穿頰器聯(lián)合下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口治療下頜角骨折的臨床觀察

柳 鋒

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，孝感市 432000)

穿頰器聯(lián)合下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口治療下頜角骨折的臨床觀察

柳 鋒

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，孝感市 432000)

目的探討應(yīng)用穿頰器與下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口聯(lián)合治療下頜角骨折的臨床效果。方法將下頜角及下頜角升支骨折患者40例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。治療組術(shù)前實(shí)施微創(chuàng)切口內(nèi)固定復(fù)位聯(lián)合穿頰器療法，對(duì)照組行常規(guī)口外入路手術(shù)療法，比較兩組的臨床效果、手術(shù)參數(shù)指標(biāo)變化、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果治療組的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等各參數(shù)指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口與穿頰器聯(lián)合治療下頜角骨折及下頜角升支骨折，微創(chuàng)度高，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果確切，安全可靠，值得臨床推廣。

口內(nèi)入路；下頜角骨折；穿頰器；臨床效果

下頜角是頜面骨折中最常見的病變部位之一，1/5的下頜骨骨折為下頜角骨折，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生命質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的口外入路手術(shù)療法應(yīng)用于下頜角升支、區(qū)部骨折，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)流涎、下頜緣支面神經(jīng)損傷、手術(shù)瘢痕等，效果不甚理想[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，有研究認(rèn)為下頜角升支、區(qū)部進(jìn)行下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口與穿頰器聯(lián)合療法的臨床效果確切[3]。我院2012年1月至2013年6月收治下頜角骨折患者40例，并進(jìn)行下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口與穿頰器聯(lián)合療法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的40例下頜角骨折患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)口腔科學(xué)會(huì)制定的下頜角骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)臨床癥狀及下頜部X線、CT等檢查確診為下頜角骨折，其中男23例，女17例，年齡17～81歲，平均年齡(38.7±3.5)歲，其中單純下頜角骨折17例，單純下頜升支部骨折5例，合并體部或頦部骨折18例。所有患者均為下頜角或升支部閉合性骨折，可伴有下頜體或頦部其他部位骨折，均無嚴(yán)重錯(cuò)位或粉碎性骨折。兩組患者的性別、平均年齡、骨折部位、骨折類型、疾病嚴(yán)重程度等基線特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備與材料 動(dòng)力系統(tǒng)為美國蛇牌骨動(dòng)力系統(tǒng)，長沙天天口腔器械產(chǎn)穿頰器及下頜角專用拉鉤，鈦板為美國AO SYNTHES 2.0下頜骨內(nèi)固定鈦板及10MM鈦釘。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下手術(shù)。治療組：沿下頜骨升支前緣至外斜線、翼下頜韌帶皺襞外側(cè)，將骨膜、肌層、黏膜切開，向外下翻瓣剝離，使升支部或下頜角骨折線暴露，骨折縫置入骨膜剝離子，慢慢撬動(dòng)，將骨折端錯(cuò)位處進(jìn)行復(fù)位，咬合關(guān)系對(duì)合正常，結(jié)扎頜間；在口外骨折線對(duì)應(yīng)皮膚順皮膚紋理切開4～5 mm，略進(jìn)行鈍性分離，咬肌出現(xiàn)后，穿頰器對(duì)咬肌進(jìn)行垂直穿透直達(dá)骨面，骨面貼合微型鈦板塑形，應(yīng)用穿頰器在骨面上打孔，將螺釘旋入固定，將8粒鈦釘、兩塊四孔內(nèi)固定微型鈦板植入，遠(yuǎn)離下牙槽神經(jīng)管，間斷常規(guī)縫合口內(nèi)切口，對(duì)位縫合口外小切口1針。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物常規(guī)抗感染治療。對(duì)照組：常規(guī)切開下頜升支后緣或頜下，遠(yuǎn)離面神經(jīng)下頜緣支，在下頜骨下后緣將咬肌向上翻起，使下頜骨骨折線及骨面暴露，頜間牽引咬合復(fù)位后解剖復(fù)位骨折端，將8粒鈦釘、兩塊四孔內(nèi)固定微型鈦板，將切口進(jìn)行分層對(duì)位縫合，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組的臨床效果、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果比較 治療組20例患者傷口均為甲級(jí)愈合，未發(fā)生面癱。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)下頜角區(qū)腫脹，之后逐漸消除，術(shù)后1月復(fù)診面部無顯著瘢痕。張口受限1例，X線平片示骨折線對(duì)位良好，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，面型無改變。對(duì)照組術(shù)后依然瘢痕顯著，術(shù)后6例出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，3例張口受限。治療組的臨床效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者臨床效果的評(píng)估比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)各指標(biāo)變化 治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等參數(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各參數(shù)指標(biāo)變化 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于對(duì)照組50.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n)

