蝰蛇蛇傷致腎損害臨床分析

鐘漢+鐘建榮+何志球+余培南

[摘要] 目的 研究圓斑蝰泰國亞種蛇傷伴發(fā)腎損傷的臨床特點。 方法 回顧性分析2006年6月~2013年12月住院的蝰蛇蛇傷患者的臨床資料。根據(jù)病情予抗蛇毒血清、利尿、透析、中西醫(yī)結(jié)合等多種治療。觀察患者蛇傷以及腎損害轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 蝰蛇蛇傷76例，發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性75例（98.7%），血清肌酐增高46例（60.5%），最高為1192 μmol/L，急性腎功能衰竭10例（13.2%）。蛇傷臨床治愈61例（80.3%），顯效13 例（17.1%），死亡2 例（2.6%），死亡原因為合并多臟器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭，總有效率為97.4%。腎損害經(jīng)治療61例（80.3%）2周內(nèi)恢復(fù)，13例（17.1%）半年內(nèi)恢復(fù)。 結(jié)論 蝰蛇蛇傷腎損傷多見，臨床上應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿檢、血肌酐等檢查以利于早期診斷。及時采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療蛇傷所致的腎損害療效確切。

[關(guān)鍵詞] 圓斑蝰泰國亞種；蝰蛇蛇傷；蛇毒；腎損害

[中圖分類號] R595.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0188-03

Clinical analysis of renal damage induced by Viper snakebite

ZHONG Han ZHONG Jian-rong HE Zhi-qiu YU Pei-nan

Department of Nephrology,the Third People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526000,China

[Abstract] Objective To study the clinical features of snakebite of Vipera russellii Thailand subspecies complicated by renal damage. Methods Clinical information of the patients with Viper snakebite hospitalized from June 2006 to December 2013 was analyzed retrospectively.Multiple treatment including antivenin,diuresis,dialysis and the treatment of integrated traditional Chinese and western medicine was given based on the state of illness.The snakebite and outcomes of renal damage were observed. Results Among 76 patients with snakebite,positive urine protein was observed in 75 patients (98.7%),serum creatinine increasing was observed in 46 patients (60.5%), with the maximum of 1192 μmol/L,and acute renal function failure was observed in 10 patients (13.2%).Regarding to snakebite,61 patients (80.3%) were clinically cured,13 patients (17.1%) were remarkably effective and 2 patients (2.6%) died.The cause of death was the complication of multiple organ failure and the direct cause of death was respiratory circulation failure,the total effective rate was 97.4%.Regarding to renal damage,61 patients (80.3%) recovered within 2 weeks of treatment and 13 patients (17.1%) recovered within 6 months of treatment. Conclusion Renal damage induced by Viper snakebite is commonly seen,clinical examinations including routine urinalysis and serum creatinine examination should be conducted for the purpose of early diagnosis.Timely adoption of integrative medicine shows accurate efficacy in the treatment of renal damage induced by snakebite.

[Key words] Vipera russellii Thailand subspecies;Viper snakebite;Snake venom;Renal damage

圓斑蝰泰國亞種（Daboia russellii siamensis）為血循毒類劇毒蛇，又稱百步金錢豹、金錢斑，主要分布于福建、 臺灣、 廣東、 廣西、湖南和云南等地[1]，是我國十大致傷毒蛇之一。圓斑蝰致傷率僅次于眼鏡蛇和竹葉青蛇，致死率為9.23%，僅次于眼鏡王蛇和銀環(huán)蛇[2]。

蝰蛇蛇毒主要含血循毒，動物實驗及臨床均可見蝰蛇蛇傷患者腎功能損害的表現(xiàn)。重癥蛇傷患者常會并發(fā)急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，因此，在蛇傷治療過程中應(yīng)引起足夠重視，及早采取防治措施。

