強心合劑治療慢性心力衰竭40例

竇 莉

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院 急診科，南京 210029)

慢性心力衰竭(CHF)是指由于各種原因影響心肌，導致心肌損傷,引起心肌細胞結構以及功能的變化,導致心室充盈和(或)泵血功能異常的臨床癥候群。CHF主要見于冠心病、心肌病、高血壓、肺心病、心瓣膜病、心包疾病以及先天性心臟病等。我國對35～74歲城鄉(xiāng)居民共15 518人隨機抽樣調查的結果顯示：心衰患病率約為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，并且患病率隨年齡的增大而升高[1]。CHF難治，病死率居高不下，而中藥治療具有整體調理、毒副反應小、安全范圍大、對內環(huán)境穩(wěn)態(tài)干擾少的優(yōu)勢。中醫(yī)認為氣虛血瘀為本病發(fā)生的基礎[2]，治療以益氣溫陽、活血利水為主。強心合劑是由江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)經多年臨床經驗總結提出。具體方藥為炙黃芪20 g，淡附片10 g，黨參20 g，麥冬10 g，車前草20 g，丹參20 g，葶藶子20 g。通過與對照組比較，認為中西醫(yī)結合治療療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月—2013年8月在我院心內科治療慢性心力衰竭的住院病人40例為研究對象。治療組，男15例，女5例，平均年齡(73.1±9.62)歲，心功能Ⅱ級6例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級1例；對照組，男15例，女5例，平均年齡(72.7±10.3)歲，心功能Ⅱ級5例，心功能Ⅲ級15例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》Framingham標準[3]。1)主要標準。陣發(fā)性夜間呼吸困難,頸靜脈怒張，肺噦音，心臟擴大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓增高(>16 cmH2O)。循環(huán)時間>25 s，肝頸靜脈返流征陽性。2)次要標準。踝部水腫，夜間咳嗽，活動后呼吸困難，肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心動過速(>120次/min)。治療時間5 d以上體質量減輕≥4.5 kg。符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)辨證(根據《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合臨床路徑專家共識》)[4]屬于陽虛水泛，瘀血阻絡證。主癥:心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢體浮腫，水腫以下肢為甚，尿少，面色蒼白或青紫。次癥：唇暗，頸部及舌下青筋顯露，腹脹便溏。兼癥：咳嗽咯痰，咯白痰或黃痰。舌淡暗、紫暗，舌胖大，齒痕，苔白滑，脈弦細數無力或促、澀、結、代、散。

1.2.3 心衰程度判斷(根據紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級)[5]。Ⅰ級：體力活動不受限，日常活動無疲乏、心悸或呼吸困難；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可見疲乏、心悸或呼吸困難；Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀低于日?；顒恿考闯霈F癥狀；Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時即出現不適，任何體力活動都使癥狀加重。

1.3 方法 對照組:采用西藥常規(guī)治療(根據《ACC/AHC 2009年成人心衰診治指南》[6]。包括一般基礎治療:休息、吸氧、限鹽等；去除誘因：控制感染、血壓，糾正各種心律失常，維持電解質和酸堿平衡紊亂等；予以ACEⅠ、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、螺內酯、血管擴張劑等藥物治療。治療組:在西藥常規(guī)治療基礎上，加用強心合劑，(強心合劑組成:炙黃芪20 g，淡附片10 g，黨參20 g，麥冬10 g，車前草20 g，丹參20 g，葶藶子20 g)，1劑/d，連服4周。

1.4 觀察指標 顯效：心功能改善Ⅱ級以上；有效：心功能改善Ⅰ級以上；無效：未達到有效指標；加重：心功能惡化Ⅰ級或以上。心臟結構改變:美國ATL公司生產的HDL-3000彩色多普勒診斷儀，測量左室收縮末期內徑(LVDs)、左室舒張末期內徑(LVDd)、左室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)。運動耐量:6 min步行實驗。根據2002年ATS的《6 min步行試驗指南》[7]測試方法及標準:試驗在長30 m的走廊內進行，囑患者盡最大可能行走,到6 min時終止試驗，讓患者臥床休息，測量并記錄步行距離；運動試驗前及運動后監(jiān)測生命體征，記錄心率、心律、血壓及呼吸頻率。中途終止標準：明顯的心絞痛，呼吸困難，暈厥，嚴重乏力，嚴重的骨骼肌疼痛，嚴重室性心律失常，收縮壓下降20 mmHg伴心率加快,收縮壓大于240 mmHg或舒張壓大于130 mmHg，共濟失調步態(tài)等。

