2012 ESC《ST段抬高急性心肌梗死治療指南》解讀

陳炎+++++陳亞蓓++++陶榮芳

1.安徽省明光市中醫(yī)院內科，安徽明光 239400； 2.安徽省明光市醫(yī)院內科，安徽明光 239400

[摘要] 本指南對寫作過程中所有該領域可利用的證據進行總結和評估，為協(xié)助醫(yī)師在日常實踐中對每個不同情況的患者選擇最佳診斷或治療方案。和其他學會及組織一樣，歐洲心臟學會（ESC）近年來發(fā)表并定期更新了大量指南。

[關鍵詞] 指南；急性心肌梗死；ST段抬高；急性冠狀動脈綜合征；缺血性心臟病

[中圖分類號] R544.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0119-06

Interpretation on 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

CHEN Yan1 CHEN Yabei1 TAO Rongfang2

1.Department of Internal Medicine， Mingguang Hospital of TCM， Anhui Province，Mingguang 239400，China; 2.Department of Internal Medicine， Mingguang City Hospital， Anhui Province，Mingguang 239400,China

[Abstract] This guidelines summarize and evaluate all available evidence—at the time of the writing process—on a particular issue， with the aim of assisting physicians in selecting the best management strategies for an individual patient with a given condition， taking into account the impact on outcome， as well as the risk-benefit ratio of particular diagnostic or therapeutic means. Guidelines and recommendations should help physicians to make decisions in their daily practice. However， the final decisions concerning an individual patient must be made by the responsible physician（s）. A great number of guidelines have been issued in recent years by the European Society of Cardiology （ESC）， as well as by other societies and organizations. ESC guidelines represent the official position of the ESC on a given topic and are regularly updated.

[Key words] Guidelines；Acute myocardial infarction；ST-segment elevation；Acute coronary syndromes；Ischaemic heart disease2012年8月24日歐洲心臟學會更新了《ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[1]。全文52頁，作者（工作組成員）23人，ESC實踐指南委員會成員22人，文獻復習19人，推薦意見170條，參考文獻346篇?，F(xiàn)將主要內容介紹如下。每條推薦意見后均附有推薦等級（分Ⅰ級：推薦/表示；Ⅱ級： Ⅱa級：應該考慮；Ⅱb級：可被考慮；Ⅲ級：不推薦）及證據級別（由強至弱依次為級別A、級別B、級別C）。

1 急性心肌梗死的定義

全球心肌梗死的統(tǒng)一定義（不包括心肌梗死已行血運重建與陳舊性心肌梗死）[2]：（1）檢測心臟生物標志物[最好為肌鈣蛋白（cTn）]升高和（或）降低超過參考值上限99百分位值，同時伴有以下內容中的至少一項：①缺血的癥狀；②新的或可能是新的顯著ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯（LBBB）；③心電圖（ECG）病理性Q波并有動態(tài)變化；④影像學證據顯示新的存活心肌丟失，或新發(fā)局部室壁運動異常；⑤血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內血栓；（2）心源性死亡伴有提示心肌缺血癥狀和可能是新的ECG改變或新發(fā)LBBB，死亡發(fā)生在血液中心臟生物標志物釋放之前或（血液）心臟生物標志物值升高之前；（3）冠脈造影或尸檢確定的支架內血栓形成相關性心肌梗死，應有心臟生物標志物升高和（或）降低超過參考值上限99百分位值。

2 診斷

2.1 初步診斷推薦（5項推薦）[3，4]

①必須盡快在首次醫(yī)療接觸（FMC）后進行12導聯(lián)心電圖檢查，延遲的目標值≤10minⅠ/B；在高度懷疑為下壁心肌梗死（回旋支閉塞）的患者，應考慮使用附加的后胸壁導聯(lián)（V7~V9≥0.05mv）Ⅱa/C；所有懷疑為ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的患者必須盡快啟動心電監(jiān)護Ⅰ/B；②在不確定的情況下超聲心動圖可協(xié)助作出診斷，但不應該拖延因此轉移至血管造影的時間Ⅱb/C； ③推薦在急性期常規(guī)采血進行血清標志物測定，但不應等待檢測結果后開始再灌注治療Ⅰ/C。

