免氣腹與二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術的對比研究▲

林榮繁

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

免氣腹與二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術的對比研究▲

林榮繁

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

目的探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)的臨床價值。方法將80例患膽囊結石、膽囊息肉或膽囊炎患者分成兩組(A組和B組)，A組行GLC(n=40)，B組行二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術(n=40)，記錄并比較兩組手術時間、術后切孔感染、術后肩部疼痛情況；以及術前和手術30 min及手術結束10 min BP、HR、CVP、PaCO2、PetCO2、Paw、pH；術前術后CRP、IL-6、PT、APTT、Fib、TT、D-D二聚體、CK、LDH、HBOH、CK-MB、GOT、GPT、ALP、GGT、TBIL、BUN、Cr；術后下床活動時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院費用等指標。結果80例手術全部成功， B組術后6例肩部疼痛，A組無肩部疼痛(P<0.05)；B組手術30 min及手術結束10 min時Bp、HR、PaCO2、PetCO2、Paw均高于A組，而pH、CVP降低(P<0.01)；B組術后24 h CRP、IL-6、PT、APTT、Fib、D-D二聚體、CK、CK-MB、ALT、AST、Cr高于A組(P<0.01)；術后72 h CRP、APTT、D-D二聚體、CK、ALT、AST高于A組(P<0.01)；術后24 h、72 h BUN 高于A組(P<0.05)；術后24 h ALP高于A組(P<0.05)。B組住院費用比A組高(P<0.01)。結論免氣腹腹腔鏡手術對機體的心、肺、肝、腎功能、血氣和凝血功能影響小，費用低，適應證廣，具有較高的臨床價值。

免氣腹；腹腔鏡；膽囊切除術

急慢性膽囊炎、膽囊結石是外科常見病，非手術治療不能完全治愈，容易復發(fā)、膽囊萎縮和瓷樣改變、甚至癌變。只有進行手術治療才能達到完全治愈。手術方法有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)和創(chuàng)傷小的腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，以及四孔法、三孔法到二孔法氣腹腹腔鏡膽囊切除術。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展和不斷改進，免氣腹腹腔鏡技術得到了應用。我院2008年1月至2012年10月開展免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)，并與同期行氣腹腹腔鏡膽囊切除術(pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy，PLC)進行對比研究，旨在探討GLC的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本組研究對象納入標準是：①急、慢性膽囊炎；②膽囊息肉；③膽囊結石；④患者發(fā)病時間≤72 h。排除標準：①急性發(fā)病時間>72 h的膽囊炎患者；②合并有心肺腦疾病、急慢性肝腎疾病、血液疾病、惡性腫瘤、糖尿病和精神病等；③有腹部手術史，尤其有中、上腹部手術史等。本組80例分成GLC組(A組)和PLC組(B組)。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (x±s)

1.2 方法

1.2.1 手術醫(yī)師條件 參加該項研究的外科醫(yī)師條件要求：掌握開腹膽囊切除技術；經進修學習掌握腹腔鏡闌尾切除和膽囊切除技術。共4名醫(yī)師，共同完成免氣腹組手術和氣腹腹腔鏡組手術。

1.2.2 儀器、試劑及器械設備 日立Hitachi 7080全自動生化分析儀、賽默飛世爾MultsKan MK3分析儀和邁瑞800生化分析儀，德國狼牌腹腔鏡。由上海執(zhí)誠生化技術有限公司、北京四正柏生物科技有限公司和深圳邁瑞生化責任有限公司提供試劑盒。

1.2.3 手術方法 兩組均采用氣管插管全麻。A組：患者仰臥，頭高腳位低15°～20°；術者于臍上2 cm處用左手抓起腹壁，持1.2 mm鋼針沿正中穿過皮下約5 cm，抓手固定兩端鋼針，用腹壁提拉器將下腹壁提起，臍下緣切口10 mm，置入10 mm trocar作為觀察孔。腹腔鏡直視下，分別在劍突下3～4 cm處、右鎖骨中線肋緣下或右腋前線下3～5 cm處腹壁置10 mm 和5 mm trocar進行免氣腹三孔法膽囊切除術。B組：不用腹壁提拉器，用二氧化碳氣腹建立氣腹，行三孔法腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 標本的采集及檢測 抽取受試對象術前、手術30 min、手術結束10 min、術后24 h、72 h靜脈血各3 mL，靜置4 h，2 000 rPmin(離心半徑15 cm)離心15 min ，吸取血清分裝Eppendorf 管。血清標本于-20℃凍存待統(tǒng)一條件下檢測。采用乳膠凝集比濁法檢測C-反應蛋白，試劑盒由上海執(zhí)誠生化技術有限公司提供，所用儀器：日本日立公司生產的HITACHI7080全自動生化分析儀；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測IL-6，試劑盒由北京四正柏生物科技有限公司提供，所用儀器：賽默飛世爾(上海)儀器有限公司生產的MultsKan MK3分析儀；肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等各項指標采用酶法檢測，試劑盒由深圳邁瑞生化責任有限公司提供，所用儀器：邁瑞800生化儀。將所有受試對象標本采集完成后使用同一批號的試劑盒進行檢測。

