局麻下掌部小切口治療腕管綜合征的臨床效果觀察

王承利+白大峰

[摘要] 目的 探討局麻下掌部小切口治療腕管綜合征的手術方法和效果。 方法 選取2010年12月～2012年8月本院收治的35例（39側）腕管綜合征患者，采用局部麻醉下掌部小切口，切斷腕橫韌帶、屈肌支持帶遠側纖維束、前臂遠端深筋膜，行腕管減壓，局部注射激素，部分重度患者應用顯微外科技術行正中神經外膜間斷切開松解減壓。 結果 術中無神經、血管、肌腱損傷，術后無感染，無血腫形成，切口全部一期愈合，術后2周拆線。隨訪6～18個月，平均11個月，術后均未出現(xiàn)柱狀痛，無屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無手部握力下降。至隨訪結束：麻痛癥狀完全消失37側，明顯緩解1側，仍有部分麻痛癥狀1側。優(yōu)33側，良5側，可1側，差0側，優(yōu)良率為97.4%。 結論 局麻下掌部小切口治療腕管綜合征的方法安全，療效滿意。

[關鍵詞] 腕管綜合征；局麻；掌部小切口；激素

[中圖分類號] R614.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0179-04

Clinical effect observation of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome

WANG Cheng-li BAI Da-feng

Department of Hand Surgry,Central Hospital of Sujiatun District in Shenyang City,Shenyang 110101,China

[Abstract] Objective To discuss the operation methods and curative effects of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods 35 cases(39 sides) of patients with carpal tunnel syndrome in our hospital from December 2010 to August 2012 were selected.Small incision of metacarpus with local anesthesia,including cut off ligamenta carpi transversum,DHFFR,deep fascia of forearm was used to reduce the pressure of carpal tunnel and injected hormone regionally.For some serious cases,microsurgery was used to cut off outer membrane of nervi medianus to reduce pressure. Results All cuts were primarily healed and there was no neurovascular injure,no tendon injure,no wound infection,no hematoma.Post-operation follow-up was six to eighteen months and the average was eleven months,there was no pillar pain,no flexor tendon bow deformity,no reduced grip strength.The paresthesias and pain of the hand disappeared in 37 wrists,relieveed in 1 wrists,the residual part of hemp pain symptoms in a wrists.33 sides were A,5 sides were B,1 side was C,0 side was D,good rate was 97.4%. Conclusion The operation method of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome is safe and the effect is satisfactory.

[Key words] Carpal tunnel syndrome;Local anesthesia;Small incision of metacarpus;Hormone

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經在腕管內受到壓迫引起的一系列感覺、運動功能障礙的臨床綜合征，以女性多見，近年來在計算機使用人群中的發(fā)病率急驟升高[1]。本院對35例（39側）CTS患者采用局麻下掌部小切口治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年12月～2012年8月收治的CTS患者35例（39側），男4例，女31例；年齡21～66歲，平均47.6歲；左8側，右31側，雙側4例均為女性；病程6～31個月，平均13個月。所有病例均依據(jù)臨床表現(xiàn)、專科查體及肌電圖檢查確診；均主訴正中神經支配區(qū)感覺減退、麻木及有夜間麻醒史，Tinel征陽性33側，Phalen征陽性30側，所有病例肌電圖檢查：正中神經復合肌肉動作電位末端運動潛伏期（LT）＞4.5 ms。采用顧玉東[2]的CTS臨床分型標準（表1）分型：中度35側，重度4側；無肌萎縮10側，肌萎縮不伴對掌功能障礙27側，肌萎縮伴對掌輕度受限（拇指可與第4掌骨相對）、捏力減退2側。無重度和完全肌萎縮患者。所有患者術前常規(guī)檢查腕部彩超、X線片未見占位，不伴其他疾病。