近年來，隨著城市綠化建設(shè)和生態(tài)環(huán)境的改善，我市毒蛇咬傷病例時有發(fā)生，且發(fā)病季節(jié)長，蛇傷病例居高不下。本院為本地蛇傷救治中心，每年均診治大量蛇傷患者。本文就本院2006年6月~2013年12月收治的76例蝰蛇蛇傷患者進(jìn)行分析，以探討其腎功能受損的臨床特點和救治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76 例蝰蛇蛇傷患者中，男性58例，女性18例。年齡17～82 歲，平均41 歲，就診時間0.5～24 h，平均4 h。其中農(nóng)民61例，捕蛇、養(yǎng)蛇6例，其他9例。咬傷部位：足部46例，手部30例。均符合以下條件：①既往無慢性腎臟病史；②無容量不足、膿毒血癥等可導(dǎo)致腎損傷因素存在；③未使用可疑腎毒性藥物。

1.2 臨床癥狀

惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏、頭昏、患肢腫痛等，部分患者出現(xiàn)胸悶，氣促，醬油樣尿，少尿或無尿，水腫。實驗室檢查：尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白陽性75例（98.7%）、尿隱血（BLO）陽性75例（98.7%）。血清肌酐（SCr）增高46例（60.5%），最高為1192 μmol/L。SCr每日增加≥44 μmol/L，達(dá)急性腎衰竭（ARF）診斷標(biāo)準(zhǔn)10例（13.2%）。凝血5項異常47例（61.8%）；血常規(guī)白細(xì)胞高76例（100.0%），血小板減少22例（28.9%）；紅細(xì)胞減少21例（27.6%），間接膽紅素升高57例（75.0%）。

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1.3 治療方法

予中西醫(yī)結(jié)合治療：早期予5%碳酸氫鈉靜脈滴注；早期使用地塞米松20～30 mg/d，連用3～5 d；患肢外敷中藥；內(nèi)服中藥（小葉三點金50～100 g、紅背絲綢15～30 g、大黃30 g等），2劑/d，連續(xù)用藥7～10 d；32例患者少尿或無尿，早期用呋塞米靜脈推注；4例重癥蛇傷后24 h以內(nèi)注射抗蛇毒血清；5例患者無尿達(dá)48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 結(jié)果

蛇傷轉(zhuǎn)歸：按照中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)委員會蛇傷急救專業(yè)委員會（2001）制訂的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定。76 例中，臨床治愈61例（80.3%），顯效13例（17.1%），死亡2例（2.6%），死亡原因為合并多臟器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭，總有效率為97.4%。

腎損害轉(zhuǎn)歸：61例（80.3%）患者2周內(nèi)尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN恢復(fù)正常，提示腎損害恢復(fù)；13例（17.1%）患者出院時SCr仍高于正常，門診隨診半年內(nèi)尿蛋白均消失，SCr、BUN恢復(fù)正常（表1）。

表1 患者治療前后腎功能及尿蛋白定量情況的比較（x±s）

與治療前比較，*P<0.01

3 討論

文獻(xiàn)報告3種蛇科中的毒蛇咬傷人類后可以引起急性腎臟損傷，這3種蛇科分屬眼鏡蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（樹蛇等）。Sitprija等[4]曾報告屬上述3類蛇咬傷的400例患者中，約4％的患者出現(xiàn)蛋白尿。Myint-Lwin等[5]則報告54例被蛇咬傷的患者中，約50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研究統(tǒng)計近7年本院就診的蝰蛇蛇傷患者，98.7％的患者在蛇傷后1~2 h即檢出蛋白尿，提示蝰蛇蛇傷腎損害的發(fā)生率高，將發(fā)熱、患有慢性腎臟疾病、使用可疑腎毒性藥物等可能導(dǎo)致急性腎損害的因素去除后，我們認(rèn)為蝰蛇相關(guān)腎損害發(fā)生率為98.7％，明顯高于文獻(xiàn)報告。

動物實驗發(fā)現(xiàn)大鼠注射4 LD50蛇毒后20 min，鏡下即可見腎臟細(xì)胞變性，60 min后鏡下見腎臟細(xì)胞壞死，腎臟出血[6]。動物實驗提示酶學(xué)的第一個峰值出現(xiàn)在注毒后60 min，說明蛇毒在體內(nèi)分布擴散或滲透入機體重要靶器官，快速對肝、腎等組織造成直接的損傷[7]。臨床也發(fā)現(xiàn)蝰蛇的血循毒素可迅速損害腎功能[8]，從本組患者觀察可見，最早在蛇傷后1 h即發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性事件，提示腎損害發(fā)生早，符合文獻(xiàn)報道。

