胸腔鏡下不同節(jié)段交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的隨機自身對照研究

伊 嚴 楊家恒 崔經(jīng)樂

(廣東省中山市中醫(yī)院心胸外科，中山市 528400)

胸腔鏡下不同節(jié)段交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的隨機自身對照研究

伊 嚴 楊家恒 崔經(jīng)樂

(廣東省中山市中醫(yī)院心胸外科，中山市 528400)

目的探討胸腔鏡下不同節(jié)段胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的療效和術(shù)后代償性多汗的差異。方法對56例手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，術(shù)前隨機決定左右兩側(cè)交感神經(jīng)不同切斷節(jié)段的位置(T3或T4)，術(shù)后評定療效并進行隨訪。結(jié)果兩組均獲成功，術(shù)后手掌多汗癥狀全部消失，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。輕-中度代償性多汗發(fā)生率分別為39.3%(T3)和19.6%(T4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.76，P<0.05)，無重度代償性多汗。結(jié)論降低胸交感神經(jīng)鏈切斷位置(T4)有利于降低代償性多汗的發(fā)生率。

胸腔鏡；交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)；手汗癥；代償性出汗；隨機自身對照

原發(fā)性手汗癥是手掌汗腺功能亢進引起的汗液分泌過多的一種病癥，發(fā)病機制目前尚未完全明確。胸腔鏡下胸交感干切斷手術(shù)具有簡單、風(fēng)險低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療手汗癥的有效方法[1]。然而由于術(shù)后可能會出現(xiàn)常見及嚴重的并發(fā)癥-代償性多汗，人們對于切斷節(jié)段的選擇仍存在爭議。2012年4月至2013年1月我們對56例手汗癥患者進行胸腔鏡下不同節(jié)段交感神經(jīng)干切斷治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例手汗癥患者，男34例，女22例，年齡12～32歲，平均20.5歲。均以手掌嚴重多汗為主訴就診，按 Lai等[2]對于多汗程度的分級標準：輕度(潮濕)0例，中度(顯性出汗伴汗皰癥)17例，重度(汗滴)39例，雙手多汗程度相同。術(shù)前排除合并軀干多汗的全身性多汗癥，以及甲狀腺機能亢進或其他疾病引起的繼發(fā)性多汗癥。常規(guī)做心電圖(ECG)和胸部X線片檢查。由于本實驗采用的是自身對照研究，故不需要分析T3、T4兩組患者在性別、年齡、術(shù)前手掌多汗的嚴重程度及術(shù)后隨訪時間等指標上的差別。所有患者術(shù)前均簽署自愿知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)在單孔法胸腔鏡下操作，采用擲幣法隨機決定左右兩側(cè)交感神經(jīng)切斷不同節(jié)段的位置。術(shù)前雙側(cè)腋窩備皮，單腔氣管插管全身麻醉，患者取上半身45°的半坐仰臥位，雙上肢 90°固定，本組均先行右側(cè)操作，男性采用乳暈切口，女性為乳房自然下垂狀態(tài)易遮蔽的下緣切口(腋前線與鎖骨中線之間)，切口長度約1.5 cm。先置入胸腔鏡探查胸腔，視有無嚴重粘連，于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈，用電凝鉤打開縱隔胸膜，充分游離交感神經(jīng)干，注意避開周圍血管，電凝切斷T3或T4交感神經(jīng)干。確定手術(shù)范圍后自同一孔置入電凝鉤，按預(yù)定范圍電灼切斷交感神經(jīng)干，并沿該肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維-kuntz束，切斷前后記錄雙手掌心皮膚溫度，切斷交感干后手掌皮溫大致上升2℃～3℃，術(shù)后常規(guī)止血，由切口置入小兒尿管至胸頂，兩側(cè)皮下各縫一針至肌層備打結(jié)，隨后將細管外口置入水盆中，囑麻醉師通氣脹肺，排凈積氣后拔出引流管，兩側(cè)迅速打結(jié)關(guān)閉切口，創(chuàng)口貼敷貼對合皮膚切口，一側(cè)手術(shù)完成，同法切斷對側(cè)不同位置交感神經(jīng)干。

1.3 療效評定標準 術(shù)后患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1℃～3℃或更高，轉(zhuǎn)干燥者為有效；手掌皮膚溫度較術(shù)前增加小于1℃，仍為潮濕者為無效[3]。根據(jù)多汗對術(shù)前及術(shù)后生活、工作、學(xué)習(xí)及心理困擾程度，由患者綜合評定術(shù)后生活質(zhì)量(提高、無改善、更差)。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月采用電話對所有病例進行隨訪，隨訪內(nèi)容：①術(shù)后手汗癥狀是否得以治愈，以及癥狀是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時間；②術(shù)后轉(zhuǎn)移代償性多汗的情況。各組隨訪時季節(jié)與室溫可能不同，故以機體不感覺熱的室溫下、安靜狀態(tài)為標準來判斷。術(shù)后代償性多汗分三度：輕度為軀體出汗增多但內(nèi)衣保持干燥；中度為出汗有時浸濕內(nèi)衣但尚可忍受；重度為大量出汗?jié)裢竷?nèi)衣，嚴重影響日常生活，無法忍受。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗標準取α=0.05。

2 結(jié) 果

56例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸或手術(shù)死亡。術(shù)后患者手掌多汗的癥狀均消失，雙手變?yōu)楦稍餃嘏?，有效?00%；術(shù)后掌溫升高1.5℃～3.0℃，無一例發(fā)生切口感染、氣胸、Horner′s綜合征。術(shù)后2～4 d出院，隨訪3個月均無復(fù)發(fā)。術(shù)后當日手掌一過性多汗現(xiàn)象者，T3 組7例、T4組4例，均于1～3 d內(nèi)消失。代償性出汗T3組22例(39.3%)、T4組11例(19.6%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.76，P<0.05)。兩組代償性多汗均為輕-中度，無重度發(fā)生。詳見表1。

