基層醫(yī)院急性主動脈夾層救治策略

劉建平 夏娟 敬毅 張永恒 陳權(quán) 周海寧 楊波

[摘要] 目的 探討急性主動脈夾層的易患因素、臨床特點和基層醫(yī)院救治策略。 方法 選擇遂寧市中心醫(yī)院2008年1月～2013年9月收治的急性主動脈夾層患者142例臨床資料進行回顧性分析，研究其臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式及效果。 結(jié)果 按Stanford分型，Stanford A型41例，Stanford B型101例。外傷所致2例，食管異物刺傷胸主動脈2例，馬凡綜合征2例，高血壓者136例；所有病例均通過心臟大血管增強CT造影確診。142例中完全內(nèi)科保守治療80例，死亡59例，自動出院放棄治療11例；1例行開窗技術(shù)治療；1例行雜交手術(shù)治療；44例行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，死亡1例，持續(xù)發(fā)熱1例；外科手術(shù)治療16例，死亡3例。 結(jié)論 本病死亡率高，原發(fā)性高血壓為最常見的高危因素之一。對于主動脈夾層患者一經(jīng)確診，應(yīng)在積極內(nèi)科保守治療的同時，根據(jù)不同的類型及并發(fā)癥采取相應(yīng)的外科手術(shù)、主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或雜交手術(shù)治療，可顯著提高患者的存活率。

[關(guān)鍵詞] 主動脈夾層；臨床分析；三分支主動脈支撐型覆膜支架；主動脈腔內(nèi)修復(fù)

[中圖分類號] R543.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）04（c）-0032-04

Basic hospital treatment strategy of acute aortic dissection

LIU Jianping1 XIA Juan2 JING Yi3 ZHANG Yongheng1 CHEN Quan1 ZHOU Haining1 YANG Bo1

1.Department of Cardiovascular Surgery, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China; 2.Department of Pathology, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China; 3.Department of ICU, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors, clinical characteristics and basic hospital treatment strategy of acute aortic dissection. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 142 acute aortic dissection patients Central Hospital of Suining City from January 2008 to September 2013 were selected. The clinical characteristics, imaging manifestations, treatment method and effect were analyzed. Results According to Stanford types, 41 cases of Stanford A, 101 cases of Stanford B were found. 2 cases of trauma, 2 cases of thoracic aortic puncture, 2 cases of Marfan syndrome, 136 cases of high blood pressure were found. All the cases were confirmed by heart vascular enhancement CT angiography. 80 cases with complete internal medicine conservative treatment, 59 cases of death, 11 cases of hospital discharge automatically were found. 1 case with fenestration treatment, 1 case with hybrid operation treatment were found. 44 cases with endovascular repair, 1 case of death, 1 case with continuous fever were found. 16 cases with surgical treatment and 3 cases of death were found. Conclusion This disease has a high death rate and one of the high risk factors is primary hypertension. It is right to take the corresponding surgical operation, endovascular repair or hybrid operation according to different types and complications while carrying out conservative medical management actively to improve the patients' survival rate.

[Key words] Acute aortic dissection; Clinical analysis; Triple-branched aortic arch covered stent graft; Thoracic Endovascular aortic repair

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心胸外科最常見、最危險的主動脈疾病之一。由于AD臨床表現(xiàn)多樣、不同分型病情發(fā)展及臨床特征不同，常被誤診、誤治，早期明確診斷對預(yù)后尤為重要[1]。本研究對AD患者的臨床資料及隨訪結(jié)果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇遂寧市中心醫(yī)院2008年1月～2013年9月收治的AD患者142例臨床資料，其中男112例，女30例，男女比例約為4∶1；年齡16～85歲，平均（61.5±13.2）歲；按Stanford分型，Stanford A型41例，Stanford B型101例；142例患者中，外傷所致2例，食管異物刺傷胸主動脈2例，馬凡綜合征2例，高血壓者136例（其中15例患者入院時表現(xiàn)為低血壓或休克，7例患者入院時表現(xiàn)為正常血壓）；124例患者有胸痛病史，以胸背部持續(xù)性疼痛為主，呈撕裂樣疼痛；腰腹痛18例，黑曚或暈厥19例，心包積液22例，胸腔積液30例，血尿及（或）血肌酐升高27例。所有病例均通過心臟大血管增強CT造影（CTA）確診。

