婦科失血性急腹癥患者凝血功能障礙分析

+夏麗娟++++李金科

[摘要] 目的 探討婦科失血性急腹癥患者凝血功能障礙及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 選擇在我院進(jìn)行治療的婦科失血性急腹癥患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否存在休克、低體溫、酸中毒、低血紅蛋白等情況進(jìn)行相應(yīng)分組，行患者凝血功能障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 休克組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非休克組（P＜0.01或P＜0.05）。低體溫組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低體溫組（P＜0.01或P＜0.05）。酸中毒組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非酸中毒組（P＜0.01或P＜0.05）。低蛋白血癥組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低蛋白血癥組（P＜0.01或P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)于婦科失血性急腹癥患者，如果出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥，患者更容易出現(xiàn)凝血功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 婦科；失血性急腹癥；凝血功能障礙

[中圖分類號(hào)] R656.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0038-03

Analysis on coagulation disorders in patients with gynecological abdominal emergency blood loss

XIA Lijuan1 LI Jinke2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics, Lanxi Maternal and Child Care Service in Zhejiang Province, Lanxi 321100, China; 2.Gynaecology Department, Huaxi Second Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041,China

[Abstract] Objective To discuss coagulation disorders in patients with gynecological abdominal emergency blood loss. Methods Selected 100 cases with gynecological abdominal emergency blood loss. Correlative factors of coagulation disorders were analyzed. Results PT,APTT,TT of shock group were longer than non-shock group(P＜0.01 or P ＜0.05). PT、APTT、TT of hypothermia group were longer than non- hypothermia group(P＜0.01 or P ＜0.05). PT,APTT,TT of acidosis group were longer than non- acidosis group(P＜0.01 or P ＜0.05). PT,APTT,TT of hypoalbuminemia group were longer than non-hypoalbuminemia group(P＜0.01 or P ＜0.05). Conclusion Patients with gynecological abdominal emergency blood loss with shock, hypothermia, hypoalbuminemia, acidosis, hypoalbuminemia are prone to coagulation disorders.

[Key words] Gynaecology;Abdominal emergency blood loss; Coagulation disorders婦科急腹癥是婦科的常見病，是指因婦科疾病引起的劇烈急性腹痛，可以是原發(fā)性疼痛的加劇，也可以是原無疼痛，而突然發(fā)生的疼痛[1]。婦科失血性急腹癥是婦科常見的急腹癥,異位妊娠和卵巢破裂引起的出血最為常見,出血性輸卵管炎近幾年也有上升趨勢(shì),且有年輕化的趨勢(shì)[2]。婦科失血性急腹癥根據(jù)失血量不同，患者的表現(xiàn)也不同，大量的急性出血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、酸中毒等情況，危及患者的生命。而患者出現(xiàn)凝血功能異常，可加重出血的情況。本研究分析婦科失血性急腹癥患者凝血功能障礙的危險(xiǎn)因素。現(xiàn) 報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2010年1月～2012年12月在我院進(jìn)行治療的婦科失血性急腹癥患者100例為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。其中異位妊娠66例，卵巢囊腫破裂20例，出血性輸卵管炎8例，卵巢巧克力囊腫6例。年齡21～50歲，平均(35.8±11.3)歲。所有患者均經(jīng)癥狀、體征、B超等診斷明確。根據(jù)患者是否有休克分為休克組和非休克組，是否有低體溫分為低體溫組和非低體溫組，是否有低血紅蛋白分為低血紅蛋白組和非低血紅蛋白組，是否有酸中毒分為酸中毒組和非酸重度組。其中休克患者36例，低體溫患者33例，酸中毒患者47例，低血紅蛋白患者66例。

1.2 方法

所有患者檢驗(yàn)?zāi)δ苤笜?biāo)PT、APTT、TT、抽取空腹靜脈血1.8 mL，置于含0.2 mL枸櫞酸鉀抗凝管中，顛倒混勻，充分抗凝后，3000轉(zhuǎn)/min離心15 min，取血漿進(jìn)行檢測(cè)。采用半自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。并計(jì)算PT＞18s、APTT＞60s和TT＞15s的比例。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者是否存在休克分為休克組和非休克組，是否存在酸中毒分為酸中毒組和非酸中毒組，是否存在低體溫分為低體溫組和非低體溫組，是否存在低血紅蛋白分為低血紅蛋白組和非低血紅蛋白組。分析比較不同組別患者凝血功能各指標(biāo)，包括PT、APTT，TT，以及不同組別PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s的比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1休克組和非休克組患者凝血指標(biāo)比較