本院所收集的病例因多種原因未行腎穿刺病理檢查，陳惠萍等[9]報道1例蝰蛇科蝮蛇蛇傷相關(guān)急性腎功能衰竭患者，腎穿刺病理結(jié)果顯示為急性腎小管壞死，蛇咬傷所致腎臟各個結(jié)構(gòu)均可受累，其病理形態(tài)學(xué)改變輕重不一，包括血管炎、腎小球腎炎、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎，甚至腎皮質(zhì)壞死和腎梗塞，這與蝰蛇蛇毒毒素導(dǎo)致患者發(fā)生一系列病理、生理變化有關(guān)。

蝰蛇蛇毒中的毒素種類多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要包括出血毒素，促凝、抗凝組分，細(xì)胞毒素，神經(jīng)毒素，酶類等，作為單體各自有不同的毒理效應(yīng)，混合后又有更為復(fù)雜的協(xié)同作用[10]。從多種蛇毒中可獲得純化的纖溶酶，其中分布最廣、含量最豐富的已證明是蝰科的蛇毒[11]。纖溶酶與蝰蛇咬傷患者先促凝后失凝的凝血機制功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的形成有關(guān)，易導(dǎo)致多臟器受損。蛇毒對腎臟還有直接毒性作用，可以使肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、神經(jīng)元及腎小管上皮細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)直接受損，導(dǎo)致細(xì)胞骨架崩解。蛇毒會導(dǎo)致橫紋肌以及紅細(xì)胞溶解，引起溶血性貧血和ARF[12]。本組臨床發(fā)現(xiàn)重度蝰蛇蛇傷患者在毒蛇咬傷后出現(xiàn)醬油色尿、嚴(yán)重貧血，外周血紅細(xì)胞碎片陽性、血CK、LDH等明顯升高，隨之出現(xiàn)急性腎功能衰竭，均符合溶血尿毒綜合征，考慮是引起ARF的主要原因之一。死亡2例患者均為ARF后迅速出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭（MOSF）后死于呼吸循環(huán)衰竭。ARF在MOSF中有重要地位，臨床發(fā)現(xiàn)3個器官衰竭的患者，無腎衰竭者才可能存活，4個器官衰竭的患者幾乎都有腎衰竭，存活可能性極低[12]。

綜合分析蝰蛇蛇傷患者的腎損害有以下臨床特點：①發(fā)生較早，蛇傷至腎損害中位時間為2.5 h；②以血紅蛋白尿伴蛋白尿為主要表現(xiàn)；③部分（13.2%）出現(xiàn)ARF，ARF成因與蛇傷程度、就診時間、治療手段等有關(guān)；④多數(shù)患者在短期內(nèi)（2周）恢復(fù)，轉(zhuǎn)歸多數(shù)良性，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)慢性病例。

在蛇傷的早期，及時使用抗蛇毒血清能取得很好的療效；而在蛇傷的后期，因蛇毒已使部分靶器官的細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷，抗蛇毒血清的保護(hù)作用大大降低，故此時在使用抗蛇毒血清之外，治療重點應(yīng)放在防止并發(fā)癥以及生命支持等治療上，如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、機械通氣治療、血液凈化等[13]。堿化尿液有助于穩(wěn)定血紅蛋白復(fù)合物，有利于減輕損傷[12]。糖皮質(zhì)激素可對抗蛇毒的過度應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥和緩解中毒癥狀、穩(wěn)定溶酶體膜、消除對蛇毒的變態(tài)反應(yīng)、抑制溶血，防治DIC和對抗休克及血清反應(yīng)等，特別是在重、危型蛇傷的救治中，已成為不可缺少的治療方法之一，對搶救成功與否起著重要的作用，有延長死亡及降低死亡率的效果。

中西醫(yī)結(jié)合治療效果好。在蛇傷治療中觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的解毒、排毒、通利二便、利尿消腫作用明顯，療效可靠，而且費用低，便于推廣。經(jīng)臨床觀察證實，中西醫(yī)治療能夠提高治愈率，是救治蛇傷可靠有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙爾宓.中國蛇類[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：148-149.