2.2 有進行性心肌缺血癥狀和體征的患者，有下列不典型心電圖表現(xiàn)應立即開始治療[3，4]

①左束支傳導阻滯（LBBB）；②室性心律；③沒有具診斷價值的ST段抬高、但有持續(xù)缺血癥狀的患者； ④孤立的后壁心肌梗死； ⑤aVR導聯(lián)的ST段抬高。

3 急診處理-緩解疼痛、呼吸困難和焦慮

3.1 緩解疼痛、呼吸困難和焦慮（3項推薦）[2，5]

①逐步增加靜脈注射阿片類藥物的劑量以減輕疼痛Ⅰ/C；②缺氧（SaO2<95％），呼吸困難，或急性心力衰竭患者應給氧Ⅰ/C；③焦慮的患者可考慮鎮(zhèn)靜劑Ⅱa/C。

3.2 心臟驟停（5項推薦）[2，5]

①所有照顧疑似罹患心肌梗死患者的醫(yī)療及輔助醫(yī)療人員，必須掌握除顫技術并經過心臟生命支持的培訓Ⅰ/C；②對所有疑似罹患心肌梗死的患者推薦在首次醫(yī)療接觸（FMC）時即啟動心電監(jiān)護 I/C；③對心臟驟停復蘇后昏迷或深度鎮(zhèn)靜的患者適應早期給予治療性低溫Ⅰ/B；④心電圖顯示為STEMI的心臟驟?；颊邚吞K時推薦立即血管造影以早期（或急診）PCIⅠ/B， 在ECG未出現(xiàn)有診斷價值的ST段抬高但高度疑似為進行性心肌梗死的心臟驟停幸存者也應考慮立即血管造影以早期PCIⅡa/B。

4 院前護理流程（7項推薦）

①急救團隊必須是經過培訓的，配備確認STEMI的裝備（心電圖機和必要的遙測儀），并能進行初始治療包括溶栓治療（如適用）Ⅰ/B；院前治療必須立足于區(qū)域網絡旨在提供迅速和有效的再灌注治療，努力使早期PCI提供給盡可能多的患者Ⅰ/B；進行早期PCI的中心必須提供24/7（每天 24h，每周7d）全天候服務，能盡快開始早期PCI，一般應在初次呼叫后60min內開始手術Ⅰ/B；所有的急診醫(yī)療系統(tǒng)、急診科和冠心病監(jiān)護病房，必須有1份書面的更新版STEMI管理方案，最好供地區(qū)網絡共享Ⅰ/C；患者在沒有條件進行PCI的醫(yī)院就診和在等待轉院進行早期或救援PCI時，必須逗留在具適當監(jiān)控復蓋的區(qū)域Ⅰ/C；患者轉到有條件進行PCI的中心進行早期PCI應該繞過急診科直接轉到導管室Ⅱa/B；②所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院和急診醫(yī)療系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測延遲的時間并努力實現(xiàn)和維護以下質量目標：①首次醫(yī)療接觸到第1份心電圖≤10min；②首次醫(yī)療接觸到再灌注治療時間；③開始纖溶時間≤30min；④早期PCI時間≤90min（≤60min，如果患者癥狀出現(xiàn)在120min內或直接到有條件進行PCI的醫(yī)院）Ⅰ/B[6，7]。

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5 治療方面

5.1 再灌注治療的推薦（4項推薦）

①在所有持續(xù)性ST段抬高或新的（或假設為新的）LBBB，癥狀出現(xiàn)<12 h的適應再灌注治療Ⅰ/A；如果有持續(xù)缺血的證據，即使癥狀出現(xiàn)可能已> 12h（12~24h）也適應再灌注治療（最好是早期PCI）I/C；②對于穩(wěn)定的患者癥狀發(fā)生> 24h，動脈完全閉塞而沒有缺血體征（不管是否進行溶栓）的，不推薦常規(guī)PCI Ⅲ/A。

5.2 STEMI治療的重要時間延誤（6項推薦）

①FMC至首份ECG及診斷：≤10min；②FMC至纖溶（FMC至針）：≤30min；③早期PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC至早期PCI（門－球時間）：≤60min；④成功溶栓至血管造影：3~24h。