休克組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非休克組（P＜0.01）。休克組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非休克組（P＜0.01）。見表1。

表1 休克組和非休克組患者凝血指標(biāo)比較

2.2低體溫和非低體溫凝血指標(biāo)比較

見表2。低體溫組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低體溫組（P＜0.01或P＜0.05）。低體溫組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非低體溫組（P＜0.01）。

表2 低體溫和非低體溫凝血指標(biāo)比較

2.3 酸中毒和非酸中毒患者凝血指標(biāo)比較

見表3。酸中毒組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非酸中毒組（P＜0.01或P＜0.05）。酸中毒組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非酸中毒組（P＜0.01）。

表3 酸中毒和非酸中毒患者凝血指標(biāo)比較

2.4低蛋白血癥與非低蛋白血癥患者凝血指標(biāo)比較

endprint

見表4。低蛋白血癥組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低蛋白血癥組（P＜0.01或P＜0.05）。低蛋白血癥組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非低蛋白血癥組（P＜0.01）。

3討論

婦科失血性急腹癥是臨床上的常見病癥，異位妊娠、卵巢破裂、出血性輸卵管炎、非產(chǎn)科因素的子宮破裂等是常見的病因[3]。孕卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)發(fā)育則稱為異位妊娠(ectopic pregnancy,EP），是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，最常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%，異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命[4,5]。卵巢破裂指卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損、出血，嚴(yán)重者可造成大量腹腔內(nèi)出血[6]。其他還有卵巢囊腫破裂導(dǎo)致失血性急腹癥等。出血性輸卵管炎是急性輸卵管炎的一種特殊類型，在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破黏膜上皮進(jìn)入管腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血[7]。根據(jù)出血量的不同，患者可出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥等。

凝血酶原時(shí)間（PT，Prothrombin time）是凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常，反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定[8]。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、使用肝素。APTT（activeated partial thromboplastin time)，即活化部分凝血酶時(shí)間，對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ，對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC），產(chǎn)生大量的FDP，使APTT延長(zhǎng)[9]。凝血酶時(shí)間（TT，thrombin time）是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶原后血液凝固的時(shí)間。TT是反映的體內(nèi)抗凝物質(zhì)，所以它的延長(zhǎng)說明纖溶亢進(jìn)，測(cè)定的是加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后纖維蛋白的形成時(shí)間，所以在低（無）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)[10]。TT縮短無臨床意義。TT延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。