1.2 方法

收集142例AD患者的臨床特征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進行綜合分析；采用電話或郵寄信件的方式對患者進行隨訪了解其生存信息。

2 結(jié)果

2.1 治療方案

142例AD患者急性期內(nèi)均給予藥物治療，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓及降低心室率為治療原則。41例Stanford A型主動脈夾層患者中，2例行Bentall+三分支主動脈支撐型覆膜支架植入術(shù)，12例行主動脈瓣成形（含主動脈竇部成形）+升主動脈人工血管置換+三分支主動脈支撐型覆膜支架植入術(shù)，2例行升主動脈人工血管置換+三分支主動脈支撐型覆膜支架植入術(shù)，1例行開窗介入治療，1例行雜交手術(shù)，23例行內(nèi)科保守治療；101例Stanford B型主動脈夾層患者中有44例行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），其中8例完全封堵左鎖骨下動脈開口，13例不完全封堵左鎖骨下動脈開口，2例采用“煙囪”支架重建左頸總動脈的血流，2例腹主動脈夾層動脈瘤采用分支型帶膜支架。應(yīng)用材料：開放手術(shù)置換人造血管者，采用Gore-Tex人造血管，三分支主動脈支撐型覆膜支架采用北京裕恒佳公司的產(chǎn)品；TEVAR術(shù)中植入的覆膜支架均為上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的產(chǎn)品。

2.2 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

術(shù)后隨訪1～52個月，16例行外科手術(shù)治療，手術(shù)均成功，術(shù)后死亡3例，其中1例于術(shù)后28 d突發(fā)遠端夾層破裂死亡于醫(yī)院內(nèi)，2例于術(shù)后1年隨訪中死亡，其余13例均存活；46例TEVAR術(shù)者（包括1例開窗介入治療和1例雜交手術(shù)）死亡1例（原因不明），持續(xù)發(fā)熱1例（原因不明），5例出現(xiàn)一過性的精神癥狀，對癥處理后均好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)內(nèi)漏（Ⅰ型3例，Ⅱ型1例），經(jīng)正規(guī)內(nèi)科療6～8個月后自行閉合；完全內(nèi)科保守治療80例，死亡59例，自動出院放棄治療11例。

3 討論

急性AD的發(fā)病機制尚不完全明確，目前認為AD是多種易患因素在不同程度上導(dǎo)致了主動脈壁結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變，主要包括慢性系統(tǒng)性高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織病（如馬凡綜合征）、先天性心血管畸形、主動脈炎癥性疾病、妊娠、創(chuàng)傷等[1-3]，本組患者高血壓病占95.7%。AD發(fā)病年齡分布廣泛，本組患者年齡大多在50歲以上。AD起病呈現(xiàn)出明顯的時間性及季節(jié)性，好發(fā)于上午6～10點及午后2～4點，夏季發(fā)病率顯著低于冬春季。AD臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為單一系統(tǒng)癥狀，也可以合并其他系統(tǒng)癥狀，也可以無明顯臨床癥狀或陽性體征，是導(dǎo)致誤診的原因之一[4]。因此，應(yīng)該加強基層醫(yī)院醫(yī)生對本病的認識，對一些不能用其他疾病解釋的胸腹部及背部疼痛、暈厥等癥狀，應(yīng)考慮到AD。目前診斷AD的輔助檢查包括經(jīng)胸/食道心臟超聲、心臟CTA、數(shù)字減影血管造影檢查以及核磁共振，這些檢查對于發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片均有較大的敏感性和特異性，但目前一般不單獨行數(shù)字減影血管造影檢查。其中多層螺旋CT在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，使得CTA不僅能顯示AD破口部位、主動脈弓部分支血管受累、真腔直徑、夾層動脈瘤最大直徑、胸腹主動脈重要分支受累情況（包括脊髓動脈、雙側(cè)腎動脈、腹腔動脈干、腸系膜上、下動脈供血情況）、雙側(cè)髂動脈和股動脈有無夾層形成及閉塞、各段血管動脈粥樣硬化程度及有無斑塊、潰瘍等情況，而且對確定治療方案也有決定性意義，因此CTA是確定大血管病變最有價值的影像學(xué)檢查之一[5]。此外，在基層醫(yī)院檢測D-二聚體和金屬蛋白酶將來可能成為一組簡便快速的AD實驗室篩查指標[6-7]。