[2]吳遠(yuǎn)冰，姚先明，伍侶新.抗蝰蛇毒血清治療蝰蛇咬傷72 例報告[J].蛇志，1996， 8（2）：432.

[3]中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：18.

[4]Sitprija V．Renal disease in snakebite//Eaker D， Wadstrom T．Natural toxins[M]．Oxford：Pergamon Press，1980：43-48.

[5]Myint-Lwin，Warrell DA，Phillips RE，et al.Bites by Russell′s viper (Vipera russelli siamensis) in Burma:haemostatic,vascular,and renal disturbances and response to trearment[J].Lancet，1985，2（8467）：1259-1264.

[6]楊嘉琳，孔天翰.急危重癥眼鏡蛇傷大鼠多項凝血指標(biāo)動態(tài)變化[J].蛇志，20l0，22（3）：201.

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[8]張躍，唐榮德，李景新，等.蝰蛇咬傷治療期間腎功能指標(biāo)動態(tài)變化分析[J].蛇志，2012，24（3）：258.

[9]陳惠萍，胡偉新.毒蛇咬傷所致急性腎功能衰竭[J].腎臟病與透析移植雜志，2009，18（1）：90-93.

[10]陳艷芳，許澤明，區(qū)煥桃，等.圓斑蝰泰國亞種蛇傷大鼠模型多項指標(biāo)動態(tài)觀察[J].蛇志，2008，20（3）：177-181.

[11]李佐剛，張穎，劉廷，等.蛇毒纖維蛋白溶解酶綜述[J].首都醫(yī)藥，2003，10（24）：28-29.

[12]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：894.

[13]梁永源，梁子敬.蝰蛇咬傷的綜合救治措施評價[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2000，6（2）：61.

（收稿日期：2014-03-27本文編輯：許俊琴）

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1.3 治療方法

予中西醫(yī)結(jié)合治療：早期予5%碳酸氫鈉靜脈滴注；早期使用地塞米松20～30 mg/d，連用3～5 d；患肢外敷中藥；內(nèi)服中藥（小葉三點金50～100 g、紅背絲綢15～30 g、大黃30 g等），2劑/d，連續(xù)用藥7～10 d；32例患者少尿或無尿，早期用呋塞米靜脈推注；4例重癥蛇傷后24 h以內(nèi)注射抗蛇毒血清；5例患者無尿達(dá)48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 結(jié)果

蛇傷轉(zhuǎn)歸：按照中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)委員會蛇傷急救專業(yè)委員會（2001）制訂的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定。76 例中，臨床治愈61例（80.3%），顯效13例（17.1%），死亡2例（2.6%），死亡原因為合并多臟器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭，總有效率為97.4%。

腎損害轉(zhuǎn)歸：61例（80.3%）患者2周內(nèi)尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN恢復(fù)正常，提示腎損害恢復(fù)；13例（17.1%）患者出院時SCr仍高于正常，門診隨診半年內(nèi)尿蛋白均消失，SCr、BUN恢復(fù)正常（表1）。

表1 患者治療前后腎功能及尿蛋白定量情況的比較（x±s）

與治療前比較，*P<0.01

3 討論

文獻(xiàn)報告3種蛇科中的毒蛇咬傷人類后可以引起急性腎臟損傷，這3種蛇科分屬眼鏡蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（樹蛇等）。Sitprija等[4]曾報告屬上述3類蛇咬傷的400例患者中，約4％的患者出現(xiàn)蛋白尿。Myint-Lwin等[5]則報告54例被蛇咬傷的患者中，約50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研究統(tǒng)計近7年本院就診的蝰蛇蛇傷患者，98.7％的患者在蛇傷后1~2 h即檢出蛋白尿，提示蝰蛇蛇傷腎損害的發(fā)生率高，將發(fā)熱、患有慢性腎臟疾病、使用可疑腎毒性藥物等可能導(dǎo)致急性腎損害的因素去除后，我們認(rèn)為蝰蛇相關(guān)腎損害發(fā)生率為98.7％，明顯高于文獻(xiàn)報告。

