改良TLIF入路椎體間單側(cè)單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)▲

湯長華 張曉慧 周曉宇 趙 曙 張 杰 張 坡 紀兆亮 朱冬承 曹曉建

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900，2 江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京市 201129)

改良TLIF入路椎體間單側(cè)單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)▲

湯長華1張曉慧1周曉宇1趙 曙1張 杰1張 坡1紀兆亮1朱冬承1曹曉建2*

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900，2 江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京市 201129)

目的評價改良經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)入路椎體間單側(cè)單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)的療效。方法多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)患者31例，其中 L1～S12例，L2～55例，L2～S12例L3～S19例，L4～S113例。腰椎不穩(wěn)、滑脫部位：L1～52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。峽部裂性滑脫12例(外傷性2例)，退變性滑脫19例。采用改良TLIF入路椎管減壓、GSS或SINO內(nèi)固定裝置復(fù)位內(nèi)固定、椎體間混合植骨、單側(cè)單枚cage治療。分析術(shù)后癥狀、體征改善情況。結(jié)果按侯樹勛等制定的療效評定標準評定療效：優(yōu)26例，良5例，31例均獲滿意復(fù)位，椎間植骨融合良好。按日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛疾患療效評定，改善率達90%～98%(平均96%)。結(jié)論應(yīng)用改良TLIF入路椎體間單側(cè)單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩(wěn)，具有減壓徹底、固定穩(wěn)定、微創(chuàng)植骨易融合、神經(jīng)副損傷少等優(yōu)點，是治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)的理想方法。

椎管狹窄癥；腰椎不穩(wěn)；內(nèi)固定；植骨

多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)為骨科常見的一種疾患，病因以慢性勞損及先天性發(fā)育缺陷等為主。我院于2007年1月至2012年12月收治多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)80例，采用改良TLIF入路椎體間單側(cè)單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療31例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者，男15例，女16例，年齡41～84歲，平均53歲。病程2月至10年。所有病例均于2～4節(jié)椎管狹窄，部位：L1～S12例，L2～55例，L2～S12例，L3～S19例，L4～S113例。腰椎不穩(wěn)、滑脫部位：L1-52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。其中Meyerding Ⅰ度55椎節(jié)，Ⅱ度29椎節(jié)，Ⅲ度2椎節(jié)。峽部裂性滑脫12例(外傷性2例)，退變性滑脫19例。31例均合并不同程度的椎間盤突出，其中L4～S112例，L34、L5～S12例，L3～S1 10例，L2～55例，L2～S12例。術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片、CT、MRI檢查。

1.2 癥狀和體征 31例均存在間歇性跛行及腰骶部酸痛癥狀，且久站或行走后加重，臥位疼痛僅緩解；26例存在雙側(cè)臀或下肢麻、痛等神經(jīng)癥狀，體檢下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退或障礙，可伴肌肉萎縮。

1.3 治療方法 采用全麻下后路椎管擴大減壓(改良TLIF入路)、GSS或SINO內(nèi)固定結(jié)合椎體間、單側(cè)單枚Cage植骨應(yīng)用治療31例(2枚13例，3枚14例，4枚2例，5枚2例)。雙側(cè)固定者，取后正中切口沿棘突旁切開腰背筋膜，剝離骶棘肌顯露術(shù)區(qū)兩側(cè)關(guān)節(jié)突，數(shù)字立體定位法鉆孔定位、置入椎弓根釘，然后咬除棘突，行全椎板切除，一側(cè)改良TLIF入路清除黃韌帶、椎弓根內(nèi)下方、上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)增生骨贅，行神經(jīng)根管確切減壓后，另一側(cè)盡量保留上下關(guān)節(jié)突潛行減壓神經(jīng)根管，再上棒提拉、撐開復(fù)位固定，預(yù)防醫(yī)源性神經(jīng)損傷。然后行經(jīng)一側(cè)改良TLIF入路開口行髓核摘除，椎體間骨泥顆粒骨混合植骨(減壓獲得，部分咬成骨泥)、單枚Cage應(yīng)用后加壓固定，折斷釘尾后可靠緊固壓棒螺絲。術(shù)后神經(jīng)營養(yǎng)、電刺激等治療。單側(cè)固定者，取后旁正中切口沿一側(cè)棘突旁切開腰背筋膜，剝離骶棘肌顯露患側(cè)關(guān)節(jié)突，行改良TLIF入路鑿除一側(cè)下、上關(guān)節(jié)突，行神經(jīng)根管徹底減壓，保留棘突及對側(cè)骨性結(jié)構(gòu)，髓核摘除后植骨、單枚Cage應(yīng)用單邊固定(內(nèi)固定材料為創(chuàng)生、威高公司生產(chǎn))。

2 結(jié) 果

本組31例患者術(shù)中無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，出血量80～1 600 mL，平均190 mL。手術(shù)時間180～390 min，平均220 min。術(shù)后住院時間12～21 d，平均14 d。所有患者經(jīng)隨訪6個月至5年，平均18個月。臨床療效評價按侯樹勛等制定的療效評定標準：①優(yōu)：植骨融合良好，滑脫椎體完全復(fù)位，無腰腿痛和神經(jīng)損害體征，腰部活動功能接近正常，恢復(fù)工作；②良：植骨融合良好，腰腿痛輕微，無神經(jīng)損害體征，腰部活動功能輕度受限，能從事原工作；③可：植骨融合良好，有輕微腰痛或腿痛，有或無神經(jīng)損害體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作；④差：植骨未融合，腰腿痛或神經(jīng)損害體征未減輕，癥狀同術(shù)前，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。本組31例中優(yōu)26例，良5例。按日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛疾患療效評定：對主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能進行評分，最高分為29分，最低0分。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(治療后評分-治療前評分)]×100%。本組術(shù)前評分為-3～2分，術(shù)后26～27分，改善率達90%～98%，平均96%。

3 討 論

目前，多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)為骨科常見的一種疾患。由于患者多為較重體力勞動者或年齡較大、病程較長者，椎管狹窄嚴重，正規(guī)保守治療常效果不佳，多需手術(shù)治療[1]。

單純開窗椎管減壓手術(shù)常用于單節(jié)段椎管狹窄病例，對多節(jié)段椎管狹窄癥患者實施單純減壓手術(shù)可出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀[2，3]，合并腰椎不穩(wěn)者則首選椎管減壓、植骨內(nèi)固定手術(shù)。盡管有報道腰椎融合固定有增加鄰節(jié)退變風(fēng)險[4]，但椎管充分減壓、植骨內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱仍為目前治療多節(jié)段椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的金標準，療效穩(wěn)定[5]。非融合固定技術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)亦有應(yīng)用報道，但存在療效不穩(wěn)定、減壓困難等[6～8]。通過術(shù)前攝腰椎動力位片、CT能夠確定患者腰椎不穩(wěn)位置及滑脫程度、椎弓峽部是否骨折；MRI檢查了解椎管、神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)受壓及椎間盤突出程度等，與臨床癥狀結(jié)合，為尋找責任椎、確定手術(shù)減壓部位及選擇融合節(jié)段提供依據(jù)。

3.1 手術(shù)指征和原則 多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)或滑脫手術(shù)指征主要有：①有間歇性跛行、下肢神經(jīng)受壓癥狀或馬尾壓迫綜合征并經(jīng)正規(guī)保守治療無效者；②非手術(shù)治療不能緩解慢性腰痛、下肢痛者；③合并腰椎進行性滑脫者；④下肢出現(xiàn)肌肉萎縮及嚴重感覺障礙者。手術(shù)原則為徹底減壓椎管、神經(jīng)根管，恢復(fù)盤黃間隙，對不穩(wěn)椎節(jié)及滑脫椎節(jié)盡可能實現(xiàn)良好的復(fù)位、固定，同時行椎體間植骨融合，盡量減少融合的節(jié)段，保留椎管具有緩沖空間的腰椎活動度(對椎間盤無明顯突出節(jié)段可開窗去除黃韌帶根管減壓)。

3.2 手術(shù)方法 多節(jié)段腰椎管狹窄癥為骨科常見疑難病，以往采用單純后路椎管減壓、髓核摘除/螺紋融合器(threaded fusing cage，TFC)植骨融合手術(shù)等治療，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，TFC易沉入椎體致椎間隙高度丟失等。目前對多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫者以后路減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎體間cage植骨融合術(shù)的療效較為穩(wěn)定可靠。盡可能雙側(cè)固定增加融合穩(wěn)定性(癥狀在一側(cè)的可單側(cè)固定融合，本組5例隨訪未出現(xiàn)不融合等并發(fā)癥)。

3.3 手術(shù)入路及內(nèi)固定 手術(shù)入路以后路椎弓根釘系統(tǒng)固定最為常用。其中TLIF入路較后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)入路具有減壓徹底、cage置入空間大、神經(jīng)副損傷少等優(yōu)點。但雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除對腰椎穩(wěn)定性破壞嚴重，從而對椎弓根釘系統(tǒng)的質(zhì)量、椎體間融合提高了要求。椎弓根釘系統(tǒng)品種較多，若應(yīng)用恰當均能起到對不穩(wěn)、滑脫脊椎的復(fù)位、固定作用。良好的內(nèi)固定裝置需安裝方便，在植骨融合之前能提供牢靠的固定。脊柱復(fù)位固定系統(tǒng)(Reduction fixation，RF)操作方便，固定可靠，適用于單節(jié)段不穩(wěn)、滑脫固定，由于本組病例為多節(jié)段腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)，均采用通用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(general spine system，GSS)、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(spinal implant new option，SINO)治療，經(jīng)濟適用，療效穩(wěn)定。在骶1置釘時，采用進釘點偏下，向骶骨岬部置釘可減少彎棒曲度，增強提拉復(fù)位效果，增加釘棒接觸面積，減少松動發(fā)生率。