在本次研究中，休克的患者、酸中毒的患者、低體溫的患者、低蛋白血癥的患者出現(xiàn)明顯的凝血功能異常。血液凝固是一系列復(fù)雜的化學(xué)連鎖反應(yīng)過程，參與各連鎖反應(yīng)的多種物質(zhì)組成的系統(tǒng)稱為凝血系統(tǒng)。正常情況下，機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，各種病理過程可打亂該平衡，激活凝血纖溶系統(tǒng)，如果觸發(fā)因素持續(xù)存在，將導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)崩潰，出現(xiàn)失代償甚至彌散性血管內(nèi)凝血。失學(xué)性休克時(shí)凝血纖溶系統(tǒng)作為參與應(yīng)激及止血的主要系統(tǒng)亦被緊急啟動(dòng)，對(duì)休克的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生重要的影響，其在一定范圍內(nèi)的變化對(duì)止血及抗休克有積極的作用。但過度和持續(xù)的反應(yīng)，將有可能加重休克的程度。隨著時(shí)間的推移機(jī)體由于代償能力逐漸降低、失血增多以及凝血因子消耗的增加，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，即由高凝狀態(tài)向凝血障礙、繼纖溶亢進(jìn)甚至DIC方向發(fā)展。失血性休克引發(fā)的凝血功能障礙的糾正仍十分困難。及時(shí)地手術(shù)止血及抗休克處理是挽救患者生命的關(guān)鍵，抗休克復(fù)蘇時(shí)間越早，越能盡快地阻斷凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙的發(fā)展，為手術(shù)贏得更為有利的條件，但應(yīng)該針對(duì)休克病程發(fā)展的不同時(shí)機(jī)采取針對(duì)性的治療方法。在休克早期機(jī)體處于高凝狀態(tài)，凝血制劑的使用不當(dāng)，極有可能加重機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。而在休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在積極的輸液擴(kuò)容等抗休克的同時(shí)，及時(shí)地補(bǔ)充血小板、凝盎因子等成分，將有助于改善凝血纖溶功能，提高休克的救治效果。大量失血、休克、抗休克治療時(shí),輸液、輸血、代謝異常等均能導(dǎo)致患者低體溫。而有研究顯示，機(jī)體中心溫度下降2℃就能夠損傷凝血功能，使患者出血傾向增加。低體溫分為淺低溫、中低溫、深低溫。低溫對(duì)凝血功能影響較大，可引起凝血功能紊亂，出血時(shí)間延長(zhǎng)?？赡艿脑虬嚓P(guān)酶的活性下降，誘發(fā)纖維蛋白溶解，血小板計(jì)數(shù)減少等有關(guān)。理論上低溫會(huì)使激活的凝血因子活性下降，低溫作為一個(gè)單獨(dú)的條件可通過影響個(gè)體凝血蛋白蛋白酶的活性而改變凝血功能。低溫還會(huì)影響血小板的功能，導(dǎo)致血小板變形能力減弱，聚集和釋放功能下降。另外，休克的患者可出現(xiàn)低體溫，也會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能異常。大量失血可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝異常，出現(xiàn)酸中毒。而有研究顯示低溫和酸中毒對(duì)機(jī)體的凝血功能具有協(xié)同作用，在沒有酸中毒的情況下，低體溫不引起 凝血功能的異常。當(dāng)?shù)腕w溫和酸中毒同時(shí)存在時(shí)，酸中毒對(duì)于凝血功能的削弱作用更加明顯。低蛋白血癥的患者說明出血量大，而大量的出血，血液中的凝血因子也會(huì)大量丟失，因此患者更容易出現(xiàn)凝血功能異常。

綜上所述，對(duì)于婦科失血性急腹癥的患者，如果出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥，患者更容易出現(xiàn)凝血功能障礙，不利于有效止血。因此臨床上應(yīng)積極治療，預(yù)防出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-05-29）

endprint

見表4。低蛋白血癥組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低蛋白血癥組（P＜0.01或P＜0.05）。低蛋白血癥組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非低蛋白血癥組（P＜0.01）。

3討論

婦科失血性急腹癥是臨床上的常見病癥，異位妊娠、卵巢破裂、出血性輸卵管炎、非產(chǎn)科因素的子宮破裂等是常見的病因[3]。孕卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)發(fā)育則稱為異位妊娠(ectopic pregnancy,EP），是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，最常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%，異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命[4,5]。卵巢破裂指卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損、出血，嚴(yán)重者可造成大量腹腔內(nèi)出血[6]。其他還有卵巢囊腫破裂導(dǎo)致失血性急腹癥等。出血性輸卵管炎是急性輸卵管炎的一種特殊類型，在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破黏膜上皮進(jìn)入管腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血[7]。根據(jù)出血量的不同，患者可出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥等。

凝血酶原時(shí)間（PT，Prothrombin time）是凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常，反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定[8]。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、使用肝素。APTT（activeated partial thromboplastin time)，即活化部分凝血酶時(shí)間，對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ，對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC），產(chǎn)生大量的FDP，使APTT延長(zhǎng)[9]。凝血酶時(shí)間（TT，thrombin time）是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶原后血液凝固的時(shí)間。TT是反映的體內(nèi)抗凝物質(zhì)，所以它的延長(zhǎng)說明纖溶亢進(jìn)，測(cè)定的是加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后纖維蛋白的形成時(shí)間，所以在低（無）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)[10]。TT縮短無臨床意義。TT延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。

