關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折失效原因分析

韋積華 羅群強

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科，廣西百色市 533000)

關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折失效原因分析

韋積華 羅群強*

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科，廣西百色市 533000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下復位內(nèi)固定治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折內(nèi)固定失效的原因。方法對13例前交叉韌帶下止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復位內(nèi)固定失效的病例進行回顧性分析，其中9病例經(jīng)過再次手術(shù)內(nèi)固定得到了愈合，4例進行前交叉韌帶重建術(shù)。結(jié)果12例患者獲得隨訪，隨訪時間平均15.1 個月(時間6～24個月)，13例KT2000檢查結(jié)果正常。所有患者術(shù)后恢復良好，無膝關(guān)節(jié)屈伸受限癥狀，Lysholm評分中位數(shù)98.5分。前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均為陰性，沒有傷口感染或復位丟失等并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)骨折的特點及患者的依從性選擇合適的內(nèi)固定物和方式，術(shù)后康復根據(jù)骨折復位、固定情況循序漸進，避免過早負重，是預防前交叉韌帶下止點撕脫骨折內(nèi)固定失敗的有效措施。

前交叉韌帶；撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)下止點撕脫骨折，有人稱之為髁間棘撕脫骨折，骨折塊移位易引起頂部撞擊和膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。對移位的骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，眾多的內(nèi)固定方法如鋼絲內(nèi)固定[1]、錨釘內(nèi)固定[2，3]、螺釘內(nèi)固定[4]、絲線固定[5]等被廣泛應(yīng)用于治療ACL下止點撕脫骨折。但ACL下止點撕脫骨折是比較特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法不當易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。2009年2月至2013年6月，我們收治了13例前交叉韌帶下止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復位內(nèi)固定失效的病例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料就其失效原因進行分析，并提出預防措施，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男性5例，女性8例，年齡15～56歲，平均32歲。致傷原因：交通傷6例，運動傷4例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。按Meyers-McKeever分型[6]：Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中螺釘固定者5例，可吸收螺釘2例，鋼絲3例，絲線3例。入院前每位患者至少有1次手術(shù)史，2次手術(shù)者2例。

1.2 內(nèi)固定失效情況 發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效時間為術(shù)后3～16個月，平均4.5個月。其中有明確再次扭傷者2例，其余均以膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無力，伸膝痛、伸膝受限、膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹等就診。螺釘固定的5例中，螺釘松動2例，伸膝痛2例，伸膝受限1例；可吸收螺釘2例中，螺釘折斷1例，螺釘松動退出1例；鋼絲3例中，骨折不愈合、前交叉韌帶松弛失效2例，膝關(guān)節(jié)僵硬1例；絲線3例中，骨折不愈合、前交叉韌帶松弛失效1例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例。

1.3 手術(shù)方法 本組患者確診后即行再次手術(shù)，視內(nèi)固定失效情況、膝關(guān)節(jié)疼痛原因、膝關(guān)節(jié)功能情況選擇合適的再手術(shù)方式。對于螺釘松動、折斷、過早活動等原因?qū)е鹿钦鄄挥险?，采用關(guān)節(jié)鏡下取出內(nèi)固定物，清理骨折間嵌入的軟組織。較長時間的陳舊性骨折，脛骨側(cè)的骨折面往往被增生的纖維組織充填，部分病例甚至找不到原來的骨折面，此種情況下，應(yīng)以磨鉆打磨骨折面纖維組織至骨松質(zhì)組織，此時發(fā)現(xiàn)骨折面輕微滲血，脛骨平臺側(cè)的骨折凹面可適當擴大、擴深使骨折塊較好地容納，從而防止骨折塊的前方上翹，達到真正的解剖復位，并且術(shù)后拍片檢查也更理想。處理骨折面后我們采用5號愛惜幫絲線“8”字法綁扎固定的骨折塊[7]?！?”字法綁扎固定操作相對簡單，只需在脛骨內(nèi)側(cè)面鉆制2個平行的骨隧道即可，但要注意的是關(guān)節(jié)內(nèi)隧道出口的位置應(yīng)位于ACL下止點前緣的偏前方，使絲線“8”字交叉后能夠壓住前方的骨折塊，從而防止前方骨折塊上翹。該捆綁方法不需要特殊的過線器械，并且絲線固定不必再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少了對膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷。對于膝關(guān)節(jié)伸直受限者，術(shù)中探查伸直受限的原因，如系內(nèi)固定位置不佳撞擊所致，則更換內(nèi)固定方式，關(guān)節(jié)粘連者則行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)；合并有前交叉韌帶損傷松弛失效者，則行前交叉韌帶重建術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后屈膝關(guān)節(jié)30°位用可調(diào)支具固定并行股四頭肌等長收縮和直抬腿訓練，2周后可扶拐下床部分負重并逐漸過渡到全負重，4周后可棄拐行走并被動練習膝關(guān)節(jié)屈曲，4周后屈膝過90°，8周后過120°，帶支具3個月。術(shù)后2～6個月拍X線片復查，骨折愈合良好，去除膝關(guān)節(jié)活動支具行走，可加強大腿肌力訓練，但是禁止劇烈運動。術(shù)后6個月以后可以恢復正常運動。