1.4 觀察指標 ①手術時間(min)：從切開皮膚到縫完皮膚所需的時間；②切孔感染情況；③術后肩部疼痛情況；④術前、手術30 min、手術結束10 min 氣道峰壓和血氣(Paw、pH、PaCO2、PetCO2)；⑤術前和術后24 h、72 h心肌酶譜(CK、CK-MB、LDH、HBOH)、血液動力(SBP、DBP、HR、CVP)；⑥肝功能(TBIL、ALT、AST、ALP、GGT)、腎功能(BUN、Cr)；⑦凝血功能(PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體)、CRP(mg/L、IL-6(pg/ml)；⑧術后下床活動時間：術后回到病房后到第一次下床的時間(h)、術后胃腸功能恢復時間：術后回到病房后到第1次肛門排氣的時間(h)；⑨術后住院時間：術后回到病房后到病人痊愈出院的時間(d)；⑩住院費用：入院到出院的總費用(元)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 for Windows統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量數據以均數±標準差(x±s)表示，采用重復測量資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 氣道峰壓和血氣變化 B組術中Paw、PetCO2、PaCO2較術前明顯升高，術中、術后pH降低(P<0.01)；B組術中、術后Paw、PetCO2、PaCO2明顯高于A組(P<0.01)，術中、術后pH低于A組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組手術前、中、后pH、PetCO2、PaCO2及氣道壓(Paw)變化 (x±s)

2.2 血流動力學變化 B組術中SBP、DBP、HR較術前明顯升高，術中CVP比術前降低(P<0.05)；B組術中SBP、DBP、HR明顯高于A組(P<0.01)，而CVP低于A組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組手術前、中、后BP、HR、CVP變化 (x±s)

2.3 心肌酶變化 B組術后24 h CK、CK-MB、HBOH較術前明顯升高(P<0.05)；B組術后24 h、72 h CK明顯高于A組(P<0.01)，術后24 h CK-MB高于A組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組術前、術后心肌酶譜的變化 (x±s)

2.4 肝功能變化 兩組術后24 h TBIL、ALT、AST較術前明顯升高(P<0.01)；兩組術后72 h ALT、AST比術前明顯升高(P<0.01)；B組術后24 h、72 h ALT、AST高于A組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組術前、后肝功能的變化 (x±s)

2.5 腎功能變化 B組術后24 h Cr比術前升高(P<0.01)；B組術后24 h BUN和Cr均比A組高(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組術前、后腎功能的變化 (x±s)

2.6 凝血功能及應激變化 B組術后24 h PT、APTT比術前降低(P<0.01)、FIB、D-D二聚體比術前升高(P<0.01)；A組術后24 h D-D二聚體比術前升高(P<0.01)；B組術后24 h PT、APTT低于A組(P<0.01)，72 h APTT仍低于A組(P<0.01)；B組術后24 h FIB、D-D二聚體比A組高(P<0.01)，72 D-D二聚體仍高于A組(P<0.01)。兩組術后24 h CRP、IL-6比術前均升高(P<0.01)、B組術后72 h CRP仍高于A組(P<0.01)；B組術后24 h CRP、IL-6高于A組(P<0.01)。詳見表7。

表7 兩組術前、術后凝血功能的變化 (x±s)

2.7 術后并發(fā)癥 兩組病例全部獲得隨訪，時間為12～36個月。B組術后肩部疼痛率明顯高于A組(P<0.01)。詳見表8。

2.8 手術后恢復及費用情況 B組住院費用明顯高于A組(P<0.01)。詳見表9。

表8 兩組術后肩部疼痛和切口感染比較

表9 兩組手術時間、術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院費用比較 (x±s)

3 討 論

3.1 心肺功能 GLC并未改變腹腔內壓力，沒有使膈肌抬高，不影響呼吸道通氣，對呼吸系統(tǒng)不會造成很大的影響。二氧化碳PLC需向腹腔內充入二氧化碳建立氣腹，使腹腔產生一定壓力，形成易于操作的手術空間。CO2氣腹建立后，腹腔內壓力即升高，使膈肌上抬，運動受限，氣道壓力增高，肺順應性下降，潮氣量和肺泡通氣量減少，導致通氣功能障礙。氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要是腹腔內壓力升高，影響靜脈回流，前負荷減少，CO2吸收入血致高碳酸血癥，引起交感神經興奮兒茶酚胺釋放、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活，導致血管壓力改變，后負荷增加，表現(xiàn)為心輸出量、心率、動脈血壓等指標改變[1，2]。行 PLC 時，CO2高壓氣腹可以使 PaCO2明顯升高甚至出現(xiàn)高碳酸血癥，CO2潴留致其總量增多，嚴重者可致呼吸性酸中毒、CO2麻醉[3]。本研究B組術中Paw、PetCO2、PaCO2比術前明顯升高，并明顯高于A組(P<0.01)，術中因CO2高壓氣腹，CO2的吸收積蓄，導致術中、術后pH降低(P<0.01)，而引起呼吸性酸中毒。因手術應激B組術中心肌酶譜比術前明顯升高(P<0.01)，并明顯高于A組(P<0.01)，氣腹壓使靜脈回流減少，B組術中CVP比術前降低(P<0.05)，并明顯低于A組(P<0.01)；A組對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響。免氣腹腹腔鏡技術避免了氣腹對患者呼吸、循環(huán)功能的影響，同時使患者享受到微創(chuàng)外科手術的優(yōu)越性[4]。

