改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術的療效分析

汪源+李曉輝+張偉亮+王錦祥

[摘要] 目的 評估改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸腫瘤的臨床效果及安全性。 方法 回顧性分析實施改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術的18例患者的臨床資料和復診情況。 結果 手術過程中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡病例，手術時間為（162.2±32.6） min，術中出血量為（102.2±35.6） ml，術后平均住院時間為（9.6±3.2） d，腸道排氣時間為（2.02±0.67） d，清掃淋巴結數(shù)量為（14.5±2.5）枚，其中2例中轉(zhuǎn)為開腹手術。術后隨訪1~36個月，局部復發(fā)再手術2例，半年內(nèi)局部復發(fā)加肝轉(zhuǎn)移1例，最長3年內(nèi)無死亡病例。 結論 改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸腫瘤，手術安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效好、康復快，具有更好的微創(chuàng)和美容效果，是治療結腸腫瘤的有效治療手段。

[關鍵詞] 兩孔法；腹腔鏡；右半結腸切除手術

[中圖分類號] R735.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0143-03

The effect analysis of improved two-hole laparoscopic right colectomy

WANG Yuan LI Xiao-hui ZHANG Wei-liang WANG Jin-xiang

Department of Surgery,Puning People′s Hospital of Guangdong Proivnce,Puning 515300,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of improved two-hole laparoscopic right colectomy in the treatment of colonic carcinoma.Methods The clinical data and follow-up situation were studied in 18 cases of patients with colonic cancer underwent improved two-hole laparoscopic right colectomy.Results No serious complications and deaths occured in the process of operation.The average operative time was (162.2±32.6) min,the blood loss was (102.2±35.6) ml,the average time of hospitalization was (9.6±3.2) d,intestinal exhaust time was (2.02±0.67) d,number of dissected lymph nodes was (14.5±2.5);Two cases were converted to open surgery.The average follow up time was 1-36 months.2 cases was local recurrence and reoperation,1 case was local recurrence and had liver metastasis within half a year,no death case in the 3 years after operation.Conclusion Improved two-hole laparoscopic right colectomy for colonic carcinoma is safe,with low complication rate,good curative effect and faster recovery,which has a better minimally invasive and cosmetic effect that is an effective therapy for the treatment of colon cancer.

[Key words] Two-hole;Laparoscopy;Right colectomy

腹腔鏡技術近年來應用于胃腸道疾病的治療日漸成熟，傳統(tǒng)腹腔鏡右半結腸切除術采用的是5孔+小切口輔助法。隨著技術水平的提高，腹腔鏡手術的孔數(shù)也在逐步減少，從5孔法至單孔法臨床上均有不少報道[1]?？讛?shù)越少肯定美容效果更佳，但操作難度也相應升級，不僅對醫(yī)師的技術水平提出了更高要求，也要求在追求微創(chuàng)的同時可以做到與其他術式相仿的根治效果[2]。本院自2010年3月開始采用改良兩孔法腹腔鏡技術行右半結腸切除術，即在傳統(tǒng)單孔腹腔鏡的基礎上，通過在右下腹麥氏點增加一個5 mm輔助操作孔協(xié)助完成全部手術操作，取得了良好的治療效果。由于切口美觀、切口瘢痕隱蔽，給患者造成的創(chuàng)傷明顯減輕，術后康復也明顯加快，明顯降低了患者的心理負擔，提高了患者滿意度，同時，改良后的兩孔法腹腔鏡右半結腸切除術也大大降低了單孔腹腔鏡操作的難度，受到臨床外科醫(yī)師的普遍歡迎。本文分析本院開展的改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術治療右半結腸腫瘤的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年10月于本院接受改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術的患者18例，其中，男性12例，女性6例，平均年齡（58.3±10.5）歲；所有患者術前進行全結腸鏡檢查和病理活檢，結果證實為右半結腸癌，包括升結腸癌10例，回盲部癌8例。Dukes分期A期2例，B期9例，C期7例。

1.2 手術方法

采用常規(guī)全身麻醉，患者仰臥位。麻醉師對患者實施全身麻醉，確認麻醉效果良好，各手術人員準備就緒，主刀和持鏡助手位于患者左側(cè)，腹腔鏡監(jiān)視器放置于患者右側(cè)。臍窩上緣作2.5~3.5 cm縱行切口，切開皮膚和皮下脂肪組織，深部筋膜盡量保持完整，各種手術器械的放置和標本的取出均經(jīng)此切口完成。以氣腹針于切口邊緣穿刺進入腹腔，建立氣腹，維持腹腔壓力在13~14 mm Hg。在切口的下角邊緣穿刺放入10 mm套管，拉開切口邊緣，在切口的右緣皮下腱膜部位穿刺放入兩枚5 mm套管。三枚套管呈三角形排列，相距約2.0 cm。經(jīng)三枚套管分別放入腹腔鏡、超聲刀和腸鉗，然后在右下腹麥氏點處再穿刺置入1枚5 mm套管。采用30°腹腔鏡對腹腔進行常規(guī)探查,以明確腹內(nèi)臟器有無腫瘤轉(zhuǎn)移，術中遵循腫瘤根治原則，包括整塊切除，腫瘤非接觸，血管結扎，確定腫瘤周圍切除范圍以及保護切口等。