1.5 療效評定標準 利用 Lysholm評分標準進行評分，術(shù)后通過X線片及KT2000觀察骨折愈合情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪6～24個月，中位數(shù)15.1個月。經(jīng)KT2000檢查均正常。術(shù)后6個月復查 X線片顯示再次進行內(nèi)固定術(shù)組骨折愈合良好，2例進行前交叉韌帶重建者膝關(guān)節(jié)功能恢復正常。Lysholm評分平均 98.3分，術(shù)后無出現(xiàn)切口感染、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、關(guān)節(jié)松動等并發(fā)癥，總體療效滿意。見圖1至圖3。

圖1 Meyers-McKeeverⅡ型骨折不愈合

圖2 絲線“8”字法固定術(shù)后3個月骨折愈合

圖3 螺釘與脛骨平臺的夾角過小，骨折塊上翹

3 討 論

3.1 對骨折的分類認識不足 臨床上前交叉韌帶下止點撕脫骨折通常按Meyers-McKeever分型[6]：Ⅰ型：撕脫的骨折塊輕度移位，僅前方輕微上?。虎蛐停汗钦蹓K移位但與脛骨髁嵴相連；Ⅲ型：骨折塊完全游離；Ⅳ型：骨折塊翻轉(zhuǎn)。多數(shù)學者建議對Ⅲ型以上骨折采用手術(shù)治療，部分學者認為鑒于目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于活動要求較高者Ⅱ型的骨折也可以考慮手術(shù)治療[8]。我們認為前交叉韌帶下止點撕脫骨折如系粉碎性，雖然分類上屬于Ⅱ型的骨折也應(yīng)考慮進行內(nèi)固定術(shù)，因為骨折塊前方上翹部分往往系前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束的止點，保守治療骨折塊難以復位，如骨折塊發(fā)生了抬高的異位愈合，ACL相對延長和止點異位，導致ACL松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髁間窩ACL撞擊，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛和加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)退變[8]。

