經(jīng)成為膽道外科微創(chuàng)治療的常用方法，大約有75%的膽總管內(nèi)結(jié)石患者可行EST治療，約95%的膽囊結(jié)石患者的膽囊切除可以在LC下施行[6～8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在切口長度、出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間上均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，明顯低于對照組的28.57%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明將兩種微創(chuàng)治療方法有效結(jié)合在一起，可以明顯改善膽囊合并膽總管結(jié)石術(shù)后患者病情的恢復(fù)情況，加快病情的好轉(zhuǎn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[9]。此法還特別適合于肥胖和糖尿病患者[10，11]。La Greca等報道EST成功清石率為97%[12]。術(shù)后常見并發(fā)癥與其基礎(chǔ)疾病有關(guān)，根據(jù)文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥主要為術(shù)中出血、膽囊殘余結(jié)石、切口感染、膽道出血等。本研究結(jié)果顯示，EST并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，且切口感染發(fā)生率低于對照組，與文獻(xiàn)報道一致[13，14]。

序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療的順序非常重要。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為[15]，先行EST后行LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石比較合理。我們先行采取EST治療，再行LC治療，因為EST在表面麻醉的前提下就可以進(jìn)行，對患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，完全不影響后續(xù)的LC操作，3～5 d后就能行LC治療，有效地縮短了總的住院時間，且減輕結(jié)石給患者帶來的痛苦。但是這種治療方法也會有很多的困難存在，每一個環(huán)節(jié)都起著決定性因素。因此，在采用EST聯(lián)合LC治療時要時刻注意患者的病情進(jìn)展，然后選用適當(dāng)治療方法。EST聯(lián)合LC治療，大多要求患者2次住院，進(jìn)行2次手術(shù)，不僅在治療時間上受到限制，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而整個治療過程中兩次手術(shù)中任何一次失敗都會造成病情的加重或者治療時間延長；如術(shù)前EST取石成功，LC卻失敗，就不得不轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；再如術(shù)前EST發(fā)生突發(fā)病變，不利于LC的進(jìn)行，也會延長住院時間，影響治療效果。

本研究中同時采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療，在術(shù)后感染、疼痛及腸鳴音恢復(fù)等方面，都明顯優(yōu)于對照組。這種方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)中出血及危害較小，特別適合一些老年人、身體健康狀況較差、不耐受手術(shù)的患者，降低了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 楊紅旗,方道連,馬祖勝,等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與單獨腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(8):432-433.

[2] 劉萬濤,李常恩,姚英民,等.兩種不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(11):1313-1320.

[3] Ghazal AH,Sorour MA,El-Riwini M,et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopic-laparoscopic technique[J].Int J Surg,2009,7(4):338-346.

[4] 何光平.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(8):1998-1999.

[5] 高建軍,田志堅,簡 闖.應(yīng)用單孔腹腔鏡及膽管鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石1例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(4):998.

[6] 崔明哲,馮曉東,張永博.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(1):57-59.

[7] 劉岳松,李明宏,王建華.腹腔鏡及內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石(附41例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(4):430-431.

[8] 周利國,唐才喜,周紅兵.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(9):679-681.

[9] ElGeidie AA,ElEbidy GK,Naeem YM.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones[J].Surg Endosc,2011,25(4):1230-1237.

[10]康春博,歐陽才國,張利剛,等.腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(4):292-294.

[11]張 建,黃 耀,吳孟超.腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡在治療膽囊結(jié)石合并肝外管結(jié)石的應(yīng)用前景[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):685-687.

[12]La Greca G,Barbagallo F,Sofia M,et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis[J].Surg Endosc,2009,24(4):769-780.

[13]劉昌闊,孫 蕾,胡郁之,等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并患者的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2010,18(5):355-357.

[14]王士堂,黃 強,王 成,等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):243-244.

[15]黃小龍,韓 霖,翁 杰.ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石34例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(4):70-72.

Clinicalanalysisofsequentialendoscopic-laparoscopictreatmentofgallbladderandcommonbileductstones

LIPing,ZHANGWeiwei,GUYuan.

(DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofHonghuCity,Honghu43200,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of endoscopic sphincterotomy (EST) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of gallbladder and common bile duct stones.MethodsEighty-four gallbladder and common bile duct stones cases were selected as observation objects, and were randomly divided into observation group or control group, each group had 42 cases. Observation group was treated with EST combined with LC, while the control group was treated with open operation. Incision length, average amount of bleeding, the use of analgesics after operation, anal exhaust time, hospitalization time, and postoperative complications of the two groups were observed and compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups in average operation time (P>0.05). The observation group was obviously superior to the control group in incision length, bleeding volume, postoperative analgesic use, recovery time of bowel sound, and hospitalization time, and all the difference was significant (P<0.05);and the incidence of complications was 11.90% in the observation group, significantly lower than 28.57% in the control group (P<0.05).ConclusionCompared with the conventional open surgery, sequential endoscopic-laparoscopic treatment has the superiority of less trauma, less bleeding, quick recovery, and low complication rate in the treatment of gallbladder and common bile duct stones, indicating its high clinical application value.

Endoscopic sphincterotomy; Common bile duct stone; Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder stone

李平(1965～)，男，大專，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科、肝膽、胃腸。

R 575.6+2

B

1673-6575(2014)01-0070-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.23

2013-11-03

2014-01-13)