1.5 統(tǒng)計方法 所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗。不同治療組計量資料將采用(SD)進行統(tǒng)計描述。采用配對t檢驗比較組內前后差異,成組t檢驗比較組間差異。2組治療前后的變化，呈正態(tài)分布的采用t檢驗,非正態(tài)分布的采用秩和檢驗進行比較。不同治療組各次就診的計數資料采用頻數(構成比)進行統(tǒng)計描述。2組治療前后的變化采用χ2檢驗或非參數檢驗。統(tǒng)計分析將采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行計算。

2 結果

2.1 心功能療效比較 統(tǒng)計結果顯示經治療對照組和治療組均可改善心衰患者心功能,2組心功能總療效比較，對照組總有效率70%，治療組90%，經秩和檢驗，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 治療前后心臟彩超指標的變化 結果示：1)組內比較：治療組及對照組EF值較治療前均明顯升高(P<0.05)；治療組及對照組SV較治療前均無統(tǒng)計學意義；治療組LVIDd較治療前明顯降低(P<0.05)，而對照組該值較前無改善，無統(tǒng)計學意義;治療組及對照組LVIDs較治療前均明顯降低(P<0.05)。2)組間比較：經治療后，治療組的EF值較對照組明顯升高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組LVIDd較對照組明顯降低(P<0.05);而SV及LVIDs在2組間無明顯改善，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 治療前后6 min步行實驗比較 結果顯示,治療后2組患者6 min步行距離與治療前比較均延長(P<0.05),并且治療組6 min步行距離更長，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組心臟彩超各指標變化比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組6 min步行實驗比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

CHF患者的病情變化快、進展快，一旦患病生存期較短。各種理化因素導致心肌重構是本病的發(fā)病基礎。這種重構效應主要變現為分子重構、細胞重構、電重構及結構重構。心臟的供血供氧是生命活動的物質基礎，當心肌重構導致機體氧供不足時，各器官均會導致損傷。所以，CHF的治療不僅僅要著眼于改善患者癥狀，增強心臟收縮力,更重要的是阻止乃至逆轉這種心肌的重構，恢復心肌的正常結構。大量的循證醫(yī)學研究表明,ACEI、ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物具有改善心肌重構、改善心功能的作用[8]。隨著研究的不斷深入,CHF的治療也從單純的強心、利尿、擴血管過渡到更加重視預后。紐約心功能分級屬主觀鑒之于客觀的指標，反映心功能對機體生命活動的總適應情況,大致可評價CHF中影響心功能的前負荷、后負荷以及心肌自身情況的全部狀態(tài)，是一種簡便易操作的判斷方式。而心臟彩超由于其直觀性及客觀性,更是在臨床CHF中廣泛運用。它可以從心腔的大小、室壁的厚薄來反映心肌重構的狀態(tài)，也可以從左室射血分數及每搏輸出量了解心臟泵血的能力，有利于評價患者的病情進展及臨床藥物治療的效果。強心合劑中多種藥物的藥理研究顯示，具有增加心肌收縮力，改善心臟泵血，改善機體氧供，減輕心臟前后負荷,具有類似ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等的作用[9]。

本研究結果顯示，治療組及對照組的有效率分別為90%和70%，經檢驗，治療組較對照組更能夠改善患者的心功能。從試驗中可見,治療后2組患者LVIDd、LVIDs、LVEF值與治療前比較均明顯改善(P<0.05)，且治療組與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，均說明加用強心合劑比單純使用西藥治療更能夠改善患者的心功能。

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[5]美國心臟病學會(ACC).美國心臟學會(AHA).心力衰竭指南[EB].2005,ACC/AHA:1-55.

[6]袁盛華.2009年臨床藥物治療指南更新回顧[J].藥學與臨床研究,2010(1):96.

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