3 討 論

3.1 技術(shù)特點(diǎn) 下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口與穿頰器聯(lián)合療法，從口內(nèi)入路，隱蔽切口，降低了手術(shù)損傷，微創(chuàng)度高，對(duì)附著肌肉的神經(jīng)血管無顯著影響，使手術(shù)時(shí)間縮短，適用于下頜升支部或下頜角部骨折，而對(duì)于骨質(zhì)缺損較大或粉碎性骨折患者，應(yīng)根據(jù)操作術(shù)者的熟練程度及患者的全身狀況選擇口內(nèi)入路術(shù)式[5]。該術(shù)式穿刺內(nèi)固定頰部軟組織，到達(dá)常規(guī)口外入路難以達(dá)到的下頜升支后緣、下頜骨角部內(nèi)固定，固定效果較佳，有效地避免了術(shù)中牽拉面神經(jīng)下頜緣支，顯著降低了面神經(jīng)下頜緣支的損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后無顯著瘢痕[6]。

3.2 操作要點(diǎn) 在穿頰器固定時(shí)，要注意以下幾項(xiàng)操作要點(diǎn)：①如合并頦部和下頜骨體部骨折時(shí)應(yīng)先進(jìn)行其他部位骨折的固定。②穿刺點(diǎn)要正確選取，在鄰近骨折線選取穿刺點(diǎn)，盡量確保鉆套直達(dá)骨板各螺孔[7]，術(shù)中用止血鉗將軟組織向外頂起，定位準(zhǔn)確。③頰部軟組織彈性有限，術(shù)中過大角度調(diào)整或強(qiáng)行牽拉會(huì)導(dǎo)致鉆頭斷裂，所以應(yīng)使骨膜下剝離范圍增大，使穿通點(diǎn)的活動(dòng)度增大。④鈦釘、鈦板植入時(shí)，不可掉進(jìn)鄰近間隙；手術(shù)器械要配套使用，第1顆螺釘置入具有一定難度[8]。助手將鉆套間斷骨面在定位置后鉆孔，然后用止血鉗將一端鈦板夾住，自口內(nèi)切口經(jīng)鉆套斜面插入穿通管帶釘螺絲刀經(jīng)鉆套腔置入螺絲固定鈦板，進(jìn)行鈦板角度調(diào)整。⑤手術(shù)光源要充足，可以使用導(dǎo)光拉鉤[9]。

3.3 并發(fā)癥防治 為避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①骨折線上牙是否保留：下頜第三磨牙阻生，使下頜角區(qū)骨質(zhì)量降低是下頜角區(qū)骨折高發(fā)的因素之一[10]。應(yīng)將妨礙骨折愈合復(fù)位、易引起骨折斷端感染、松動(dòng)暴露牙根進(jìn)行拔除。②損傷下頜槽神經(jīng)：可能是在松解骨折過程中的幅度過大，使下頜槽神經(jīng)損傷，在骨折斷端松解時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，以防損傷下頜槽神經(jīng)[11]。③術(shù)后局部腫脹：縫合嚴(yán)密的口內(nèi)入路比引流皮片放置的口外入路發(fā)生局部腫脹的幾率更高，因此術(shù)中止血充分，術(shù)后進(jìn)行地塞米松滴注可有效避免出現(xiàn)腫脹。④恢復(fù)咬合關(guān)系：避免骨源性錯(cuò)頜的關(guān)鍵是術(shù)中頜間對(duì)位牽拉咬合關(guān)系，術(shù)后橡皮圈頜間牽引，避免了關(guān)節(jié)源性和肌源性錯(cuò)頜，效果較佳。⑤張口受限：應(yīng)用自制開口器讓病人進(jìn)行張口訓(xùn)練，效果較佳；而對(duì)照組則出現(xiàn)張口受限致軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。⑥手術(shù)瘢痕：切口順皮紋方向可降低手術(shù)瘢痕的發(fā)生。