5.3 早期PCI的適應證和程序方面的問題（9項推薦）

5.3.1早期PCI的適應證①如果由一個經驗豐富的團隊在FMC120min內進行操作推薦早期PCI再灌注治療優(yōu)于溶栓 I/A；②重癥急性心力衰竭或心源性休克患者適應進行早期PCI I/B。

5.3.2早期PCI程序方面的問題①推薦早期PCI主要是支架置入術（優(yōu)于單獨球囊血管成形術）Ⅰ/A；②如果由經驗豐富的橈動脈徑路術者施行手術，推薦橈動脈徑路應優(yōu)先于股動脈徑路Ⅱa/B；③如果患者沒有長期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的禁忌證（如不宜口服抗凝藥物，或估計長期出血的風險高），藥物洗脫支架（DES）應優(yōu)先于裸金屬支架（BMS）Ⅱa/A；④應常規(guī)進行血栓抽吸Ⅱa/B；⑤不推薦常規(guī)使用遠端保護裝置Ⅲ/C；對于無休克的患者不推薦常規(guī)使用主動脈內球囊反搏（IABP）Ⅲ/A。

5.4 藥物治療

5.4.1 早期PCI圍術期抗栓藥物（17項推薦） （1）抗血小板治療。①阿司匹林口服如果不能吞咽靜脈注射Ⅰ/B；②ADP-受體阻滯劑Ⅰ/A，如普拉格雷 I/B，替卡格雷ⅠI/B，氯吡格雷Ⅰ/C；③早期PCI如無禁忌證可考慮常規(guī)使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗，依替巴肽，高劑量替羅非班）和普通肝素Ⅱb/B；轉院早期PCI的高風險患者可考慮上游（提前）使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（而不是到導管室后才使用）Ⅱb/B；如果血管造影有大量血栓，緩慢或無復流或血栓形成也應考慮使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑作為補救治療Ⅱa/C。（2）抗凝劑。①急診PCI必須使用可注射的抗凝劑I/C；②推薦比伐盧定Ⅱb/B或依諾肝素（合并或不合并常規(guī)使用GP Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑）優(yōu)于普通肝素和GP Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑合用I/B；③急診PCI不推薦使用磺達肝癸鈉Ⅲ/B；計劃行急診PCI前不推薦溶栓Ⅲ/A。

5.4.2 溶栓（纖溶）治療（1）溶栓治療的絕對禁忌證：①既往顱內出血或任何時候原因不明的卒中；②在過去6個月內的缺血性卒中；③中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形；④最近的重大外傷/手術/顱腦損傷（過去的3周內）；⑤過去1個月內胃腸道出血；⑥已知的出血性疾?。ú话ㄔ陆洠?；⑦主動脈夾層；⑧在過去24h內進行的不能壓迫性穿刺（如肝活檢、腰椎穿刺）；（2）溶栓治療的相對禁忌證：①過去6個月內短暫性腦缺血發(fā)作；②口服抗凝治療；③妊娠或產后1周之內；④難治性高血壓（收縮壓> 180mmHg和（或）舒張壓> 110mmHg）；⑤活動性肝臟疾??；⑥感染性心內膜炎；⑦活動性消化性潰瘍；⑧長時間或創(chuàng)傷性復蘇；（3）溶栓治療（16項推薦）：①如果早期PCI不能由經驗豐富的團隊在FMC后120min內進行，若無禁忌證推薦在癥狀發(fā)生后12h溶栓治療I/A；②早期（癥狀出現(xiàn)<2 h）大面積梗死出血風險低的患者，如果從FMC到球囊擴張時間>90 min應考慮溶栓Ⅱa/B；③如果可能，溶栓應在院前處置時開始 Ⅱa/A；④推薦纖維蛋白特異性制劑（替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶）優(yōu)于非纖維蛋白特異性藥物Ⅰ/B；⑤必須使用口服或靜脈注射阿司匹林I/B；加氯吡格雷Ⅰ/A；（4）抗凝（血酶）合并溶栓治療：STEMI患者溶栓治療推薦給予抗凝劑直到血運重建（如若施行）或住院達到8dⅠ/A。（可用的抗凝劑有：依諾肝素靜注繼之皮下注射，優(yōu)于UFHⅠ/A；UFH根據體重調節(jié)的劑量靜脈推注并滴注Ⅰ/C；鏈激酶治療的患者于24h后予磺達肝癸鈉靜脈推注繼之皮下注射 ⅡA/B）；（5）溶栓后一律應轉至可進行PCI的中心行溶栓后介入I/A：①當溶栓失?。?0min時ST段下降<50％）應立即行補救PCII/A；②當復發(fā)性缺血或初始成功溶栓后有再閉塞的證據時適應急診PCI I/B；③在心力衰竭/休克患者適應緊急血管造影血運重建 I/A；④成功溶栓后應進行血管造影梗死相關動脈血運重建 Ⅰ/A；⑤血管造影術的最佳時機為病情穩(wěn)定的患者成功溶栓后 3~24h Ⅱa/A。（6）溶栓藥物的劑量：鏈激酶（SK）：150萬U，iv，超過30~60min；阿替普酶（tPA）：15mg，靜脈推注，0.75 mg/kg（最大50 mg），iv，30min以上，然后0.5 mg/kg（最大35mg），iv，60min以上；瑞替普酶（r-PA）：10U＋10U靜脈推注， 相隔30min；替奈普酶（TNK-tPA）：單劑靜脈推注。如<60 kg，30mg；60~70kg，35mg；70~80kg，40mg；80~90kg，45mg；≥90 kg，50mg。