動物實驗發(fā)現(xiàn)大鼠注射4 LD50蛇毒后20 min，鏡下即可見腎臟細(xì)胞變性，60 min后鏡下見腎臟細(xì)胞壞死，腎臟出血[6]。動物實驗提示酶學(xué)的第一個峰值出現(xiàn)在注毒后60 min，說明蛇毒在體內(nèi)分布擴散或滲透入機體重要靶器官，快速對肝、腎等組織造成直接的損傷[7]。臨床也發(fā)現(xiàn)蝰蛇的血循毒素可迅速損害腎功能[8]，從本組患者觀察可見，最早在蛇傷后1 h即發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性事件，提示腎損害發(fā)生早，符合文獻(xiàn)報道。

本院所收集的病例因多種原因未行腎穿刺病理檢查，陳惠萍等[9]報道1例蝰蛇科蝮蛇蛇傷相關(guān)急性腎功能衰竭患者，腎穿刺病理結(jié)果顯示為急性腎小管壞死，蛇咬傷所致腎臟各個結(jié)構(gòu)均可受累，其病理形態(tài)學(xué)改變輕重不一，包括血管炎、腎小球腎炎、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎，甚至腎皮質(zhì)壞死和腎梗塞，這與蝰蛇蛇毒毒素導(dǎo)致患者發(fā)生一系列病理、生理變化有關(guān)。

蝰蛇蛇毒中的毒素種類多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要包括出血毒素，促凝、抗凝組分，細(xì)胞毒素，神經(jīng)毒素，酶類等，作為單體各自有不同的毒理效應(yīng)，混合后又有更為復(fù)雜的協(xié)同作用[10]。從多種蛇毒中可獲得純化的纖溶酶，其中分布最廣、含量最豐富的已證明是蝰科的蛇毒[11]。纖溶酶與蝰蛇咬傷患者先促凝后失凝的凝血機制功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的形成有關(guān)，易導(dǎo)致多臟器受損。蛇毒對腎臟還有直接毒性作用，可以使肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、神經(jīng)元及腎小管上皮細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)直接受損，導(dǎo)致細(xì)胞骨架崩解。蛇毒會導(dǎo)致橫紋肌以及紅細(xì)胞溶解，引起溶血性貧血和ARF[12]。本組臨床發(fā)現(xiàn)重度蝰蛇蛇傷患者在毒蛇咬傷后出現(xiàn)醬油色尿、嚴(yán)重貧血，外周血紅細(xì)胞碎片陽性、血CK、LDH等明顯升高，隨之出現(xiàn)急性腎功能衰竭，均符合溶血尿毒綜合征，考慮是引起ARF的主要原因之一。死亡2例患者均為ARF后迅速出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭（MOSF）后死于呼吸循環(huán)衰竭。ARF在MOSF中有重要地位，臨床發(fā)現(xiàn)3個器官衰竭的患者，無腎衰竭者才可能存活，4個器官衰竭的患者幾乎都有腎衰竭，存活可能性極低[12]。

綜合分析蝰蛇蛇傷患者的腎損害有以下臨床特點：①發(fā)生較早，蛇傷至腎損害中位時間為2.5 h；②以血紅蛋白尿伴蛋白尿為主要表現(xiàn)；③部分（13.2%）出現(xiàn)ARF，ARF成因與蛇傷程度、就診時間、治療手段等有關(guān)；④多數(shù)患者在短期內(nèi)（2周）恢復(fù)，轉(zhuǎn)歸多數(shù)良性，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)慢性病例。

在蛇傷的早期，及時使用抗蛇毒血清能取得很好的療效；而在蛇傷的后期，因蛇毒已使部分靶器官的細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷，抗蛇毒血清的保護(hù)作用大大降低，故此時在使用抗蛇毒血清之外，治療重點應(yīng)放在防止并發(fā)癥以及生命支持等治療上，如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、機械通氣治療、血液凈化等[13]。堿化尿液有助于穩(wěn)定血紅蛋白復(fù)合物，有利于減輕損傷[12]。糖皮質(zhì)激素可對抗蛇毒的過度應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥和緩解中毒癥狀、穩(wěn)定溶酶體膜、消除對蛇毒的變態(tài)反應(yīng)、抑制溶血，防治DIC和對抗休克及血清反應(yīng)等，特別是在重、危型蛇傷的救治中，已成為不可缺少的治療方法之一，對搶救成功與否起著重要的作用，有延長死亡及降低死亡率的效果。