表1 CTS的臨床分型

1.2 麻醉方法

本組病例均采用局部麻醉：于腕遠側橫紋以近3 cm處掌長肌腱橈側，斜向遠端45°方向進針，在進針過程中囑患者持續(xù)緩慢的屈伸5指，并感覺是否刺中肌腱和神經（如針管隨手指活動，說明刺入肌腱），當有麻痛感時，稍稍退針，即可注射2%鹽酸利多卡因5 ml封閉正中神經，然后于穿刺點向腕上8 cm范圍內作縱行皮下封閉，再于腕橫紋處橫向皮下注藥，以封閉正中神經掌皮支。

1.3 手術方法

患肢外展位，驅血后止血帶加壓。切口部位：以自然屈指位環(huán)指尖所指部位為起點（約為掌淺弓頂點），于魚際紋尺側0.5 cm處，向近端作長約2.5 cm小弧形切口。切開皮膚、皮下脂肪組織，電凝止血，點狀切開掌腱膜并插入紋氏鉗，將掌腱膜挑起并縱行切開，切斷屈肌支持帶遠側纖維束（從腕橫韌帶遠端到掌腱膜之間，有一橫行纖維束，位于大小魚際肌之間，可壓迫正中神經遠端），顯露并松解腕管出口以遠的正中神經，用尖頭鈍化的組織剪在掌腱膜與腕橫韌帶之間鈍性分離，插入瓦氏拉鉤向上提起腕橫韌帶淺層組織，腕、指背伸位直視下由淺層到深層，由遠到近沿腕橫韌帶尺側將其剪開，保留腕橫韌帶淺層的掌長肌腱膜。剪開腕橫韌帶后，剪刀不退出，在盲視下剪刀尖上挑，張開小口（2～3 mm寬），將腕橫韌帶近側5～8 cm長的前臂深筋膜沖剪開。屈曲腕關節(jié)，術者以濕潤的小指探查腕管及其近端，以小指能順利通過，近側無銳性狹窄為度。于切口遠端橫向剪開兩側掌鍵膜各0.5 cm（避免損傷返支）以達徹底減壓。術中常規(guī)探查腕管內有無異常占位，本組均無。對于神經外膜的處理，本組術中分3種情況。①腕管減壓后見神經壓跡較輕，質地正常：正中神經尺側肌腱鞘膜內注射醋酸甲基強的松龍（10側）；②神經出現(xiàn)明顯壓跡，變扁變細，外膜增厚，質地稍硬：神經外膜下注射醋酸甲基強的松龍致外膜均勻隆起為度（27側）；③神經明顯變細，色澤蒼白，質地變硬，瘢痕形成：在顯微鏡下以纖維剪刀間斷剪開病變段神經外膜并潛行剝離，直至徹底松解粘連，松解后于外膜下和神經周圍注射醋酸甲基強的松龍（2側）。輕放止血帶再加壓，觀察出血點，雙極電凝徹底止血，沖洗。徹底放開止血帶，常規(guī)EMG檢查：SCV、CMAP波幅、LT均較術前改善。強電流刺激正中神經5 min。生物防粘連膜包裹神經，僅縫合皮膚，切口內放置橡皮條引流，局部厚敷料加壓包扎。術后腕關節(jié)中立位石膏固定并前臂懸吊48 h，常規(guī)營養(yǎng)神經、止痛等。2 d后換藥拔出引流條，去除石膏固定，指導患者逐步5指屈伸功能練習。

1.4 評價標準

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評定標準（表2）評定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評定標準

2 結果

術中無神經、血管、肌腱副損傷，術后無切口感染，無血腫形成，切口全部一期愈合，術后2周拆線。術后第3天主訴：癥狀消失15側，癥狀明顯減輕18側，癥狀輕度減輕5側，癥狀無改善1側。所有患者術后隨訪6～18個月，平均11個月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無手部握力下降。至隨訪結束：麻痛癥狀完全消失37側，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側，占全部隨訪病例的2.6%；27側單純肌萎縮中23側完全恢復，占85.2%，3側明顯改善，占11.1%，1側無變化，占3.7%；1例對掌功能恢復正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側，良5側，可1側，差0側，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術時機和手術適應證的選擇