5.4.3 抗血小板藥和抗凝劑共同治療的劑量A抗血小板藥劑量（ASA；ADP-受體阻滯劑-普拉格雷，替卡格雷，氯吡格雷；GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑-阿昔單抗，依替巴肽替羅非班）。（1）急診PCI（7項）： ①阿司匹林：負荷劑量為150~300mg口服，如果不能口服80~150 mg，iv，隨后的維持劑量（75~100）mg/d。②氯吡格雷：負荷劑量口服600mg，維持劑量為75mg/d。③普拉格雷（prasugrel）：負荷劑量為60mg口服，隨后的維持劑量為10mg/d；體重<60kg的患者，建議維持劑量為5mg。> 75歲的患者，一般不推薦使用普拉格雷，如有必要劑量為5mg；④替卡格雷：口服負荷劑量為180mg，隨后維持劑量為90 mg，bid；⑤阿昔單抗：0.25mg/kg，iv，和0.125μg/（kg·min）靜滴（最大10μg/min）維持12h；⑥依替巴肽：雙丸180μg/kg，iv（間隔10min），其次為2.0μg/（kg·min）靜滴18h；⑦替羅非班：25μg/kg，iv，超過3min，隨后為0.15μg/（kg·min）靜脈滴注18h；（2）溶栓治療（2項）：①阿司匹林：起始劑量150~500mg口服或如果不能口服250mg，iv；②氯吡格雷：如年齡≤75歲負荷劑量為300mg口服，隨后的維持劑量為75mg/d。（3）如果沒有再灌注治療（2項）：①阿司匹林：起始劑量150~500mg口服。②氯吡格雷：75mg/d口服。B抗凝劑劑量。（1）急診PCI（3項）：①普通肝素：如未與GPⅡb/Ⅲa抑制劑合用劑量為（70~100）U/kg靜脈推注，如與GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑合用劑量為（50~60）U/kg靜脈推注； ②依諾肝素：0.5mg/kg，靜脈推注；③比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，繼之1.75mg/（kg·min）靜脈滴注至術后4h，之后劑量減為0.25mg/（kg·min）如臨床需要可維持4~12h；（2）溶栓治療（3項）：①普通肝素：60 U/kg（最大4000 U）靜脈推注，然后由12 U/kg（最大1000 U/h）靜脈滴注24~48 h。aPTT目標值為50~70 s或對照值1.5~2.0倍，在3、6、12和24h監(jiān)測；②依諾肝素：年齡<75歲：30mg靜脈推注，15min后每12小時皮下注射1mg/kg直到出院，最多8d。第1、2個劑量不應超過100mg；年齡> 75歲的患者不應靜脈推注，開始0.75mg/kg， 第1、2個劑量最大75mg，sc；肌酐清除率<30mL/min的患者，不論年齡，皮下注射劑量一律每24小時一次。③磺達肝癸鈉：2.5mg靜脈推注，繼之2.5mg，sc每日一次共8d或至出院；（3）如果沒有再灌注治療（3項）：①普通肝素：與溶栓治療劑量相同；②依諾肝素：與溶栓治療劑量相同；③磺達肝癸鈉：與溶栓治療劑量相同。

