應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)

姚 明 蔡小勇 黃 俊 雷 宇 蒙元彪 李建軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)

姚 明 蔡小勇*黃 俊 雷 宇 蒙元彪 李建軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

目的探討應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)的前景。方法回顧分析2010年12月至2013年8月7例患者行單孔腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)過(guò)程及臨床效果。結(jié)果7例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間130～165 min，術(shù)中出血量20～600 mL，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間1～3 d，術(shù)后住院時(shí)間3～8 d。術(shù)后恢復(fù)良好，患者對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。結(jié)論應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械施行單孔腹腔鏡脾切除術(shù)安全、有效，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳，適合在有腹腔鏡脾切除手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院開(kāi)展。

腹腔鏡；單孔；脾切除術(shù)；傳統(tǒng)腹腔鏡器械；經(jīng)臍

隨著外科技術(shù)對(duì)更小創(chuàng)傷、更快恢復(fù)速度、更佳美容效果的追求，上世紀(jì)80年代腹腔鏡技術(shù)產(chǎn)生并迅速發(fā)展后，1992年P(guān)elosi等[1]將單孔腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到人體，完成了世界首例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。同年傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)也完成了第1例脾切除術(shù)。在單孔腹腔鏡技術(shù)受到關(guān)注后，2009年Barbaros等[2]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，對(duì)兩名特發(fā)性血小板減少性紫癜脾大的年輕女性病人進(jìn)行了該術(shù)式，并取得了滿(mǎn)意的效果。由于受到技術(shù)、器械的影響，單孔腹腔鏡技術(shù)在脾切除術(shù)的應(yīng)用開(kāi)展較晚，目前全世界報(bào)道僅數(shù)十例。我院自2010年12月完成了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)以來(lái)，目前已完成7例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2013年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普外科共開(kāi)展單孔腹腔鏡脾切除術(shù)7例，其中男3例，女4例，年齡5～56歲，平均26歲。包括3例地中海貧血脾功能亢進(jìn)，1例脾囊腫，1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，1例脾血管瘤，1例脾淋巴瘤。既往均無(wú)手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用全身麻醉，患者取仰臥分腿位，術(shù)者位于患者兩腿間，持鏡者位于患者左側(cè)，腹腔鏡監(jiān)視器放置于患者右側(cè)。經(jīng)臍上緣12點(diǎn)至2點(diǎn)方向作一長(zhǎng)約1 cm弧形切口，提起切口邊緣，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，維持腹腔壓力在11 mmHg。拔除氣腹針后穿刺放置10 mm trocar。于臍左下緣4點(diǎn)及右下緣8點(diǎn)方向各作長(zhǎng)約0.5 cm弧形切口，放置5 mm trocar，建立手術(shù)路徑(見(jiàn)圖1)。于10 mm trocar放入30°腹腔鏡，右trocar放入抓鉗，左trocar放入LigaSure。LigaSure打開(kāi)左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。7#絲線(xiàn)懸吊胃底(見(jiàn)圖2)。在胰腺上緣分離出脾上極動(dòng)脈，血管夾夾閉后離斷。游離脾周各韌帶：胃短韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶。充分游離脾臟，僅剩脾蒂與脾相連。用兩根7#絲線(xiàn)將脾蒂結(jié)扎，LigaSure凝固離斷脾門(mén)，切除脾臟(見(jiàn)圖3)。將脾臟裝入標(biāo)本袋，臍下方兩個(gè)5 mm切口延長(zhǎng)為一個(gè)切口，將標(biāo)本分塊取出體外。間斷縫合腹壁切口，重新建立氣腹，放置trocar，放入腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)有無(wú)出血，徹底沖洗腹腔，留置引流管經(jīng)臍部上緣切口引出，以可吸收線(xiàn)縫合臍部切口(見(jiàn)圖4)。

圖1 手術(shù)采用經(jīng)臍單切口入路放置trocar

圖2 懸吊胃底

圖3 LigaSure凝固離斷脾門(mén)

圖4 術(shù)畢

2 結(jié) 果

7例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間130～165 min，平均手術(shù)時(shí)間147 min。術(shù)中出血量20～600 mL，其中1例脾囊腫行囊腫減壓時(shí)囊內(nèi)出血約600 mL，單孔條件下結(jié)扎脾蒂后止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾1例。所有患者均于術(shù)后1～3 d肛門(mén)排氣后拔除胃管，進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后住院3～8 d，平均4.5 d。術(shù)后未進(jìn)行特殊鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后臍部切口愈合良好，無(wú)感染及裂開(kāi)，愈合后瘢痕不明顯，美容效果佳。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)醫(yī)師在追求更小創(chuàng)傷、更短恢復(fù)時(shí)間、更佳美容效果的微創(chuàng)方法，單孔腹腔鏡與經(jīng)自然腔道手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)成為了腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的幾個(gè)主流方向。單孔腹腔鏡手術(shù)已從闌尾、膽囊的運(yùn)用逐漸轉(zhuǎn)向結(jié)腸、胃、脾、甲狀腺、疝以及肝臟。而單孔腹腔鏡手術(shù)在脾臟的應(yīng)用，由于肝、胃的遮擋或脾臟過(guò)大，暴露困難，開(kāi)展該術(shù)式仍有較大的難度，并不適用于所有的脾切除病例，特別是脾大明顯的患者；加之單孔通道及器械較為昂貴，增加手術(shù)費(fèi)用，并不為多數(shù)病患接受。該術(shù)式目前仍未廣泛開(kāi)展，國(guó)內(nèi)報(bào)道更少，僅吳碩東等報(bào)道了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)病例[3]。