表1 術(shù)后代償性出汗情況

3 討 論

自Kao等[1]開創(chuàng)電視胸腔鏡下交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療手汗癥以來，因其療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已成為治療手汗癥最為有效的方法。起初切斷平面曾定位在T2交感神經(jīng)干，但術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥代償性多汗發(fā)生率很高，由于代償性多汗發(fā)生后并沒有更好的解決辦法，患者從單純的手出汗變成軀干部廣泛出汗，生活質(zhì)量嚴重下降，手術(shù)效果大打折扣。隨著研究的深入，有學(xué)者將切斷節(jié)段降至T3，甚至近幾年有研究放在T4交感干切斷的治療上[4～6]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著切斷節(jié)段的下降，手術(shù)效果并未隨之降低，但代償性多汗的發(fā)生率卻有所下降。這一觀點得到了大多數(shù)學(xué)者的認同。但涂遠榮等[3]對治療手汗癥切除的胸交感神經(jīng)范圍也進行了研究，通過大量的手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)，切斷T2、T3時肱動脈血流動力學(xué)和掌溫變化較切斷T4時更明顯，提示出于手術(shù)療效的考慮切斷節(jié)段應(yīng)該定位在T3。國外研究表明[7～9]，T4交感神經(jīng)切斷術(shù)后手掌仍有潮濕。國內(nèi)也有學(xué)者報道[10]，潮濕的原因與一部分手的交感神經(jīng)支配來自T4以上水平或T4水平的交感神經(jīng)切斷仍不夠徹底有關(guān)，因而更愿意選擇T3或T3～T4切斷交感神經(jīng)干治療手汗癥。目前還沒有具體交感神經(jīng)干處理節(jié)段的統(tǒng)一標準，在臨床上兩個節(jié)段平面的切除都是允許的。

本研究采用自身對照設(shè)計的研究觀察，通過更具說服力的實驗設(shè)計，分析目前臨床上困惑的切斷節(jié)段與代償性多汗之間的關(guān)系，為胸外科醫(yī)師手術(shù)實踐提供幫助。研究不需要分析T3、T4兩組患者在性別、年齡、術(shù)前手掌多汗的嚴重程度及術(shù)后隨訪時間等指標上的差別，以人體正中矢狀面為界，左右兩側(cè)皮膚汗腺的交感神經(jīng)支配并不交叉，交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段(T3水平或T4水平)是兩組間可能影響手術(shù)效果的唯一差異。研究中患者對手術(shù)結(jié)果表示滿意，這再次證實此兩種在較低的單一位置切斷交感神經(jīng)鏈及旁路傳導(dǎo)纖維的手術(shù)方法在手汗癥的治療上都是可行的。本實驗中T3組和T4組術(shù)后代償性多汗發(fā)生率分別為39.3%和19.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明隨著切斷平面的下降，術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率有所降低，這一點也和大多數(shù)文獻報道的觀點相同[10～12]。石獻忠等[13]從解剖學(xué)角度觀察，手汗癥的手術(shù)只要切斷上胸段交感干節(jié)間支即可，對于胸內(nèi)交感干神經(jīng)節(jié)來說， 切除或切斷非但沒有意義，且會擴大去交感的范圍。同時隨著節(jié)段的下移，神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)肋骨的相對位置表現(xiàn)出了逐漸下移的特點。依據(jù)本實驗結(jié)果，我們推測沿肋骨平面行T3節(jié)間支切斷相對于T4節(jié)間支而言，更容易損傷相對靠近切斷肋骨下緣的交感神經(jīng)節(jié)，從而擴大了去交感的范圍，導(dǎo)致術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率有所提高。

由于本實驗樣本量不大，無法在手術(shù)前后將患者分別按病情及代償性多汗嚴重程度進一步細分，從而未能了解是否需要根據(jù)術(shù)前病情分級實施不同手術(shù)策略，也未能了解兩組間代償性多汗發(fā)生嚴重程度的差異，我們期待著更大樣本的隨機自身對照研究，從而得出更為合理的實驗結(jié)論。

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Randomizedandself-controlledstudyofpalmarhyperhidrosistreatedbysympathectomyatdifferentsegmentsunderthoracoscope

YIYan,YANGJiaheng,CUIJingle

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,TraditionalChineseMedicineHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528400,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo observe the curative effects and post-operative compensatory hyperhidrosis of sympathectomy at different segments for palmar hyperhidrosis under thoracoscope.MethodsFifty-six patients with palmar hyperhidrosis were performed with sympathectomy under thoracoscope. Position of the sympathectomy of two sides(T3 or T4) was randomly decided before operation.ResultsOperation was successfully performed on all patients, and their palmar hyperhidrosis was completely alleviated after operation. No surgery-related post-operative complication occurred. The incidence of light-moderate compensatory hyperhidrosis was 39.3% in T3 group, and 19.6% in T4 group(χ2=4.76,P<0.05),and no severe compensatory hyperhidrosis was recorded.ConclusionsOccurrence rate of compensatory hyperhidrosis is lower in T4 resection than in T3.

Thoracoscope; Sympathicectomy; Palmar hyperhidrosis; Compensatory hyperhidrosis; Random and self control

伊嚴(1975～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病的微創(chuàng)治療。

R 655

A

1673-6575(2014)01-0025-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.08

2013-11-17

2014-01-15)