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6 特殊情況的處理

6.1慢性腎臟疾病患者（估計的肌酐清除率<60mL/min）抗凝劑的初始劑量（11項推薦）

①阿司匹林、氯吡格雷：不需調整劑量；②普拉格雷、替卡格雷：不需調整劑量，對終末期腎臟病/透析患者沒有經驗；③依諾肝素：推注劑量不需調整，隨后的劑量在肌酐清除率<30 mL/min的患者，皮下注射的劑量為每24小時一次；④普通肝素：推注劑量不需調整；⑤磺達肝癸鈉：不需調整劑量，對終末期腎臟病或透析患者沒有經驗；⑥比伐盧定：中度腎功能不全（GFR（30~59）mL/min）初始滴注劑量較低，為1.4mg/（kg·h）。靜脈推注劑量不變；嚴重腎功能不全（GFR <30 mL·min）及依賴透析的患者比伐盧定是禁忌的；⑦阿昔單抗：沒有給出具體的推薦，應仔細考慮出血的風險。⑧依替巴肽：中度腎功能不全（GFR（30~50）mL/min）180μg靜脈推注，隨后1.0μg/（kg·min）持續(xù)滴注；嚴重腎功能不全（GFR<30mL/min），依替巴肽是禁忌的；⑨替羅非班：嚴重腎功能不全（GFR<30mL/min），輸注劑量應減少至50％。

6.2 ST段抬高型心肌梗死高血糖的管理（5項推薦）

①所有患者在初始評估時應測定血糖，在已知的糖尿病或高血糖患者應重復測定I/C；測定空腹血糖和糖化血紅蛋白，在某些情況下對高血糖但沒有糖尿病史的患者應考慮負荷后口服葡萄糖耐量試驗Ⅱa/B；糖尿病患者在出院前必須確定最佳的門診血糖控制和二級預防計劃I/C；②在急性期血糖控制的目標應該是維持血糖濃度≤11.0 mmol/L（200 mg/dL），而應避免血糖降至<5mmol/L（<90 mg/dL）。在一些患者中，為了避免低血糖這可能需要一個劑量調節(jié)胰島素輸注裝置并監(jiān)測血糖Ⅱa/B；③不主張常規(guī)的葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）輸注Ⅲ/A。

7 住院的管理（4項推薦）

①在冠心病監(jiān)護病房進行簡單的再灌注治療成功的患者，應至少在冠心病監(jiān)護病房住24h之后，他們可能會被轉到另一個降級的監(jiān)測床位再住24~48h I/C；②在成功的早期PCI后沒有觀察到心律失常的低風險患者可考慮早期轉回（同一天）Ⅱb/C；③如果早期康復訓練和適當的隨訪已安排妥當，低風險患者早期出院（約72h）是合理的Ⅱb /B。

8 影像學檢查適應證總結（5項推薦）

①在急性期當診斷不確定時緊急超聲心動圖可能有用。但如不能確定或不可用且持續(xù)有疑問時，應考慮緊急血管造影Ⅰ/C； ②急性期后所有的患者都應該有一份超聲心動圖評價心肌梗死面積和休息時左室功能資料Ⅰ/B； ③如超聲心動圖不可行，MRI可作為替代Ⅱb/C；④出院前后對于多支血管病變或考慮對其他血管行血運重建的患者，適應行負荷試驗影像學檢查（如負荷心肌灌注顯像，負荷超聲心動圖，正電子發(fā)射斷層掃描或MRI）以判斷心肌缺血和存活Ⅰ/A； ⑤對于日常處理的STEMI患者不主張進行計算機斷層掃描血管造影Ⅲ/C。

