腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床探討

殷耀華+劉國生+藺暉琦+尹照成+黃眷杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析本院收治的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為實驗組和對照組各25例，對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，實驗組采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光手術(shù)，比較兩組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 對照組患者術(shù)中平均出血量為（310±50）ml，術(shù)后排氣時間為（45±5）h，住院時間為（12±2）d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，腸粘連2例，術(shù)后行“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石4例；實驗組患者術(shù)中平均出血量為（90±15）ml，術(shù)后排氣時間為（23±4）h，住院時間為（8±1.5）d，術(shù)后膽管殘留結(jié)石1例。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石安全有效，值得推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽管鏡；鈥激光；肝內(nèi)外膽管結(jié)石

[中圖分類號] R575.7[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0162-02

Clinical study of laparoscope combined with choledochoscope,holmium laser in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

YIN Yao-hua LIU Guo-sheng LIN Hui-qi YIN Zhao-cheng HUANG Juan-jie

Department of General Surgery,Qingxi Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan523660,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and holmium laser in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods 50 cases of hepatolithiasis patients admitted to our hospital were analyzed retrospectively,and they were divided into experimental group(25 cases) and control group(25 cases) according to the operation mode,control group received traditional open operation,the experimental group used laparoscope combined with choledochoscope,holmium laser operation,the clinical treatment effects was compared between the two groups. Results The hemorrhage during operation in control group was(310±50)ml,the anus exhaust time after operation was(45±5)h,the hospitalization time was(12±2)d,postoperative incision infection were 3 case and intestinal adhesion were 2 cases,postoperative "T" tube was found in 4 cases of biliary residual stones.The hemorrhage during operation in experimental group was(310±50)ml,the anus exhaust time after operation was(23±4)h,the hospitalization time was(8±1.5)d,one case of postoperative residual biliary tract stones.Compared with the two groups,the differences of two groups were all statistically significant(P＜0.05). Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope,holmium laser in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones is safe and effective,and is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscope;Choledochoscope;Holmium laser;Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

肝內(nèi)外膽管結(jié)石病因較復雜，結(jié)石所處位置及結(jié)石的形態(tài)和數(shù)量也各不相同，給外科手術(shù)造成較大困難，現(xiàn)在手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石方法多，但術(shù)后殘留結(jié)石和復發(fā)率均較高[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光為治療提供了新的手段，此手術(shù)方式屬微創(chuàng)手術(shù)，安全性高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，殘留結(jié)石率低[3-5]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2011年10月～2013年7月收治的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者除肝膽相關(guān)疾病外無其他嚴重伴隨疾病。依據(jù)手術(shù)方式的不同，將所有患者分為實驗組和對照組，每組各25例。對照組中，男性9例，女性16例；年齡最大74歲，最小31歲，平均（42.4±3.1）歲。實驗組中，男性7例，女性18例；年齡最大68歲，最小29歲，平均（39.3±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊，配合膽管鏡取出結(jié)石，未使用鈥激光。實驗組采用腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合鈦激光手術(shù)，具體步驟：①氣管插管全麻，采用腹腔鏡下行膽囊切除，切開膽總管。②用膽管鏡觀察膽管情況，先觀察肝總管，左右肝管及肝內(nèi)二、三級膽管，如肝內(nèi)膽管擴張，可觀察三級膽管，詳細記錄結(jié)石所處位置、形態(tài)、數(shù)量，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，細小的結(jié)石可采用尿管沖洗吸出；如結(jié)石過大或結(jié)石嵌頓無法用取石網(wǎng)取出者，則使用鈥激光先將結(jié)石擊碎，再將結(jié)石取出或沖洗吸出。③膽管鏡置于膽總管下段，將下段結(jié)石取出。④利用膽管鏡仔細檢查肝內(nèi)外膽管，特別是肝內(nèi)細小膽管，做到將結(jié)石取盡，防止結(jié)石殘留。⑤正確放置“T”管引流，并仔細縫合膽總管。⑥清洗腹腔，縫合切口，完成手術(shù)。⑦術(shù)后1個月按期拔除“T”管。

endprint

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，未出現(xiàn)膽總管損傷、膽瘺等嚴重并發(fā)癥，兩組患者均治愈出院。對照組患者術(shù)中出血（310±50）ml，術(shù)后排氣時間為（45±5）h，住院時間為（12±2）d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，腸粘連2例，術(shù)后行“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石4例，后再次行膽管鏡手術(shù)取凈，術(shù)后隨訪6個月，復發(fā)1例。實驗組患者中出血（90±15）ml，術(shù)后排氣時間為（23±4）h，住院時間（8±1.5）d，術(shù)后膽管殘留結(jié)石1例，為右肝內(nèi)膽管結(jié)石（右后葉），膽管鏡及鈦激光無法達到的肝內(nèi)三級膽管；1例出現(xiàn)切口感染及脂肪液化，經(jīng)換藥對癥癥處理后切口愈合，無腸粘連現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后隨訪6個月，肝外膽管未見有復發(fā)結(jié)石者。兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石提供了新的手段，本研究采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光技術(shù)，術(shù)中用膽管鏡可仔細觀察肝內(nèi)外膽管所處的位置及結(jié)石數(shù)量，再用取石網(wǎng)籃取石，并反復沖洗；結(jié)石較大者先用鈥激光將結(jié)石粉碎后取出，可減小創(chuàng)傷，對膽管損傷??；利用膽管鏡直視下取石，避免了開腹手術(shù)取石鉗、刮匙對膽管的機械性損傷，而且結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊并配合膽管鏡手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有以下優(yōu)點：切口小而美觀、微創(chuàng)、胃腸功能恢復快、進食早、下床早、術(shù)后住院時間短、結(jié)石殘留率低。鈥激光為目前最新的外科激光手術(shù)，在眾多的激光儀器中獨具四大特點：有效切割、氣化軟組織、凝固止血、粉碎結(jié)石，因此創(chuàng)傷小、安全、碎石成功率高。腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石屬微創(chuàng)手術(shù)，此手術(shù)具有安全性高、對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、縮短住院時間、殘留結(jié)石率低、復發(fā)率低等優(yōu)點，體現(xiàn)了社會效益方面的巨大潛力，也帶來較好的經(jīng)濟效益[6-10]。因此，本研究認為腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽管結(jié)石充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)在膽管外科中的優(yōu)越性，膽管鏡下鈥激光碎石為膽管殘石的治療提供了一種新的選擇，具有推廣應用價值。

[參考文獻]

[1]黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8（2）：65-66.

[2]朱明德，方馳華.膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（4）：302-304.

[3]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：10.

[4]Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones[J].World J Surg，1992，16（9）：1062-1064.

[5]何顯力，馬慶久，魯建國，等.肝內(nèi)外膽管難取性殘留結(jié)石經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療[J].肝膽外科雜志，2004，12（4）：250-251.

[6]秦明放，鄒富勝，王慶，等.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（10）：430-432.

[7]秦明放，趙宏志，王慶，等.微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：89-91.

[8]周寧新，萬濤.肝膽管結(jié)石病的外科治療決策[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：70.

[9]梁中驍，羅建強，黃順榮，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（1）：63-64.

[10]谷曉光，宋予軍.肝膽管結(jié)石不同治療方式臨床比較研究[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（10）：175-176.

（收稿日期：2014-01-23本文編輯：袁成）

[基金項目] 廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目（201210515015122）

endprint