3.1.1 手術時機的選擇對于輕、重度患者的治療方案已達成共識，輕度保守治療，重度手術治療；對于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術治療，朱家愷等[5-6]強調病程長短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術治療；病程＜12個月，正中神經支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經過系統(tǒng)保守治療好轉，也不能完全治愈，且癥狀反復加重，所以對中度患者的治療宜選擇手術。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術適應證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對正中神經造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術式治療CTS的手術適應證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對以下情況應區(qū)別對待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點是CTS癥狀隨腕部勞動強度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經休息后可自行緩解或消失；對有典型忙閑交替的北方農村中年女性患者的調查發(fā)現(xiàn)，很多人有農忙時發(fā)病、農閑時減輕或自愈的病史，對此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚際肌嚴重萎縮、拇指對掌功能喪失者，行腕管切開減壓正中神經松解術，拇指對掌功能很少能自行恢復[10]，應在腕管松解的同時一期行拇對掌功能重建。③感覺過敏型CTS考慮與交感神經功能紊亂有關，手術應謹慎，均應在系統(tǒng)保守治療無效后方可行手術治療，術中應注意保護神經及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經外膜下注射激素是重要的保護措施[11]。④復發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運差的情況，應選擇周圍血運良好的脂肪組織瓣轉移覆蓋正中神經。

3.2 操作要點

3.2.1 麻醉操作要點麻醉時要嚴格按照進針部位和角度進入，進針過程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經內，將引起術后2～3 d的手部麻木加重，術后出現(xiàn)此癥狀首先應排除腕管內積血的可能：積血時局部腫脹明顯，有波動感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應立即切開清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學者主張在局麻藥中加入腎上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導致局部皮膚壞死和加重神經缺血的危險，一旦誤注入神經內，后果更嚴重。

3.2.2 手術操作要點手術必須在止血帶下進行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時要在伸腕伸指位進行，以能夠直視，并使腕管內容物向背側拉緊，使前側空間增大。直視下偏尺側剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過腕橫韌帶偏橈側的正中神經返支和在掌長肌腱橈側走行的正中神經掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經顯露后，接觸神經的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對神經的刺激損傷，保持神經濕潤。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠側的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠側纖維束、前臂遠段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術后復發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經外膜松解時要在顯微鏡下進行。術中要在神經周圍或神經外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術后嚴格止血并放置引流，防止血腫形成導致新的卡壓或血腫機化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對皮膚作單層縫合。術后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術后2 d開始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術方式的優(yōu)點

3.3.1 麻醉優(yōu)點采用局部麻醉，操作簡便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時，價格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因對正中神經的局部封閉也起到了保護神經的間接作用[13]，使神經的應激性下降，提高了手術安全性，增強了術后效果。雙側腕管可同時操作，不會出現(xiàn)雙側臂叢麻醉風險提高的情況。

3.3.2 術式優(yōu)點宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長肌腱尺側緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠側緣之間存在一個能避開重要結構進入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設計，切口僅有2.5 cm左右，避開了腕橫紋，遠離掌根部，避免了正中神經掌皮支的損傷，使術后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經卡壓較輕者，神經外局部注射激素可以起到減輕術后炎性反應、降低水腫、防止粘連、利于神經功能恢復的作用。較重患者注射到神經外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經外膜得到擴張松解。嚴重病例對神經外膜間斷松解，不僅可達松解目的，而且減少了對神經血運的破壞。這種按神經卡壓程度來決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對待方式，取得了很好的療效。手術結束前的電刺激可明顯提高神經恢復速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經與周圍粘連，減少術后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術和內鏡手術的優(yōu)點，對設備無特殊要求，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）

1.4 評價標準

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評定標準（表2）評定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評定標準

2 結果

術中無神經、血管、肌腱副損傷，術后無切口感染，無血腫形成，切口全部一期愈合，術后2周拆線。術后第3天主訴：癥狀消失15側，癥狀明顯減輕18側，癥狀輕度減輕5側，癥狀無改善1側。所有患者術后隨訪6～18個月，平均11個月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無手部握力下降。至隨訪結束：麻痛癥狀完全消失37側，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側，占全部隨訪病例的2.6%；27側單純肌萎縮中23側完全恢復，占85.2%，3側明顯改善，占11.1%，1側無變化，占3.7%；1例對掌功能恢復正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側，良5側，可1側，差0側，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術時機和手術適應證的選擇

3.1.1 手術時機的選擇對于輕、重度患者的治療方案已達成共識，輕度保守治療，重度手術治療；對于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術治療，朱家愷等[5-6]強調病程長短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術治療；病程＜12個月，正中神經支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經過系統(tǒng)保守治療好轉，也不能完全治愈，且癥狀反復加重，所以對中度患者的治療宜選擇手術。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術適應證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對正中神經造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術式治療CTS的手術適應證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對以下情況應區(qū)別對待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點是CTS癥狀隨腕部勞動強度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經休息后可自行緩解或消失；對有典型忙閑交替的北方農村中年女性患者的調查發(fā)現(xiàn)，很多人有農忙時發(fā)病、農閑時減輕或自愈的病史，對此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚際肌嚴重萎縮、拇指對掌功能喪失者，行腕管切開減壓正中神經松解術，拇指對掌功能很少能自行恢復[10]，應在腕管松解的同時一期行拇對掌功能重建。③感覺過敏型CTS考慮與交感神經功能紊亂有關，手術應謹慎，均應在系統(tǒng)保守治療無效后方可行手術治療，術中應注意保護神經及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經外膜下注射激素是重要的保護措施[11]。④復發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運差的情況，應選擇周圍血運良好的脂肪組織瓣轉移覆蓋正中神經。

3.2 操作要點

3.2.1 麻醉操作要點麻醉時要嚴格按照進針部位和角度進入，進針過程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經內，將引起術后2～3 d的手部麻木加重，術后出現(xiàn)此癥狀首先應排除腕管內積血的可能：積血時局部腫脹明顯，有波動感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應立即切開清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學者主張在局麻藥中加入腎上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導致局部皮膚壞死和加重神經缺血的危險，一旦誤注入神經內，后果更嚴重。

3.2.2 手術操作要點手術必須在止血帶下進行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時要在伸腕伸指位進行，以能夠直視，并使腕管內容物向背側拉緊，使前側空間增大。直視下偏尺側剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過腕橫韌帶偏橈側的正中神經返支和在掌長肌腱橈側走行的正中神經掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經顯露后，接觸神經的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對神經的刺激損傷，保持神經濕潤。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠側的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠側纖維束、前臂遠段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術后復發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經外膜松解時要在顯微鏡下進行。術中要在神經周圍或神經外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術后嚴格止血并放置引流，防止血腫形成導致新的卡壓或血腫機化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對皮膚作單層縫合。術后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術后2 d開始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術方式的優(yōu)點

3.3.1 麻醉優(yōu)點采用局部麻醉，操作簡便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時，價格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因對正中神經的局部封閉也起到了保護神經的間接作用[13]，使神經的應激性下降，提高了手術安全性，增強了術后效果。雙側腕管可同時操作，不會出現(xiàn)雙側臂叢麻醉風險提高的情況。

3.3.2 術式優(yōu)點宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長肌腱尺側緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠側緣之間存在一個能避開重要結構進入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設計，切口僅有2.5 cm左右，避開了腕橫紋，遠離掌根部，避免了正中神經掌皮支的損傷，使術后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經卡壓較輕者，神經外局部注射激素可以起到減輕術后炎性反應、降低水腫、防止粘連、利于神經功能恢復的作用。較重患者注射到神經外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經外膜得到擴張松解。嚴重病例對神經外膜間斷松解，不僅可達松解目的，而且減少了對神經血運的破壞。這種按神經卡壓程度來決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對待方式，取得了很好的療效。手術結束前的電刺激可明顯提高神經恢復速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經與周圍粘連，減少術后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術和內鏡手術的優(yōu)點，對設備無特殊要求，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）

1.4 評價標準

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評定標準（表2）評定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評定標準