9 STEMI的長期治療（27項推薦）

①STEMI主動吸煙的必須接受咨詢并制定戒煙計劃 I/B；推薦以運動為基礎的康復 I/B；②需長期服用低劑量阿司匹林（75~100mg）的抗血小板治療I/A；對于不耐受阿司匹林的，可用氯吡格雷作為一種替代治療 I/B；③PCI患者推薦雙重抗血小板（DAPT）治療，阿司司匹林和普拉格雷或阿司匹林和替卡格雷（優(yōu)于阿司匹林和氯吡格雷）I/A；用藥必須持續(xù)至STEMI后12個月I/C；最低限度為接受裸金屬支架（BMS）的為1個月I/C；接受藥物洗脫支架（DES）的為6個月Ⅱb/B；STEMI患者沒有接受支架置入的DAPT應使用長達1年Ⅱa/C；左室血栓患者，抗凝治療應至少3個月Ⅱa/B；高出血風險患者DAPT期間應考慮予質子泵抑制劑保護胃（黏膜）IIa/C；④所有STEMI患者有心力衰竭或左心室功能障礙的應給予β-受體阻滯劑口服治療Ⅰ/A；⑤所有STEMI患者應盡可能測定空腹血脂Ⅰ/C；所有無禁忌證或藥物不能耐受病史的STEMI患者，在入院早期不管最初的血膽固醇值推薦開始或繼續(xù)高劑量他汀類藥物治療Ⅰ/A；4~6周后應考慮重新測定LDL-膽固醇以確保目標值≤1.8 mmol/L（70mg/ dL）Ⅱa/C；⑥在對β-受體阻滯劑有絕對禁忌證且無心力衰竭的患者，維拉帕米可考慮用于二級預防Ⅱb /B；⑦在有心力衰竭、左室收縮功能不全、糖尿病或前壁心肌梗死證據患者ACE抑制劑應在STEMI后第1個24h內啟用I/A；不能耐受ACE抑制劑的患者可以用ARB最好是纈沙坦取代之I/B；⑧射血分數≤40％和心力衰竭或糖尿病患者，只要沒有腎功能衰竭或高鉀血癥適合使用醛固酮拮抗劑，例如依普利酮I/B。

10 STEMI后并發(fā)癥

10.1心力衰竭和左心功能不全的治療（29項推薦）[8]

10.1.1輕度心力衰竭的治療（心功能Ⅱ級）①為保持（血氧）飽和度> 95％需給氧I/C；②推薦袢利尿劑如呋塞米20~40 mg，iv，如果必要應間隔1~4h重復I/C；③收縮壓升高的患者應考慮靜脈注射硝酸鹽或硝普鈉Ⅱa/C；④所有有心力衰竭和（或）左心功能不全癥狀和體征的患者，在沒有低血壓，低血容量或腎功能衰竭的情況下，應給予ACE抑制劑Ⅰ/A； ⑤如果不耐受ACE抑制劑，可用ARB（纈沙坦）替代治療Ⅰ/B； ⑥所有有心力衰竭和（或）左心功能不全癥狀和體征的患者，如沒有腎功能衰竭或高鉀血癥推薦給予醛固酮拮抗劑（依普利酮）Ⅰ/B；⑦如患者不能耐受ACE抑制劑和ARBs應考慮肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯Ⅱa/C。

10.1.2中度心力衰竭的治療（心功能Ⅲ級）①應給予吸氧Ⅰ/C；②應根據血氣制定通氣支持I/C；③推薦袢利尿劑如呋塞米20~40 mg，iv， 如果必要應間隔1~4h重復Ⅰ/C；④推薦給予嗎啡。應監(jiān)視呼吸。惡心常見，可能需要合用低劑量止吐劑Ⅰ/C；⑤如果沒有低血壓推薦硝酸鹽Ⅰ/C；⑥正性肌力藥物：多巴胺Ⅱa/C、多巴酚丁胺（正性肌力）Ⅱa /C、左西孟旦（正性肌力/血管擴張劑）Ⅱb/C；⑦如LVEF≤40％必須使用醛固酮拮抗劑如螺內酯或依普利酮Ⅰ/B；⑧應考慮給予超濾IIa/B；⑨如果患者以前一直沒有進行再血管化，必須考慮早期血運重建Ⅰ/C。

10.1.3 治療心源性休克（心功能Ⅳ級）①根據血氣考慮氧氣/機械呼吸支持Ⅰ/C；②為檢測機械性并發(fā)癥，評估收縮功能和負載情況，必須進行緊急超聲心動圖/多普勒I/C；③高風險患者必須盡早轉中心治療 Ⅰ/C；④在合適的患者必須考慮PCI或CABG急診血運重建Ⅰ/B；⑤如不能心肌血運重建應考慮溶栓Ⅱa/C；⑥可考慮主動脈內球囊反搏Ⅱb/B；⑦在難治性休克患者的循環(huán)支持可考慮左心室輔助裝置Ⅱb/C；⑧可考慮球囊漂浮導管進行血流動力學評估Ⅱb/B；⑨正性肌力/血管加壓素，應考慮：多巴胺Ⅱa/C、多巴酚丁胺Ⅱa/C、去甲腎上腺素（當血壓低時優(yōu)于多巴胺）Ⅱb/B。

10.2 心房顫動的管理（6項推薦）[8]

①對于病因已獲糾正的（如缺血）應考慮給予控制節(jié)律 IIa/ C；房顫的急性心率控制：②如臨床沒有急性心力衰竭征的可靜脈注射β-阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（如硫氮酮，維拉帕米）I/A； ③快速心室率伴隨急性心力衰竭或低血壓的可予胺碘酮或靜脈注射洋地黃 I/B；心臟復律④房顫患者經藥物治療心率未能得到適當控制并出現(xiàn)持續(xù)缺血，嚴重的血流動力學異?；蛐牧λソ邞⒓措姀吐蒊/C； ⑤在最近發(fā)生的心房顫動和結構性心臟病的穩(wěn)定性患者可靜脈注射胺碘酮以轉換為竇性心律I/A； ⑥雖然β-阻斷劑或地高辛可用于房顫的心率控制，但地高辛（LoE A）、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾（LoE B）和其他β-阻斷劑（LoE C）使最近發(fā)生的房顫轉復成竇性心律是無效也不應使用的Ⅲ/ABC。

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10.3急性期室性心律失常和傳導障礙的管理（17項推薦）[8]

①持續(xù)室速和室顫應行直流電復律I/C；②對直流電復律后復發(fā)或難治性的持續(xù)性單形性室速：應考慮靜脈注射胺碘酮治療IIa/C；可以靜脈注射利多卡因或索他洛爾治療 Ⅱb/C；③如室速對電復律抵抗或雖經抗心律失常藥物治療仍經常復發(fā)應考慮經靜脈導管起搏終止發(fā)作Ⅱa/C；④多形性室速：必須靜脈注射β-受體阻滯劑Ⅰ/B；或靜脈注射胺碘酮 Ⅰ/C；當心肌缺血不能被排除，必須緊急血管造影Ⅰ/C；可靜脈注射利多卡因治療Ⅱb/C；必須迅速評估和糾正電解質紊亂（鎂應考慮）Ⅰ/C；應使用臨時經靜脈右心室電極超速起搏或異丙腎靜滴 ⅡA/C；⑤在竇性心動過緩合并低血壓， Ⅱ度房室傳導阻滯（莫氏2）或Ⅲ度房室傳導阻滯心動過緩，導致低血壓或心力衰竭：靜脈注射阿托品Ⅰ/C；阿托品無反應可臨時起搏 I/C；如之前未曾接受再灌注治療可緊急血管造影以血運重建I/C；⑥遠期猝死的室性心律失常和風險評估的管理：明顯的左室功能不全因持續(xù)性室速血流動力學不穩(wěn)定的或急性期發(fā)生室顫復蘇后的患者，可進行ICD植入對心源性猝死二級預防的專業(yè)性電生理評估 I/A；顯著的左室功能不全及血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫幸存者，為降低死亡率可行二級預防ICD植入，而不是發(fā)生在初始的急性期I/A；在LVEF≤40%急性事件后至少40d，應測定LVEF（超聲心動圖），進行心源性猝死的風險評估，確定一級預防ICD植入的適應證I/A。

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（收稿日期：2014-02-08）

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