3.2 應激、肝腎功能和凝血功能 LC在一定程度上損害肝臟與機體，對肝功能造成不同程度的損傷，特別是CRP的改變[5]。IL-6是機體急性應激反應中最敏感最重要的一種標志物和介導物，是手術應激反應的最佳指標，是介導炎癥損傷、參與免疫應答的主要細胞因子之一，也是檢測創(chuàng)傷應激反應程度的主要指標[6]。本研究顯示，兩組術后24 h CRP、IL-6比術前均升高(P<0.01)，B組升高更明顯，明顯高于A組(P<0.01)。本研究B組是在氣腹情況下進行手術，手術的創(chuàng)傷、二氧化碳及其氣腹的壓力增加了應激反應程度，另外氣腹壓的作用使腹腔肝腎等臟器血流灌注減少，腔靜脈回流緩慢，繼而出現(xiàn)術后ALT、AST、Cr明顯高于A組(P<0.01)，PT、APTT比術前縮短，并比A組低(P<0.01)，F(xiàn)IB、D-D二聚體比術前升高，并比A組高(P<0.01)。免氣腹腹腔鏡比二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊手術引起機體免疫功能變化更小。B組術后24 h PT、APTT比術前降低(P<0.01)，F(xiàn)IB、D-D二聚體比術前升高(P<0.01)；A組術后24 h D-D二聚體比術前升高(P<0.01)；B組術后24 h PT、APTT低于A組(P<0.01)，72 h APTT仍低于A組(P<0.01)；B組術后24 h FIB、D-D二聚體比A組高(P<0.01)，72 h D-D二聚體仍高于A組(P<0.01)，B組患者血液處于高凝狀態(tài)，有血栓形成的風險。

研究結果表明，免氣腹腹腔鏡技術對氣腹有禁忌證的患者也可以實施手術，可避免氣腹并發(fā)癥[7]，尤其對于合并心肺功能障礙、老年、預計手術時間長的患者，我們提倡選擇免氣腹腹腔鏡技術，以減少對機體的影響，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。該技術手術操作簡單，學習曲線短，容易掌握，實用性強，患者住院費用低，可以擴大腹腔鏡手術適應證，具有較高的臨床價值，尤其能在基層醫(yī)院廣泛推廣應用。

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Comparativestudyofgaslesswithcarbondioxidepneumoperitoneumlaparoscopiccholecystectomy

LINRongfan

(DepartmentofGeneralSurgery;NanningRedCrossHospital,Nanning530012,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of gasless laparoscopic cholecystectomy(GLC).MethodsEighty patients with gallbladder stones, gallbladder polyps, or cholecystitis patients were divided into two groups, one group underwent GLC (n=40), another group underwent carbon dioxide pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy (PLC,n=40).Operation time, postoperative incision infection, and postoperative shoulder pain of the two groups were recorded; BP, HR, CVP, PaCO2, PetCO2, Paw, and pH before operation, 30 minutes after the start of operation, and 10 min after operation, as well as preoperative and postoperative CRP, IL-6, PT, APTT, Fib, TT, D-two, CK, LDH dimer, HBOH, CK-MB, GOT, GPT ALP, GGT, TBIL, BUN, and Cr were measured. And ambulation after operation, postoperative gastrointestinal function recovery time, postoperative hospitalization time,and cost of hospitalization of the two groups were also observed and compared between the two groups.ResultsThe operation was successfully completed in 80 cases, with 6 cases of postoperative shoulder pain in PLC group observed, but none in GLC group.(P<0.05); Thirty minutes after the start of operation, and 10 min after operation, BP, HR, PaCO2, PetCO2, Paw were higher and PH and CVP lower in PLC group than in GLC group (P<0.01); 24h after operation,CRP, IL-6, PT, APTT, Fib, D-two dimer, CK, CK-MB, ALT, AST, Cr in group PLC were higher than in GLC (P<0.01); 72h after operation, CRP, APTT, D-two dimer, CK, ALT, and AST were higher in PLC group than in GLC (P<0.01); 24h and 72h after operation, BUN in PLC group was higher than in GLC group (P<0.05); 24h after operation, ALP was higher in PLC group than that GLC group (P<0.05), and hospital costs in PLC group was higher than in GLC group (P<0.01).ConclusionsGLC has less influence on heart, lung, liver, kidney function, blood gas, and coagulation function of the patients,with low cost, wide indications,and high clinical value.

Gasless; Laparoscopy; Cholecystectomy

廣西南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃項目基金資助課題(南科發(fā)200802122C)

林榮繁(1964～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)外科、普通外科和胸外科。

R 575.6

A

1673-6575(2014)02-0136-05

10.11864/j.issn.1673.2014.02.04

2014-01-18

2014-03-06)