使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械建立的經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除手術(shù)，在臍周行小切口避免了使用單孔腹腔鏡通道，減輕了單孔腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用。而腹壁的柔軟程度及韌性恰似天然的手術(shù)通道，適于腹腔鏡操作。經(jīng)臍周建立的通道相對(duì)單孔通道擁有稍大的器械間距離，更利于手術(shù)的操作。術(shù)中操作步驟與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相似，便于在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展，術(shù)中出血量與多孔腹腔鏡脾切除術(shù)無(wú)差別。術(shù)后將臍下兩切口連續(xù)成為脾臟取出的良好通道，且切口隱蔽于天然的臍部皺襞內(nèi)，擁有絕佳的美容效果。術(shù)后患者腹部傷口疼痛點(diǎn)集中在臍部一個(gè)點(diǎn)，多數(shù)病人不需術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后活動(dòng)、進(jìn)食時(shí)間縮短，總體上縮短住院時(shí)間。而該術(shù)式不使用單孔腹腔鏡通道及器械，故不增加手術(shù)費(fèi)用和住院費(fèi)用，不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但該術(shù)式當(dāng)前仍存在一些有待解決的問(wèn)題：由于術(shù)中器械操作孔較接近，在組織暴露、器械打結(jié)等步驟時(shí)相互干擾，器械與腹腔鏡呈平行角度，遮擋手術(shù)視野。術(shù)中脾蒂部由于受肝、胃遮擋，而單孔腹腔鏡術(shù)中通道少、缺乏助手暴露，多數(shù)學(xué)者采用牽拉脾臟暴露技術(shù)。Misawa等[4]用絲線(xiàn)環(huán)繞脾臟進(jìn)行牽拉，而Vatansev[5]縫合脾臟牽拉以達(dá)到滿(mǎn)意的暴露效果。但由于絲線(xiàn)環(huán)繞脾臟困難及縫脾后出血，無(wú)意中增加了手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。而采用絲線(xiàn)牽拉懸吊胃底的方法可以滿(mǎn)意地暴露脾蒂，又減少了牽拉脾臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、高效的選擇。以上因素使手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)延長(zhǎng)。如選擇使用單孔腹腔鏡手術(shù)器械輔助操作，可縮短手術(shù)時(shí)間，但單孔手術(shù)器械的使用增加了手術(shù)費(fèi)用，需就患者情況采用個(gè)性化方案以選擇最佳方式。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)目前仍處于探索階段，手術(shù)例數(shù)較少，開(kāi)展仍存在一些缺陷。由目前開(kāi)展過(guò)該術(shù)式醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該術(shù)式還存在其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于對(duì)手術(shù)美容效果、舒適程度要求較高的患者，如年輕女性、兒童[6]。相信隨著該技術(shù)的開(kāi)展及改進(jìn)，如可轉(zhuǎn)向鏡頭、可重復(fù)利用的單孔腹腔鏡通道、腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人的使用，經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)必將成為患者的最佳選擇。

[1] Pelosi MA,Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) [J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[2] Barbaros U,Dinccag A.Single incision laparoscopic splenectomy:the first two cases[J].J Gastrointest Surg,2009,13(8):1520-1523.

[3] 范 瑩,吳碩東,孔 靜,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)與多孔手術(shù)的對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志,2012,27(11):910-2.

[4] Misawa T,Sakamoto T,Ito R,et al.Single-incision laparoscopic splenectomy using the “tug-exposure technique” in adults:results of ten initial cases [J].Surg Endosc,2011,25(10):3222-3227.

[5] Vatansev C,Ece I Jr.Single incision laparoscopic splenectomy with double port [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(6):e225-227.

[6] Targarona EM,Pallares JL,Balague C,et al.Single incision approach for splenic diseases:a preliminary report on a series of 8 cases[J].Surg Endosc,2010,24(9):2236-2240.

Transumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsplenectomywithconventionallaparoscopicinstruments

YAOMing,CAIXiaoyong,HUANGJun,LEIYu,MENGYuanbiao,LIJianjun

(GeneralSurgeryDepartment,XiyuanBranch,theFirstAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning533021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the prospect of transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments.MethodsClinical data of 7 patients who underwent transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments from Dec.2010 to Aug.2013 were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations of 7 patients were successful. Operation time ranged from 130 to 165 min. Intraoperative blood loss was 20 to 600 ml. Postoperative eating time was 1 to 3 days. Hospital stay was 3 to 8 days. All patients recovered well, and were satisfied with the surgical effect.ConclusionsTransumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments is feasible and safe, and it also have advantage of light postoperative pain, quick recover, and good cosmetic effect. This new operation is suitable for hospitals which have experiences of traditional laparoscopic splenectomy.

Laparoscopy; Single-incision; Spleen resection; Conventional laparoscopic instruments; Transumbilical

姚明(1985～)，男，碩士，研究方向：腹腔鏡外科。

R 657.6

A

1673-6575(2014)02-0153-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.09

2013-12-03

2014-02-07)

*通訊作者