在本次研究中，休克的患者、酸中毒的患者、低體溫的患者、低蛋白血癥的患者出現(xiàn)明顯的凝血功能異常。血液凝固是一系列復(fù)雜的化學(xué)連鎖反應(yīng)過程，參與各連鎖反應(yīng)的多種物質(zhì)組成的系統(tǒng)稱為凝血系統(tǒng)。正常情況下，機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，各種病理過程可打亂該平衡，激活凝血纖溶系統(tǒng)，如果觸發(fā)因素持續(xù)存在，將導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)崩潰，出現(xiàn)失代償甚至彌散性血管內(nèi)凝血。失學(xué)性休克時(shí)凝血纖溶系統(tǒng)作為參與應(yīng)激及止血的主要系統(tǒng)亦被緊急啟動(dòng)，對(duì)休克的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生重要的影響，其在一定范圍內(nèi)的變化對(duì)止血及抗休克有積極的作用。但過度和持續(xù)的反應(yīng)，將有可能加重休克的程度。隨著時(shí)間的推移機(jī)體由于代償能力逐漸降低、失血增多以及凝血因子消耗的增加，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，即由高凝狀態(tài)向凝血障礙、繼纖溶亢進(jìn)甚至DIC方向發(fā)展。失血性休克引發(fā)的凝血功能障礙的糾正仍十分困難。及時(shí)地手術(shù)止血及抗休克處理是挽救患者生命的關(guān)鍵，抗休克復(fù)蘇時(shí)間越早，越能盡快地阻斷凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙的發(fā)展，為手術(shù)贏得更為有利的條件，但應(yīng)該針對(duì)休克病程發(fā)展的不同時(shí)機(jī)采取針對(duì)性的治療方法。在休克早期機(jī)體處于高凝狀態(tài)，凝血制劑的使用不當(dāng)，極有可能加重機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。而在休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在積極的輸液擴(kuò)容等抗休克的同時(shí)，及時(shí)地補(bǔ)充血小板、凝盎因子等成分，將有助于改善凝血纖溶功能，提高休克的救治效果。大量失血、休克、抗休克治療時(shí),輸液、輸血、代謝異常等均能導(dǎo)致患者低體溫。而有研究顯示，機(jī)體中心溫度下降2℃就能夠損傷凝血功能，使患者出血傾向增加。低體溫分為淺低溫、中低溫、深低溫。低溫對(duì)凝血功能影響較大，可引起凝血功能紊亂，出血時(shí)間延長(zhǎng)?？赡艿脑虬嚓P(guān)酶的活性下降，誘發(fā)纖維蛋白溶解，血小板計(jì)數(shù)減少等有關(guān)。理論上低溫會(huì)使激活的凝血因子活性下降，低溫作為一個(gè)單獨(dú)的條件可通過影響個(gè)體凝血蛋白蛋白酶的活性而改變凝血功能。低溫還會(huì)影響血小板的功能，導(dǎo)致血小板變形能力減弱，聚集和釋放功能下降。另外，休克的患者可出現(xiàn)低體溫，也會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能異常。大量失血可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝異常，出現(xiàn)酸中毒。而有研究顯示低溫和酸中毒對(duì)機(jī)體的凝血功能具有協(xié)同作用，在沒有酸中毒的情況下，低體溫不引起 凝血功能的異常。當(dāng)?shù)腕w溫和酸中毒同時(shí)存在時(shí)，酸中毒對(duì)于凝血功能的削弱作用更加明顯。低蛋白血癥的患者說明出血量大，而大量的出血，血液中的凝血因子也會(huì)大量丟失，因此患者更容易出現(xiàn)凝血功能異常。

綜上所述，對(duì)于婦科失血性急腹癥的患者，如果出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥，患者更容易出現(xiàn)凝血功能障礙，不利于有效止血。因此臨床上應(yīng)積極治療，預(yù)防出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-05-29）

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見表4。低蛋白血癥組PT、APTT、TT時(shí)間顯著長(zhǎng)于非低蛋白血癥組（P＜0.01或P＜0.05）。低蛋白血癥組PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s比例顯著高于非低蛋白血癥組（P＜0.01）。

3討論

婦科失血性急腹癥是臨床上的常見病癥，異位妊娠、卵巢破裂、出血性輸卵管炎、非產(chǎn)科因素的子宮破裂等是常見的病因[3]。孕卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)發(fā)育則稱為異位妊娠(ectopic pregnancy,EP），是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，最常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%，異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命[4,5]。卵巢破裂指卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損、出血，嚴(yán)重者可造成大量腹腔內(nèi)出血[6]。其他還有卵巢囊腫破裂導(dǎo)致失血性急腹癥等。出血性輸卵管炎是急性輸卵管炎的一種特殊類型，在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破黏膜上皮進(jìn)入管腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血[7]。根據(jù)出血量的不同，患者可出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥等。