助手持腸鉗提起回盲部結腸，主刀左手與助手呈對抗牽拉使側(cè)腹膜保持張力，右手持超聲刀切開側(cè)腹膜，由下而上逐步進行游離松解升結腸。展露升結腸系膜，切開表面漿膜，沿腸系膜上血管投影由下向上、由內(nèi)向外將系膜前葉切開，將腸系膜上血管顯露，沿回結腸動脈向上游離，顯露右結腸動脈和靜脈，并對其根部的脂肪和淋巴組織向外側(cè)清掃，在其根部鈦夾后行切斷處理。打開胃結腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，打開升結腸右側(cè)側(cè)腹膜，游離末段回腸系膜及橫結腸系膜，游離升結腸和結腸肝曲，將約12 cm的末段回腸連同升結腸、橫結腸的右側(cè)段徹底游離松解。撤出植入腹腔內(nèi)的腹腔鏡等器械，將切口全層完全切開，經(jīng)臍部切口將右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段牽引至體外，在體外直視下將右半腸完整切除，體外進行回腸結腸端端間斷吻合術并閉合系膜孔。將吻合完畢的腸段送回腹腔內(nèi)，重新建立氣腹，再次將腹腔鏡放入腹腔內(nèi)，檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、出血、滲漏等現(xiàn)象，徹底沖洗腹腔，經(jīng)右結腸旁溝放置的引流管由右下腹套管孔引出，以可吸收線縫合臍部切口。

1.3 觀察指標

①手術指標：手術時間、術中出血量；②術后康復指標：住院天數(shù)、腸道排氣時間；③術后并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、腸梗阻等；④根治性指標：Dukes分期、清掃淋巴結數(shù)量。

2 結果

2.1 手術情況及并發(fā)癥

本組18例患者，其中16例手術順利獲得成功，2例因肥胖、腹腔嚴重粘連無法進行手術而中轉(zhuǎn)開腹手術。手術時間為（162.2±32.6） min，術中出血量為（102.2±35.6） ml，術后平均住院時間為（9.6±3.2） d，腸道排氣時間為（2.02±0.67） d，清掃淋巴結數(shù)量為（14.5±2.5）枚。術后早期并發(fā)癥發(fā)生2例，1例為切口輕度感染，及時正確地治療很快得到恢復；1例為術后發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療后癥狀得到緩解。其余患者出院時臍部切口愈合良好，無吻合口漏、腹腔積液感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結果

對16例順利完成右半結腸切除術的患者隨訪1~36個月，隨訪的主要方式為化療治療、門診復查、定期電話回訪，所有患者均積極配合隨訪工作。隨訪期間無死亡病例，其中局部復發(fā)再手術2例，半年內(nèi)局部復發(fā)加肝轉(zhuǎn)移1例。其余13例無瘤生存，未發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植。

3 討論

目前開腹手術是根治結直腸腫瘤的黃金標準，腹腔鏡手術必須達到與開腹手術相同的腫瘤根治效果，切緣距腫瘤的距離及淋巴結清掃的范圍和數(shù)量達到開腹手術的標準才能推廣此項技術[3]。資料表明，腹腔鏡結直腸根治術與開腹手術相比，淋巴結的清掃范圍和數(shù)目并無明顯差異[4]。本組病例采用改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術中所切除的病變腸管的長度、淋巴結的清掃范圍、系膜血管的切斷位置都嚴格遵循腫瘤根治原則進行。所清掃的淋巴結數(shù)目（14.5±2.5）個，完全達到傳統(tǒng)開腹根治手術的要求。

腹腔鏡手術切口處的種植轉(zhuǎn)移問題是人們所關心的問題。切口以及戳孔處腫瘤種植轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率曾一度引起人們對該技術安全性的疑慮[5]。但是富有經(jīng)驗的學者提出，腹腔鏡術后切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與開腹手術并無顯著性差異，相關學者通過研究也證明了此觀點[6]。本組病例中16例成功完成改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術，隨訪1～36個月，均未有種植轉(zhuