經皮解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折

何波涌 王朝暉 唐艷平 彭中財 吳石華 劉建偉 曾敏川

(南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南郴州市 423000)

·臨床研究·

經皮解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折

何波涌 王朝暉 唐艷平 彭中財 吳石華 劉建偉 曾敏川

(南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南郴州市 423000)

目的探討解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折的臨床效果。方法應用解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折87例，對其術后進行隨訪，定期進行X線檢查及踝關節(jié)功能評定。結果87例患者中，有65例獲得12～46個月(平均24.7個月)隨訪，其中45例已行內固定取出。有2例因鋼板斷裂，再次開放手術，行鎖定鋼板內固定，獲得痊愈后經行內固定取出；另有2例于術后8月獲得愈合；有2例出現(xiàn)小腿屈肌腱粘連。AOFAS踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)對術后1年的踝關節(jié)功能進行評分：優(yōu)50例，良6例，一般4例，優(yōu)良率為92.1%。結論經皮解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折，減少了軟組織的剝離，保護了骨塊的血運，降低了骨折不愈合率及感染率，踝關節(jié)獲得了良好的功能。

微創(chuàng)手術；解剖鎖定鋼板；脛骨下段骨折

脛骨下段部位特殊，脛骨在下段發(fā)生改變，其前內側位于皮下，容易受到損傷，是常見的骨折部位之一。其容易出現(xiàn)皮膚壞死、骨髓炎、骨折不愈合及畸形愈合。脛骨下段骨折的治療有很多方法，從保守治療、閉合復位支架外固定、開放復位內固定到閉合復位內固定，各有優(yōu)缺點。保守治療適用于骨折移位不大，對位、對線良好及不能耐受手術的患者；開放復位內固定易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，應慎重使用；遠段骨折的髓內固定，穩(wěn)定性欠佳，易出現(xiàn)畸形愈合及不愈合；經皮解剖鎖定鋼板的應用豐富了脛骨遠端的治療方法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。2007年2月至2010年6月我院應用經皮解剖鎖定鋼板微創(chuàng)(MIPO)治療脛骨下段骨折87例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.2 治療方法

1.2.1 入院后給予石膏外固定，抬高患肢，脫水治療，注意維持水電解質平衡，完善術前檢查，尤其注意排除糖尿病，因糖尿病將直接影響傷口的愈合及預后。5～12 d，腫脹消退后行手術治療。

1.2.2 手術方法 取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，大腿中下1/3氣囊止血帶止血，合并腓骨骨折且骨折線距踝關節(jié)在10 cm以內，先予以腓骨骨折切開復位，用1/3管、重建鋼板或腓骨遠端的解剖鋼板固定。如果腓骨遠端有皮損，則行腓骨閉合復位斯氏針內固定。腓骨骨折線位于距遠端10 cm以上，腓骨可不予處理。在腓骨作開放復位時，其切口也應靠近腓骨的后外側；預留脛骨的切口，使二者之間距離大于7 cm，以免發(fā)生皮瓣的壞死。腓骨固定后，稍作牽引即可維持下肢力線，作內踝內側直形或弧形切口，長約3 cm，切開皮膚及皮下，注意保護大隱靜脈。將骨膜剝離器或直接用鋼板于骨膜外推開軟組織，有時因骨折塊的阻擋，推開軟組織會遇到困難，可于骨折的近端另作一小切口逆行骨膜外剝離，于是于脛骨的內側形成了一個皮下隧道。將合適長度的鋼板順行或逆行插入皮下隧道，在腓骨固定好后，脛骨大多數(shù)情況可以得到良好的復位，若此時脛骨復位不滿意，可以再牽引跟部，用復位鉗經皮外輔助復位。鋼板置入后，第一枚螺釘可用普通螺釘，在靠近骨折線的近遠端置入，可以將鋼板貼附骨皮質外側及有利于復位穩(wěn)定。這一枚螺釘在完成固定后，根據情況可以將其取出。對于43A骨折，遠端可用直徑4.5 mm的鎖定鋼板；而43B，43C型骨折，骨折遠端用直徑3.5 mm螺釘?shù)匿摪?。在下肢力線恢復正常后，予以鋼板的近遠側安置鎖定螺釘。術后可無需石膏固定。有時出現(xiàn)骨折復位好，而鋼板貼合不滿意，注意鋼板是否靠前或靠后，予以適當調整；還可在不影響螺孔的情況下，對鋼板進行微塑形，如果在鎖定螺孔處塑形，會出現(xiàn)鎖定螺釘?shù)膶嵭А?/p>