凝血酶原時(shí)間（PT，Prothrombin time）是凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常，反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定[8]。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、使用肝素。APTT（activeated partial thromboplastin time)，即活化部分凝血酶時(shí)間，對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ，對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC），產(chǎn)生大量的FDP，使APTT延長(zhǎng)[9]。凝血酶時(shí)間（TT，thrombin time）是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶原后血液凝固的時(shí)間。TT是反映的體內(nèi)抗凝物質(zhì)，所以它的延長(zhǎng)說明纖溶亢進(jìn)，測(cè)定的是加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后纖維蛋白的形成時(shí)間，所以在低（無）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)[10]。TT縮短無臨床意義。TT延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。

在本次研究中，休克的患者、酸中毒的患者、低體溫的患者、低蛋白血癥的患者出現(xiàn)明顯的凝血功能異常。血液凝固是一系列復(fù)雜的化學(xué)連鎖反應(yīng)過程，參與各連鎖反應(yīng)的多種物質(zhì)組成的系統(tǒng)稱為凝血系統(tǒng)。正常情況下，機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，各種病理過程可打亂該平衡，激活凝血纖溶系統(tǒng)，如果觸發(fā)因素持續(xù)存在，將導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)崩潰，出現(xiàn)失代償甚至彌散性血管內(nèi)凝血。失學(xué)性休克時(shí)凝血纖溶系統(tǒng)作為參與應(yīng)激及止血的主要系統(tǒng)亦被緊急啟動(dòng)，對(duì)休克的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生重要的影響，其在一定范圍內(nèi)的變化對(duì)止血及抗休克有積極的作用。但過度和持續(xù)的反應(yīng)，將有可能加重休克的程度。隨著時(shí)間的推移機(jī)體由于代償能力逐漸降低、失血增多以及凝血因子消耗的增加，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，即由高凝狀態(tài)向凝血障礙、繼纖溶亢進(jìn)甚至DIC方向發(fā)展。失血性休克引發(fā)的凝血功能障礙的糾正仍十分困難。及時(shí)地手術(shù)止血及抗休克處理是挽救患者生命的關(guān)鍵，抗休克復(fù)蘇時(shí)間越早，越能盡快地阻斷凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙的發(fā)展，為手術(shù)贏得更為有利的條件，但應(yīng)該針對(duì)休克病程發(fā)展的不同時(shí)機(jī)采取針對(duì)性的治療方法。在休克早期機(jī)體處于高凝狀態(tài)，凝血制劑的使用不當(dāng)，極有可能加重機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。而在休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在積極的輸液擴(kuò)容等抗休克的同時(shí)，及時(shí)地補(bǔ)充血小板、凝盎因子等成分，將有助于改善凝血纖溶功能，提高休克的救治效果。大量失血、休克、抗休克治療時(shí),輸液、輸血、代謝異常等均能導(dǎo)致患者低體溫。而有研究顯示，機(jī)體中心溫度下降2℃就能夠損傷凝血功能，使患者出血傾向增加。低體溫分為淺低溫、中低溫、深低溫。低溫對(duì)凝血功能影響較大，可引起凝血功能紊亂，出血時(shí)間延長(zhǎng)?？赡艿脑虬嚓P(guān)酶的活性下降，誘發(fā)纖維蛋白溶解，血小板計(jì)數(shù)減少等有關(guān)。理論上低溫會(huì)使激活的凝血因子活性下降，低溫作為一個(gè)單獨(dú)的條件可通過影響個(gè)體凝血蛋白蛋白酶的活性而改變凝血功能。低溫還會(huì)影響血小板的功能，導(dǎo)致血小板變形能力減弱，聚集和釋放功能下降。另外，休克的患者可出現(xiàn)低體溫，也會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能異常。大量失血可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝異常，出現(xiàn)酸中毒。而有研究顯示低溫和酸中毒對(duì)機(jī)體的凝血功能具有協(xié)同作用，在沒有酸中毒的情況下，低體溫不引起 凝血功能的異常。當(dāng)?shù)腕w溫和酸中毒同時(shí)存在時(shí)，酸中毒對(duì)于凝血功能的削弱作用更加明顯。低蛋白血癥的患者說明出血量大，而大量的出血，血液中的凝血因子也會(huì)大量丟失，因此患者更容易出現(xiàn)凝血功能異常。

綜上所述，對(duì)于婦科失血性急腹癥的患者，如果出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥，患者更容易出現(xiàn)凝血功能障礙，不利于有效止血。因此臨床上應(yīng)積極治療，預(yù)防出現(xiàn)休克、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥。

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（收稿日期：2013-05-29）

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