養(yǎng)陰益氣通絡法治療冠心病心絞痛

梁庭棟，袁 建

(長寧縣中醫(yī)院，四川 宜賓 644300)

冠心病是指因冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞以及冠狀動脈痙攣導致供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變,是一種最常見的心臟病，冠心病心絞痛(以下簡稱心絞痛)是其最常見的類型，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，其主要病機為心脈痹阻，病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟[1]。近年來，心絞痛發(fā)病率在心臟病中已躍居首位，且發(fā)病年齡也趨于年輕化，已成為威脅人類健康的重要疾病。本研究以“主客交”理論為指導，采用養(yǎng)陰益氣通絡法治療心絞痛，結果證實養(yǎng)陰益氣通絡法有顯著的臨床療效，為治療心絞痛提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例病例均系2012年2月—2013年3月來我院門診就診的病人，隨機分成治療組和對照組，治療組27例，男9例，女18例，年齡44歲～74歲,平均(62.30±12.42)歲，病程1月～12年，平均(4.56±3.68)年，心絞痛分級:Ⅰ級0例、Ⅱ級7例、Ⅲ級19例、Ⅳ級1例；對照組26例，男15例，女11例，年齡在41～75歲，平均(62.88±11.82)歲，病程1月～11年，平均(4.36±3.74)年，心絞痛分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級3例、Ⅲ級21例、Ⅳ級2例。2組在性別、年齡、病程以及心絞痛程度等方面，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照2004年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會心病學術專業(yè)委員會制訂的《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標準》[2]。

1.2.2 納入標準 符合心絞痛診斷標準。年齡35～75歲，男女不限。就診前6個月內(nèi)未曾經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療，且近期未用與本病有關的藥物。肝、腎功能無明顯異常。簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 不符合心絞痛診斷標準。有心肌梗死及其它嚴重心臟病,或有出血傾向，有肝腎功能明顯受損、嚴重感染等其他全身性疾病。哺乳期、妊娠期婦女，不愿參加本實驗者。

1.2.4 剔除和脫落標準 未按規(guī)定治療，無法判斷療效者;資料不全影響療效或安全性判斷者，治療過程中發(fā)生意外而不能堅持治療者，治療過程中不配合治療者。

1.2.5 西醫(yī)診斷標準 采用1979年世界衛(wèi)生組織有關冠心病的命名及診斷標準。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按西醫(yī)常規(guī)療法口服:消心痛[世貿(mào)天階制藥(江蘇)有限責任公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H32024617]，10 mg/次，3次/d；倍他樂克(蘇州俞氏藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20067071)，12.5 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H19990258)，10 mg/次，1次/d。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用養(yǎng)陰益氣通絡湯。藥物組成：醋鱉甲(先煎)25 g，土鱉蟲10 g，黨參25 g，薤白10 g，桃仁10 g，柴胡10 g，均購自四川省醫(yī)藥公司。煎服法：每日1劑，前述藥物經(jīng)加水浸泡、常規(guī)煎煮，500 mL煎取汁300 mL，分早、中、晚餐后30 min口服。

1.3.3 療程及其他 4周為1個療程，連續(xù)服用3周后評定療效，后續(xù)觀察1周。合并糖尿病者，加服二甲雙胍(重慶康刻爾制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20052243)，0.5 g/次，2次/d，餐時服用。

1.4 療效標準 顯效：原Ⅰ、Ⅱ級者心絞痛基本消失，即在較重的超過日常活動的體力活動時也基本不出現(xiàn)心絞痛，無需服用硝酸酯類藥物，休息時心電圖恢復到正常；有效：心絞痛分級降低1級，原Ⅰ級者心絞痛基本消失，硝酸酯類藥物減少50%以上，心電圖ST段治療后回升0.05 mV以上,但未達正常，在主要導聯(lián)倒置的T波變淺達50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：心絞痛和硝酸酯類藥物用量不變，或有所減少但未達到有效程度，休息時心電圖與治療前基本相同，或雖有改善但未達有效標準者；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間增劇；硝酸酯類藥物用量增加。休息時心電：ST段較治療前下降0.05 mV以上，在主要導聯(lián)倒置的T波加深50%以上，或直立T波變平坦，平坦T波轉(zhuǎn)為倒置。

1.5 觀察指標 心絞痛的中醫(yī)證候變化、發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時間以及心電圖、血脂等情況。

2 結果

2.1 2組心絞痛臨床療效比較 見表1。

表1 2組心絞痛臨床療效比較 例(%)