2 結果

術中無神經、血管、肌腱副損傷，術后無切口感染，無血腫形成，切口全部一期愈合，術后2周拆線。術后第3天主訴：癥狀消失15側，癥狀明顯減輕18側，癥狀輕度減輕5側，癥狀無改善1側。所有患者術后隨訪6～18個月，平均11個月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無手部握力下降。至隨訪結束：麻痛癥狀完全消失37側，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側，占全部隨訪病例的2.6%；27側單純肌萎縮中23側完全恢復，占85.2%，3側明顯改善，占11.1%，1側無變化，占3.7%；1例對掌功能恢復正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側，良5側，可1側，差0側，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術時機和手術適應證的選擇

3.1.1 手術時機的選擇對于輕、重度患者的治療方案已達成共識，輕度保守治療，重度手術治療；對于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術治療，朱家愷等[5-6]強調病程長短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術治療；病程＜12個月，正中神經支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經過系統(tǒng)保守治療好轉，也不能完全治愈，且癥狀反復加重，所以對中度患者的治療宜選擇手術。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術適應證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對正中神經造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術式治療CTS的手術適應證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對以下情況應區(qū)別對待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點是CTS癥狀隨腕部勞動強度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經休息后可自行緩解或消失；對有典型忙閑交替的北方農村中年女性患者的調查發(fā)現(xiàn)，很多人有農忙時發(fā)病、農閑時減輕或自愈的病史，對此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚際肌嚴重萎縮、拇指對掌功能喪失者，行腕管切開減壓正中神經松解術，拇指對掌功能很少能自行恢復[10]，應在腕管松解的同時一期行拇對掌功能重建。③感覺過敏型CTS考慮與交感神經功能紊亂有關，手術應謹慎，均應在系統(tǒng)保守治療無效后方可行手術治療，術中應注意保護神經及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經外膜下注射激素是重要的保護措施[11]。④復發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運差的情況，應選擇周圍血運良好的脂肪組織瓣轉移覆蓋正中神經。

3.2 操作要點

3.2.1 麻醉操作要點麻醉時要嚴格按照進針部位和角度進入，進針過程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經內，將引起術后2～3 d的手部麻木加重，術后出現(xiàn)此癥狀首先應排除腕管內積血的可能：積血時局部腫脹明顯，有波動感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應立即切開清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學者主張在局麻藥中加入腎上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導致局部皮膚壞死和加重神經缺血的危險，一旦誤注入神經內，后果更嚴重。

3.2.2 手術操作要點手術必須在止血帶下進行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時要在伸腕伸指位進行，以能夠直視，并使腕管內容物向背側拉緊，使前側空間增大。直視下偏尺側剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過腕橫韌帶偏橈側的正中神經返支和在掌長肌腱橈側走行的正中神經掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經顯露后，接觸神經的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對神經的刺激損傷，保持神經濕潤。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠側的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠側纖維束、前臂遠段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術后復發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經外膜松解時要在顯微鏡下進行。術中要在神經周圍或神經外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術后嚴格止血并放置引流，防止血腫形成導致新的卡壓或血腫機化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對皮膚作單層縫合。術后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術后2 d開始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術方式的優(yōu)點

3.3.1 麻醉優(yōu)點采用局部麻醉，操作簡便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時，價格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因對正中神經的局部封閉也起到了保護神經的間接作用[13]，使神經的應激性下降，提高了手術安全性，增強了術后效果。雙側腕管可同時操作，不會出現(xiàn)雙側臂叢麻醉風險提高的情況。

3.3.2 術式優(yōu)點宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長肌腱尺側緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠側緣之間存在一個能避開重要結構進入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設計，切口僅有2.5 cm左右，避開了腕橫紋，遠離掌根部，避免了正中神經掌皮支的損傷，使術后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經卡壓較輕者，神經外局部注射激素可以起到減輕術后炎性反應、降低水腫、防止粘連、利于神經功能恢復的作用。較重患者注射到神經外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經外膜得到擴張松解。嚴重病例對神經外膜間斷松解，不僅可達松解目的，而且減少了對神經血運的破壞。這種按神經卡壓程度來決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對待方式，取得了很好的療效。手術結束前的電刺激可明顯提高神經恢復速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經與周圍粘連，減少術后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術和內鏡手術的優(yōu)點，對設備無特殊要求，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）