AD發(fā)病兇險、進展快且死亡率極高，一經(jīng)診斷應(yīng)積極進行內(nèi)科治療，根據(jù)不同的類型及并發(fā)癥情況采取相應(yīng)的治療措施。本組病例內(nèi)科保守治療的方案主要包括：①絕對臥床休息并限制其劇烈翻身和運動，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽；②給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓及降低心室率，收縮壓控制在120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，心率在60～80次/min；③積極維護重要臟器的功能[8-9]。

Stanford A型AD是指破口位于升主動脈的夾層，多需緊急處理。雖然孫立忠等[10]采用孫氏手術(shù)較經(jīng)典“象鼻”手術(shù)簡化了弓部操作，有效降低了A型AD的死亡率，但這種手術(shù)方式仍然時間長、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、需要準備大量庫存血、技術(shù)要求高，只能在大型的心臟中心由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，而且住院費用高、時間長、圍術(shù)期并發(fā)癥多[10-12]，限制了手術(shù)的順利開展。本研究16例A型AD患者采用三分支主動脈支撐型覆膜支架重建弓部，減少了主動脈弓部分支的吻合口，并且將升主動脈人工血管與三分支覆膜支架的吻合口延伸至主動脈弓近心端，吻合在直視下完成，操作簡便且確切可靠，最大限度減少了出血的可能；術(shù)中利用殘留主動脈壁包裹人工血管和遠、近端吻合口，同時與右心耳吻合行內(nèi)引流術(shù)，縮短了體外循環(huán)時間、止血時間及手術(shù)時間，減少了圍術(shù)期出血及輸血量，從而降低了術(shù)后發(fā)生凝血功能紊亂的概率，顯著改善手術(shù)效果，這樣基本解決了Stanford A型AD手術(shù)出血的難題；并且本手術(shù)方式無需游離主動脈弓降部及其分支動脈，避免了損傷喉返神經(jīng)的可能性。該術(shù)式簡化了弓部操作，明顯縮短了手術(shù)時間，降低了圍術(shù)期病死率，可在基層醫(yī)院胸心外科得以開展[13-15]。

對破口位于主動脈弓部的AD，DeBakey分型和Stanford分型均沒有給出確切分類，這兩種分型方法僅僅包括了原發(fā)破口位于升主動脈或降主動脈的AD，因此在2005年Criado等[16]提出了新的主動脈分區(qū)方法：整個主動脈被分為Z0～Z4共5個分區(qū)，主動脈弓部被進一步細化分區(qū)，有利于主動脈弓部夾層的分型及手術(shù)方式的選擇。目前常用的主動脈弓TEVAR技術(shù)方案有：煙囪技術(shù)、雜交技術(shù)、開窗技術(shù)、開槽技術(shù)及分支支架型血管等[17-19]。本研究患者中，1例第一破口位于主動脈弓小彎側(cè)且距左鎖骨下動脈開口遠端小于10 mm的主動脈夾層患者，本研究采用主動脈覆膜支架“開窗”技術(shù)成功封堵破口，不但使小彎側(cè)錨定可靠達到隔絕破口的目的，而且保證了主動脈弓部分支動脈的供血[9]；還有1例破口位于Z1區(qū)的主動脈夾層患者，采用雜交的手術(shù)方式治療，先在手術(shù)室正中開胸采用“Y”形人工血管行升主動脈-無名動脈+左頸總動脈人工血管旁路移植術(shù)，同時在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間做一人工血管旁路，封閉無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈近弓端；術(shù)畢再轉(zhuǎn)入介入室行TEVAR術(shù)封堵主動脈弓部破口及弓部分支血管，取得了很好的效果，而且避免了深低溫停循環(huán)，達到了與傳統(tǒng)外科同樣的治療效果。