中西醫(yī)結(jié)合治療效果好。在蛇傷治療中觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的解毒、排毒、通利二便、利尿消腫作用明顯，療效可靠，而且費用低，便于推廣。經(jīng)臨床觀察證實，中西醫(yī)治療能夠提高治愈率，是救治蛇傷可靠有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]Sitprija V．Renal disease in snakebite//Eaker D， Wadstrom T．Natural toxins[M]．Oxford：Pergamon Press，1980：43-48.

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[8]張躍，唐榮德，李景新，等.蝰蛇咬傷治療期間腎功能指標(biāo)動態(tài)變化分析[J].蛇志，2012，24（3）：258.

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[13]梁永源，梁子敬.蝰蛇咬傷的綜合救治措施評價[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2000，6（2）：61.

（收稿日期：2014-03-27本文編輯：許俊琴）

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1.3 治療方法

予中西醫(yī)結(jié)合治療：早期予5%碳酸氫鈉靜脈滴注；早期使用地塞米松20～30 mg/d，連用3～5 d；患肢外敷中藥；內(nèi)服中藥（小葉三點金50～100 g、紅背絲綢15～30 g、大黃30 g等），2劑/d，連續(xù)用藥7～10 d；32例患者少尿或無尿，早期用呋塞米靜脈推注；4例重癥蛇傷后24 h以內(nèi)注射抗蛇毒血清；5例患者無尿達(dá)48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 結(jié)果

蛇傷轉(zhuǎn)歸：按照中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)委員會蛇傷急救專業(yè)委員會（2001）制訂的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定。76 例中，臨床治愈61例（80.3%），顯效13例（17.1%），死亡2例（2.6%），死亡原因為合并多臟器功能衰竭，直接死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭，總有效率為97.4%。

腎損害轉(zhuǎn)歸：61例（80.3%）患者2周內(nèi)尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN恢復(fù)正常，提示腎損害恢復(fù)；13例（17.1%）患者出院時SCr仍高于正常，門診隨診半年內(nèi)尿蛋白均消失，SCr、BUN恢復(fù)正常（表1）。

表1 患者治療前后腎功能及尿蛋白定量情況的比較（x±s）

與治療前比較，*P<0.01

3 討論

文獻(xiàn)報告3種蛇科中的毒蛇咬傷人類后可以引起急性腎臟損傷，這3種蛇科分屬眼鏡蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（樹蛇等）。Sitprija等[4]曾報告屬上述3類蛇咬傷的400例患者中，約4％的患者出現(xiàn)蛋白尿。Myint-Lwin等[5]則報告54例被蛇咬傷的患者中，約50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研究統(tǒng)計近7年本院就診的蝰蛇蛇傷患者，98.7％的患者在蛇傷后1~2 h即檢出蛋白尿，提示蝰蛇蛇傷腎損害的發(fā)生率高，將發(fā)熱、患有慢性腎臟疾病、使用可疑腎毒性藥物等可能導(dǎo)致急性腎損害的因素去除后，我們認(rèn)為蝰蛇相關(guān)腎損害發(fā)生率為98.7％，明顯高于文獻(xiàn)報告。

動物實驗發(fā)現(xiàn)大鼠注射4 LD50蛇毒后20 min，鏡下即可見腎臟細(xì)胞變性，60 min后鏡下見腎臟細(xì)胞壞死，腎臟出血[6]。動物實驗提示酶學(xué)的第一個峰值出現(xiàn)在注毒后60 min，說明蛇毒在體內(nèi)分布擴散或滲透入機體重要靶器官，快速對肝、腎等組織造成直接的損傷[7]。臨床也發(fā)現(xiàn)蝰蛇的血循毒素可迅速損害腎功能[8]，從本組患者觀察可見，最早在蛇傷后1 h即發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性事件，提示腎損害發(fā)生早，符合文獻(xiàn)報道。