3.4 減壓與定位、復(fù)位順序的探討 由于多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)患者神經(jīng)根管嚴重狹窄，置釘后即刻提拉復(fù)位極易壓迫神經(jīng)根造成神經(jīng)副損傷，關(guān)節(jié)突增生嚴重者致解剖結(jié)構(gòu)紊亂、醫(yī)生置釘技術(shù)不熟練、X線機成像質(zhì)量欠佳等均影響椎弓根釘置入，易損傷神經(jīng)。為安全起見，我們建議堅持“先減壓，后復(fù)位”原則。在預(yù)先椎節(jié)定位后，一種方法是采用數(shù)字立體定位方法選擇椎弓根進釘點置入椎弓根釘后，先預(yù)彎上棒不提拉復(fù)位，行椎管后、側(cè)方減壓(去除棘突、椎板、黃韌帶、增生骨贅，減壓神經(jīng)根管)后再行提拉復(fù)位、撐開等操作；另一種方法為先行椎管后、側(cè)方減壓，顯露椎弓根內(nèi)、上、下壁，根據(jù)術(shù)前片判斷進釘點后鉆孔并置入導(dǎo)針C臂X線機定位，正確安放椎弓根釘復(fù)位固定(此法適用于椎弓根釘技術(shù)掌握尚不熟練者，因增加出血及椎管內(nèi)組織騷擾不提倡常規(guī)使用)，既減少射線接觸，又減少神經(jīng)損傷機會。

3.5 植骨與融合 多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)植骨融合有椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合等多種方法。其中椎體間融合術(shù)具有植骨量大、植骨融合率高、支撐椎體前柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點，為理論上修復(fù)前中柱的理想方法。我們將減壓時獲取的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突骨，剪成直徑3～5 mm大小的松、皮質(zhì)骨顆粒及骨泥若干，混和植于椎間隙前中部及左右側(cè)方，置入裝有植骨顆粒的cage，椎間加壓固定。骨泥可分布到椎體間植骨顆粒空隙處，發(fā)揮更為良好的成骨作用。如骨量足夠還可用棘突剪成骨條與松質(zhì)骨混合行橫突間植骨，但應(yīng)確保內(nèi)固定棒擋住骨塊不滑入椎管。

目前認為cage應(yīng)用既能維持椎間隙高度，又能獲得腰椎前中柱的即刻穩(wěn)定，植骨易融合。應(yīng)用cage還可相對減少植骨骨量，減壓獲得骨足夠椎間植骨需求，避免大量取髂骨植骨，增加創(chuàng)傷。本組病例全部采用TLIF入路手術(shù)，cage置入操作空間大。一般不需雙側(cè)髓核摘除，僅置入2枚cage，具有微創(chuàng)植骨優(yōu)點，僅需從一側(cè)開口刮除終板軟骨，保留軟骨下皮質(zhì)骨，每個間隙單枚cage應(yīng)用即可達到支撐效果，既增加了植骨床面積，又部分減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

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ModifiedTLIFapproachofunilaterallysinglecagebonegraftingcombinedwithpediclescrewinternalfixationsystemforthetreatmentofmulti-segmentallumbarspinalcanalstenosisandlumbarinstability

TANGChanghua,ZHANGXiaohui,ZHOUXiaoyu,ZHAOShu,ZHANGJie,ZHANGPo,JIZhaoliang,ZHUDongcheng,CAOXiaojian.

(DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofSihongCounty,Sihong223900,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.MethodsThirty-one cases of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability were treated with decompression of the modified TLIF approach, internal fixation device fixation of GSS or SINO, interbody mixed bone graft, and unilateral single cage. Lesions were located in L1-S1in 2 cases,L2-5in 5 cases, L2-S1in 2 cases, L3-S1in 9 cases, and L4-S1in 13 cases. Lumbar instability or slippage site was in L1-5in 2 cases, L2-4in 5 cases, L2-5in 2 cases, L3-5in 9 cases, and L4-5in 13 cases. There was isthmic spondylolisthesis in 12 cases (2 cases of traumatic), and degenerative spondylolisthesis in 19 cases. Postoperative improvements in symptoms and signs were analyzed.ResultsThe results were excellent in 26 cases, and good in 5 cases according to the Hou Shu-xun formulation of the evaluating standard of curative effect evaluation of curative effect.All 31 cases were with satisfactory reduction, and good interbody fusion The improvement rate ranged from 90% to 98% (average, 96%) according to Low Back Pain Disease Curative Effect of Japanese Orthopaedic Association.ConclusionModified TLIF approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system has such merits as complete decompression, stable fixation, minimally invasive bone grafting, easy fusion, and less nerve injury,etc., indicating it as an ideal method in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.

Lumbar spinal stenosis; Lumbar instability; Internal fixation; Bone graft

江蘇省社會發(fā)展項目(合同號：BE2010743)

湯長華(1971～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科。

R 681.5

A

1673-6575(2014)01-0015-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.05

2013-11-17

2014-01-18)

*通訊作者