Stanford B型AD是指破口位于降主動脈且未累及升主動脈者，其治療方案尚存在爭論。B型AD傳統(tǒng)手術(shù)的目的是切除和替換夾層起始部位主動脈段和通過縫合組織粘合劑封閉遠端的假腔，并不是完全替換主動脈全長，且手術(shù)難度大，圍術(shù)期易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，病死率為6%～60%，術(shù)后截癱發(fā)生率為7%～36%，此手術(shù)方式雖然救治了不少患者的生命，但與相對安全、創(chuàng)傷小的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相比，傳統(tǒng)手術(shù)往往令人望而生畏[11]。自1999年Dake等[20]報道使用支架型人工血管治療胸主動脈夾層以來，TEVAR術(shù)已成為治療B型AD的常用技術(shù)；雖然TEVAR治療B型AD與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較有明顯優(yōu)勢，但其嚴重并發(fā)癥仍不容忽視，如：嚴重內(nèi)漏、截癱、B型AD內(nèi)修復(fù)術(shù)后繼發(fā)A型夾層、腦卒中、支架相關(guān)并發(fā)癥等；還有對Ｂ型AD患者，成功實施TEVAR手術(shù)僅意味著能夠最大限度地降低主動脈破裂的發(fā)生率，但不能完全阻止主動脈破裂發(fā)生，因此目前對是否要嚴格遵循腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)指征，還是需要擴大腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)指征，存在激烈爭論[21-22]。2008年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組專家共識：B型AD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)已成為一種趨勢[3]。B型AD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要達到兩個目的：覆膜支架釋放后的穩(wěn)定性和AD破口封堵的可靠性，為了達到這兩個目的必須使主動脈支架有足夠長的近端錨定區(qū)域。國內(nèi)外學(xué)者做了大量擴展近端錨定區(qū)的探索，基本可以歸納為4種新方法：①同期完全封堵或部分封堵LSA；②“煙囪”支架技術(shù)；③雜交技術(shù)，即以外科手術(shù)重建弓上血管以保護大腦血供；④開窗或分支型移植物來保留大腦血供[3，23]。本研究中，44例B型AD行TEVAR術(shù)，其中8例完全封堵左鎖骨下動脈開口，13例不完全封堵左鎖骨下動脈開口，2例采用“煙囪”支架重建左頸總動脈的血流，2例腹主動脈夾層動脈瘤采用分支型帶膜支架，手術(shù)均成功。

綜上所述，對于AD患者一經(jīng)確診，應(yīng)在積極進行內(nèi)科保守治療的同時，根據(jù)不同的類型及并發(fā)癥情況采取相應(yīng)的外科手術(shù)、主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或雜交手術(shù)治療，可顯著提高患者的存活率。三分支主動脈支撐型覆膜支架重建弓部手術(shù)和開窗技術(shù)、雜交手術(shù)治療A型AD簡化了手術(shù)方式，有利于在基層醫(yī)院開展。TEVAR及擴展近端錨定區(qū)的相關(guān)技術(shù)已成為治療B型AD的常用技術(shù)，隨著技術(shù)的不斷成熟其適應(yīng)癥逐漸放寬。筆者認為心臟外科醫(yī)師進行TEVAR手術(shù)具有相當?shù)膬?yōu)越性：對大血管的解剖結(jié)構(gòu)和病變的解剖特點更加清楚，能更加準確地植入覆膜支架；若術(shù)中損傷股動脈或髂外動脈，可及時行手術(shù)修補或小血管置換。

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（收稿日期：2013-11-18本文編輯：李繼翔）

[基金項目] 四川省衛(wèi)生廳科研課題項目（編號130491）。

[作者簡介] 劉建平（1981.7-），男，川北醫(yī)學(xué)院2012級在讀碩士研究生；研究方向：胸部腫瘤及心臟大血管疾病的診療。

[通訊作者] 張永恒（1969.5-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：胸部腫瘤及心臟大血管疾病的診療。