本院所收集的病例因多種原因未行腎穿刺病理檢查，陳惠萍等[9]報道1例蝰蛇科蝮蛇蛇傷相關(guān)急性腎功能衰竭患者，腎穿刺病理結(jié)果顯示為急性腎小管壞死，蛇咬傷所致腎臟各個結(jié)構(gòu)均可受累，其病理形態(tài)學(xué)改變輕重不一，包括血管炎、腎小球腎炎、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎，甚至腎皮質(zhì)壞死和腎梗塞，這與蝰蛇蛇毒毒素導(dǎo)致患者發(fā)生一系列病理、生理變化有關(guān)。

蝰蛇蛇毒中的毒素種類多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要包括出血毒素，促凝、抗凝組分，細(xì)胞毒素，神經(jīng)毒素，酶類等，作為單體各自有不同的毒理效應(yīng)，混合后又有更為復(fù)雜的協(xié)同作用[10]。從多種蛇毒中可獲得純化的纖溶酶，其中分布最廣、含量最豐富的已證明是蝰科的蛇毒[11]。纖溶酶與蝰蛇咬傷患者先促凝后失凝的凝血機制功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的形成有關(guān)，易導(dǎo)致多臟器受損。蛇毒對腎臟還有直接毒性作用，可以使肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、神經(jīng)元及腎小管上皮細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)直接受損，導(dǎo)致細(xì)胞骨架崩解。蛇毒會導(dǎo)致橫紋肌以及紅細(xì)胞溶解，引起溶血性貧血和ARF[12]。本組臨床發(fā)現(xiàn)重度蝰蛇蛇傷患者在毒蛇咬傷后出現(xiàn)醬油色尿、嚴(yán)重貧血，外周血紅細(xì)胞碎片陽性、血CK、LDH等明顯升高，隨之出現(xiàn)急性腎功能衰竭，均符合溶血尿毒綜合征，考慮是引起ARF的主要原因之一。死亡2例患者均為ARF后迅速出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭（MOSF）后死于呼吸循環(huán)衰竭。ARF在MOSF中有重要地位，臨床發(fā)現(xiàn)3個器官衰竭的患者，無腎衰竭者才可能存活，4個器官衰竭的患者幾乎都有腎衰竭，存活可能性極低[12]。

綜合分析蝰蛇蛇傷患者的腎損害有以下臨床特點：①發(fā)生較早，蛇傷至腎損害中位時間為2.5 h；②以血紅蛋白尿伴蛋白尿為主要表現(xiàn)；③部分（13.2%）出現(xiàn)ARF，ARF成因與蛇傷程度、就診時間、治療手段等有關(guān)；④多數(shù)患者在短期內(nèi)（2周）恢復(fù)，轉(zhuǎn)歸多數(shù)良性，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)慢性病例。

在蛇傷的早期，及時使用抗蛇毒血清能取得很好的療效；而在蛇傷的后期，因蛇毒已使部分靶器官的細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷，抗蛇毒血清的保護(hù)作用大大降低，故此時在使用抗蛇毒血清之外，治療重點應(yīng)放在防止并發(fā)癥以及生命支持等治療上，如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、機械通氣治療、血液凈化等[13]。堿化尿液有助于穩(wěn)定血紅蛋白復(fù)合物，有利于減輕損傷[12]。糖皮質(zhì)激素可對抗蛇毒的過度應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥和緩解中毒癥狀、穩(wěn)定溶酶體膜、消除對蛇毒的變態(tài)反應(yīng)、抑制溶血，防治DIC和對抗休克及血清反應(yīng)等，特別是在重、危型蛇傷的救治中，已成為不可缺少的治療方法之一，對搶救成功與否起著重要的作用，有延長死亡及降低死亡率的效果。

中西醫(yī)結(jié)合治療效果好。在蛇傷治療中觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的解毒、排毒、通利二便、利尿消腫作用明顯，療效可靠，而且費用低，便于推廣。經(jīng)臨床觀察證實，中西醫(yī)治療能夠提高治愈率，是救治蛇傷可靠有效的方法。

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（收稿日期：2014-03-27本文編輯：許俊琴）

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