1.2.3 術后處理 抬高患肢，使用抗生素24～48 h，主動活動足趾及踝關節(jié)，3個月后不完全負重，骨折愈合后行內固定取出鋼板。

2 結 果

在87例患者中，有65例獲得12～46個月(平均24.7個月)隨訪，其中45例已行內固定取出鋼板。有2例出現(xiàn)鋼板斷裂，經行內固定取出，取自體髂骨植骨，再次行鎖定鋼板內固定，獲得痊愈；另有2例于術后8月獲得愈合；有2例患者術后出現(xiàn)小腿屈肌腱粘連，其中1例在取去鋼板的同時行肌腱探查，手術中見長屈、趾長屈肌與骨折愈合處的骨痂有粘連，予以松解，并“Z”形延長相應的肌腱，術后踝關節(jié)的功能獲得好轉。在所有隨訪的患者中，骨折最終全部愈合，平均時間為15.3周(10～32周)，完全負重時間12～20周(平均15.1周)。依據美國骨科足踝外科協(xié)會AOFAS踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)對術后1年的踝關節(jié)功能進行評分：優(yōu)50例，良6例，一般4例，優(yōu)良率為92.1%，評分值(93±3)。術后5例患者出現(xiàn)傷口淺表感染，經保守治療痊愈。踝關評分為一般的，均為44B型骨折。

圖1 脛腓骨下段骨折術前、術后及愈合取出內固定后X線片

3 討 論

Weller等[2]于1995年推出了微創(chuàng)固定系統(tǒng)LISS，將LISS作為一種內固定原則的概念，用外固定支架來理解。鎖定加壓接骨板系統(tǒng)(LCP)的發(fā)展是建立在LC-DCP、PC-FIX和LISS的基礎之上。由于鋼板螺孔及螺釘釘帽的特殊結構，使這種特定的內固定系統(tǒng)可以被用于加壓接骨板，也可以作為鎖定的內固定支架，這樣只需在骨折的近遠端少量螺釘固定，骨折處只是橋接；而脛骨下段為脛骨由三棱形變成四邊形，內側面位于皮下，這樣使微創(chuàng)手術成為可能。

Stoffel等[3，4]對鎖定鋼板的生物力學進行了分型，他認為抗壓應力和扭轉應力是通過足夠的鋼板長度來實現(xiàn)的；距離骨折端的第一螺釘越遠，抗扭越差；骨折端一側大于3枚雙皮質螺釘固定并不能增加抗壓及抗旋的能力。這些為我們如何選用內固定及如何放置螺釘提供了力學依據。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，術前的積極處理很重要，石膏外固定或跟骨牽引，抬高患肢，脫水利尿，以及內科疾病的診治，經過7～10 d的消腫后才予以手術。術中注意點：切皮時保護好大隱靜脈，不小心傷及時，應予以修復，因為大隱靜脈損傷可能導致術后足部腫脹及傷口愈合不良、皮膚壞死，甚至鋼板外露。在行皮下、骨膜外分離時應用小的骨膜剝離器剝離，剝離器的方向保持在脛骨前內側的中央，避免剝離器向前、后偏移，以減少軟組織的損傷。當剝離器遇到骨折端或碎骨塊阻擋時，可以牽引跟部，調整剝離器的方向順利通過骨折端；當上述方法未能成功時，可在骨折近端預計鋼板近端螺釘置入處，作小切口，用剝離器在行皮下、骨膜外分離，最終于脛骨前內側形成骨膜外隧道。術中復位技巧：合并腓骨遠端(遠端1/4)骨折時，應先固定腓骨，腓骨可采用克氏針或鋼板固定，腓骨的良好復位固定可以幫助脛骨骨折的復位維持。對于43B及43C型骨折，骨折線達脛骨遠端關節(jié)面，可用克氏針輔助復位，于鋼板外經皮松質骨螺釘固定，關節(jié)面固定后，再插入鋼板。

Hosangadi等[5]認為微創(chuàng)鎖定鋼板的應用，改變了骨折治療的方法，避免了過度的軟組織分離及骨膜的剝離，他們觀察了2006～2009年共45例病人，結果所有的患者恢復了受傷前的工作，有76%的患者術后骨折愈合，有90%的患者術后骨折愈合。1例患者出現(xiàn)鋼板斷裂，2例患者出現(xiàn)了淺層感染。他認為即使出現(xiàn)感染，也不會影響骨折的愈合，經過抗感染可獲得痊愈。他建議所有患者在骨折愈合后均取出內固定，因為皮下的鋼板對皮膚總有不適的刺激。Webb等[6]的研究中，有1例患者因感染后皮膚缺損而行植皮術。Tong等[7]回顧了55例應用鎖定鋼板行MIPO技術治療脛骨遠端骨折(AOC3)者，其中2例術后10月延遲愈合，沒有出現(xiàn)感染。他認為MIPO技術明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法，術后不用石膏固定，及早進行踝關節(jié)功能鍛煉，可以防止關節(jié)僵硬。