3.2 內(nèi)固定方式選擇不當 ACL脛骨止點撕脫骨折是一種較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，進行內(nèi)固定方式的選擇時既要考慮到骨折牢固性的問題，也要兼顧膝關(guān)節(jié)功能恢復的問題。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的諸多優(yōu)點如切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好等得到人們的認識，越來越多的醫(yī)師嘗試通過關(guān)節(jié)鏡的方法固定交叉韌帶撕脫骨塊。目前關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折方法多種，主要有關(guān)節(jié)鏡下復位、克氏針張力帶內(nèi)固定、錨釘固定、鋼絲或絲線內(nèi)固定等。進行骨折復位內(nèi)固定時應(yīng)考慮到以下幾個問題：①骨折解剖復位；②軟組織嵌頓；③膝關(guān)節(jié)撞擊；④內(nèi)固定物的堅強程度；⑤患者的年齡；⑥患者對康復治療的依從性等因素。對于骨折塊較大較厚的新鮮骨折可采用較為簡單的單枚螺釘內(nèi)固定。老年的骨質(zhì)較疏松且康復鍛煉的依從性差，采用螺釘固定術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜油顺龌蛳リP(guān)節(jié)的僵硬，故老年人可采用絲線或者鋼絲內(nèi)固定，對于嚴重的粉碎性骨折估計愈合的機會不大者，也可以考慮進行前交叉韌帶重建術(shù)。青少年患者由于骨骺未閉合，采用螺釘固定易損傷骨骺，故可采用絲線固定，因為絲線固定僅需在脛骨上鉆制2個直徑2 mm的骨髓道，對骺板的影響較小。本組15例中有11例為內(nèi)固定物選擇不合理、內(nèi)固定不當引起，主要表現(xiàn)為：①內(nèi)固定物選擇不當，螺釘固定的適應(yīng)證未能很好把握；②螺釘與脛骨平臺的角度過小，前方骨折塊上翹，影響了骨折的愈合及導致前方的撞擊(圖3)；③采用可吸收螺釘固定，未達到足夠的內(nèi)固定強度，螺釘斷裂；④骨折塊間有軟組織的嵌入，影響了骨折的愈合，嵌入的因素主要有前交韌帶的滑膜組織、膝橫韌帶、脛骨平臺碎裂的軟骨片、半月板等；⑤采用絲線或者鋼絲固定時脛骨隧道鉆制過于靠后導致前方骨折塊未能得到加壓而上翹；⑥老年患者骨折塊粉碎嚴重、過小、過薄采用內(nèi)固定。

3.3 術(shù)后康復鍛煉不當 術(shù)后康復鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié)，特別是關(guān)節(jié)部位的骨折尤其如此，正確指導病人進行術(shù)后功能鍛煉，才能達到骨折愈合、功能康復的最終目的。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折復位的穩(wěn)定程度、內(nèi)固定材料的強度及膝關(guān)節(jié)合并傷等具體情況因人而異地指導病人進行功能鍛煉。術(shù)后過早負重易造成骨折處內(nèi)固定物松動，特別是采用單枚螺釘固定時尤其如此。而膝關(guān)節(jié)固定時間超過3周時容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，當合并有側(cè)副韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊損傷時更易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。因此，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該循序漸進，骨折愈合早期需要有效的內(nèi)固定為骨折愈合創(chuàng)造良好的穩(wěn)定環(huán)境，只有當患肢無疼痛、腫脹消退、X線片顯示有骨痂生長后才能完全負重行走，否則將導致內(nèi)固定失敗。

總之，ACL脛骨止點撕脫骨折應(yīng)根據(jù)骨折的分型、患者的年齡、患者康復鍛煉依從性等選擇合適的內(nèi)固定物及手術(shù)方式，術(shù)后康復根據(jù)骨折內(nèi)固定情況循序漸進，避免過早負重，以上是預防前交叉韌帶下止點撕脫骨折內(nèi)固定失敗的有效措施。

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Failurereasonanalysisofinternalfixationunderarthroscopeintreatingtibialinsertionavulsionfractureofanteriorcruciateligament

WEIJihua,LUOQunqiang

(HandandFootSurgeryDepartment,AffiliatedHospitalofYoujiangNationalMedicalCollege,Baise530000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore failure reasons of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of anterior cruciate ligament (ACL).MethodsClinical data of 13 cases of tibial insertion avulsion fracture of ACL were retrospectively analyzed, among them, 9 were performed with reoperation and healed, and 4 with anterior cruciate ligament reconstruction.ResultsTwelve patients were followed up for a mean of 18.1 months (range, 6 to 36 months), and a normal KT2000 result was reached in all case.Patients all recovered well after operation, with no symptom of flexion limitation, a medium s Lysholm score of 98.5 points, negative anterior drawer,Lachman, and pivot-shift tests,without injury infection or restoration loss.ConclusionsEffective measures of preventing failure of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of ACL include: selecting the appropriate materials and methods of internal fixation according to the fracture characteristics and patient compliance, gradually carrying out postoperative rehabilitation according to fracture reduction and fixation conditions, and avoiding premature load.

Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Arthroscopy

韋積華(1981～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

R 683.42

A

1673-6575(2014)02-0169-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.14

2014-01-04

2014-03-07)

*通訊作者