注：與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

注：與對照組比較，##P<0.01

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：與對照組比較，##P<0.01

2.4 2組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較 見表4。

表4 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較

注：與對照組比較，##P<0.01

2.5 2組治療前后血脂水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血脂水平比較 mmol/L

注：與對照組比較，##P<0.01

3 討論

祖國醫(yī)學認為，心絞痛的主要病機為心脈痹阻，虛實夾雜，故治療尤其要重視補益心氣、活血通脈，常以炙甘草湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白白酒湯等為治療代表方。近代證實，心絞痛的主要病機為氣陰兩虛，瘀阻心脈，心脈失養(yǎng)，屬本虛標實之證[3]，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主，其治則為補其不足，瀉其有余，在治療上，當予補中寓通，通中寓補，通補兼施[4]。心氣不足，心陰虧虛，心脈痹阻是心絞痛的重要因素。因此，心絞痛的治療應以補心氣、養(yǎng)心陰、祛瘀血為主。心主行血而肝藏血，心藏神而肝主疏泄，心肝配合，則心之血運正常。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣旺則血足。若肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣滯血瘀，心血瘀阻。氣為陽、血為陰，津血同源。氣虛及陽，陽損及陰，陰虧血少，津血不足，心血虧虛，心失所養(yǎng)；水津失布，水停濕聚成痰，壅堵心脈，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。故，《石室秘錄》有云“諸痛治肝”“心痛治肝”，通過調(diào)肝維持氣血、津液運行。鄉(xiāng)杰詳[5]認為，胸痹心痛病因病機是指出，病位在心，但與肝、脾、腎、肺臟功能失調(diào)相關?？梢?，肝失疏泄、肝不藏血亦是心絞痛的主要病機，心病治肝是治療該病的另一途徑。

現(xiàn)代病理認為，由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成和/或痙攣致冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧；而繼發(fā)性產(chǎn)生的諸多代謝物質(zhì)又進一步加速了粥樣硬化斑塊的形成或刺激冠狀動脈痙攣，從而使冠狀動脈更加狹窄甚至完全堵塞。這與著名溫病大家吳又可“主客交”所言的病理狀態(tài)十分類似。近年來，西醫(yī)抗心絞痛以擴冠、降脂、抗凝等為主要手段，藥物治療主要是改善心肌缺血缺氧以解除癥狀，并未根除冠心病的基本病變。介入治療雖能解決冠脈管腔狹窄，但因其有較嚴格的適應癥和禁忌癥而應用范圍局限，同時還可發(fā)生嚴重并發(fā)癥和術后再狹窄，搭橋治療的搭橋血管和其他未搭橋冠脈還可發(fā)生病變等。目前，對心絞痛的治療仍然是醫(yī)學界的難題。中醫(yī)抗心絞痛注重整體合參、病證結合，無論在病因病機、辨證論治及預防保健方面均有獨到之處，對預防和治療心絞痛具有一定的優(yōu)勢[6]。

本研究以“主客交”為指導，提出心絞痛的基本病機乃正氣虧虛，邪氣留戀，主客交結，心脈痹阻，絡阻陰傷；并將該理論的代表方三甲散與臨床報道治療心絞痛有良效的通心絡[7-10]化裁而成養(yǎng)陰益氣通絡湯，通過益心氣、養(yǎng)心陰、調(diào)肝利肺、通絡止痛而治療心絞痛。方中鱉甲歸肝經(jīng)，滋陰潛陽、軟堅散結；土鱉蟲歸肝經(jīng)，性善走竄，破血逐瘀，且具溶栓機制；黨參歸肺、脾經(jīng)，益氣養(yǎng)血，增強心肌收縮力、增加心輸出量；薤白歸肺胃經(jīng)，通陽散結、理氣寬胸；桃仁歸心、肝、肺經(jīng)，“苦以泄滯血，甘以生新血，又去血中之熱”；柴胡歸肝、心包絡經(jīng)，疏肝氣，升清陽。全方以養(yǎng)陰益氣為本，疏肝、祛瘀、化痰、散結、通絡為標，標本兼治，分解主客，正復邪去而心脈自通。本研究結合現(xiàn)代醫(yī)學關于心絞痛的關鍵調(diào)控因子，觀察養(yǎng)陰益氣通絡湯對心絞痛的臨床療效，結果證實該方具有顯著的抗心絞痛作用；通過從溫病角度揭示心絞痛的病理機制和作用機理，深化了中醫(yī)對心絞痛的病理認識， 拓寬了中醫(yī)抗心絞痛的治療思路，為中醫(yī)藥研究心絞痛提供了新的啟示。本研究的過程，也為進一步探索心絞痛的系統(tǒng)、跟蹤、分階段的長期治療提供了思路。

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