Lau等[8]用MIPO技術治療脛骨遠端骨折48例，認為通常容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是傷口感染和皮膚的排斥反應，48例中有7例出現(xiàn)了感染，但是感染并沒有影響骨折的愈合，皮膚的反應也在取出內固定后消失。本組有2例患者出現(xiàn)小腿屈肌腱粘連，在文獻中未見報道，其中1例予以手術探查，發(fā)現(xiàn)屈肌與骨痂形成處粘連，并肌纖維萎縮，予以松解粘連，延長肌腱，術后踝關節(jié)及足趾活動好轉。我們考慮其原因有兩種可能：一是受傷較重，肌纖維有損傷，影響術后恢復；另一個原因是患者因為怕痛，主動訓練不夠，可能更多是第二種原因。

MIPO技術更合適應用于脛骨遠端的粉碎骨折，而對于簡單骨折在條件允許時髓內固定可能更合適。Webb等[6]應用MIPO治療26例脛骨下段骨折患者，獲得了很好的療效。他將解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段骨折歸納有下列優(yōu)點：縮短了住院時間，減少了住院費用；由于創(chuàng)傷小，可減輕患者的痛苦；少量的軟組織剝離降低了感染的發(fā)生率，減少了軟組織的損傷及血管神經的損傷，降低了骨折的延遲愈合及不愈合率；避免了植骨的治療；由于長鋼板少螺釘?shù)膽?，避免了鋼板的應力集中，減少了鋼板斷裂的發(fā)生率。本組2例病人出現(xiàn)鋼板斷裂，均發(fā)生于鎖定鋼板應用初期，因缺乏經驗，螺釘過于密集，從而使應力集中，最終鋼板斷裂。

[3] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.

[4] Fulkerson E,Egol KA,Kubiak EN,et al.Fixation of diaphyseal fractures with a segmental defect:a biomechanical comparison of locked and conventional plating techniques[J].J Trauma,2006,60(4):830-835.

[5] Hosangadi N,Shetty K,Nicholl J,et al.Tibial locking plates for fractures of distal tibia using MIPO technique-results & complications[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94-B:18.

[6] Webb J,McMurtry I,Port A,et al.Fractures of the distal tibia:functional outcome following minimally invasive locking plate osteosynthesis[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94-B:90.

[7] Tong DK,Ji F,Cai XB.Locking internal fixation with minimally invasive plate osteosynthesis for the proximal and distal tibial fractures[J].Chin J Traumatol,2011,14(4):233-236.

[8] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop,2008,32(5):697-703.

Anatomiclockingplatesfordistaltibiafractureusingminimallyinvasiveplateosteosynthesistechnique

HEBoyong,WANGZhaohui,TANGYanping,PANGZhongcai,WUShihua,LIUJianwei,ZENGMinchuan

(DepartmentofOrthopaedicTrauma,Affiliated1stPeople′sHospitalofChenzhouCity,UniversityofNanhua,Chenzhou423000,Hunan,P.R.China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in distal tibia fracture.MethodsFrom February 2009 to June 2012, 87 cases of distal tibial fracture were treated with MIPO technology. Patients were followed up after operation, and their regular X-ray examination and ankle joint function assessment were evaluated.ResultsSixty-five cases were followed up for a period of 12-46 months (average, 24.7 months).Among them, 45 cases were removed of internal fixation, 2 had the second time surgery for rupture of the plate,2 had a delayed fracture healing 8 months after operation,2 developed flexor tendon adhesion. One year after the operation, 50 cases were excellent, 6 cases good. and 4 cases fair according to AOFAS standard for the evaluation of curative effect of ankle joint function.ConclusionMIPPO can reduce the split of soft tissue, protect the blood supply, and decrease no-healing rate and infection rate, thus result in a better ankle joint function for patients with distal tibia fracture.

Minimal invasion; Minimally invasive plate osteosynthesis; Distal tibia fracture

何波涌(1968～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

R 683.42

B

1673-6575(2014)02-0175-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.16

2013-12-25

2014-2-20)