本研究對(duì)下頜角骨折患者進(jìn)行下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口聯(lián)合穿頰器治療，治療組的臨床效果高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等各參數(shù)指標(biāo)變化顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組術(shù)后并發(fā)面神經(jīng)損傷、傷口感染、鈦板松動(dòng)等情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；說明對(duì)下頜角骨折及下頜角升支骨折患者行下頜磨牙后區(qū)微創(chuàng)切口與穿頰器聯(lián)合療法的傷口較小，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果確切，可靠安全，是理想的微創(chuàng)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 趙 科,羅 洪,吳亞東,等.下頜角不利型骨折小型鈦板內(nèi)固定有限元分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(6):117-201.

[2] 曾益群,陳指蘭.口內(nèi)進(jìn)路治療下頜骨骨折[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(2):179-182.

[3] 任江濤,張文格,張治忠.下頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)96例臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(1):144-146.

[4] 代 燕,張 超,趙華強(qiáng).三維有限元法對(duì)下頜角骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)分析[J].組織工程與重建外科雜志,2011,7(6):124-125.

[5] 秦 旭,周 彬,馬 威,等.全頜曲面斷層片預(yù)測下頜第三磨牙拔除致下頜角骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12):137-138.

[6] 周 偉,孫庚林,周 健,等.下頜角骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的三維有限元分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(3):181-182.

[7] 張治忠,李阿峰,王春燕,等.口內(nèi)切口聯(lián)合穿頰入路下頜角骨折的手術(shù)治療[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(12):218-219.

[8] 李 慧.纖維樁在重度楔狀缺損前磨牙根管治療后的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(2):223,245.

[9] 王秀珍,朱忠穩(wěn),彭 雅,等.內(nèi)窺鏡輔助在頜骨骨折經(jīng)穿頰器微創(chuàng)堅(jiān)固內(nèi)固定中的初步應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(15):390-391.

[10]黃銘坷,夏德林.應(yīng)用自制穿頰器口內(nèi)外聯(lián)合入路治療下頜角及升支骨折[J].西南軍醫(yī),2013,18(3):173-176.

[11]鐘 凡,關(guān)松華,郭 毅,等.自制穿頰器微創(chuàng)治療下頜角骨折[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2011,27(8):189-190.

Clinicalobservationontransbuccalinstrumentcombinedwithmandibularretromolarareaminimallyinvasiveincisioninthetreatmentofmandibularanglefracture

LIUFeng

(CentralHospitalofXiaoganCity,Xiaogan432000,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo study the clinical effect of transbuccal instrument combined with mandibular retromolar area minimally invasive incision in the treatment of mandibularangle fracture.MethodsForty patients with mandibular angle or mandibular angle ramus outermost fracture were randomly divided into treatment group or control group, 20 cases in each group. The treatment group was performed with minimally invasive incision fixation reduction combined with transbuccal instrument therapy, while the control group was given routine extraoral approach operation therapy. Clinical effect, operation parameters change,and postoperative situation were compared between the two groups.ResultsThe clinical effect of treatment group was better than that of the control group (P<0.05); and there was a statistical difference between the two groups in operation time, intraoperative bleeding, and hospitalization time variation parameters (P<0.05).ConclusionTransbuccal instrument therapy combined with mandibular retromolar area minimally invasive incision in the treating of mandibular angle fractures and mandibular ramus fractures is highly microinvasive, with less postoperative complication, assured clinical efficacy, and safety, implying its broad clinical promotion.

Intraoral;Mandibular angle fracture; Transbuccal instrument; Clinical effect

柳鋒(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：頜面口腔外傷，骨折，口腔癌，涎腺腫瘤。牙外傷，牙種植的治療，口腔黏膜病。

R 782.4

A

1673-6575(2014)02-0147-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.07

2014-01-16

2014-03-09)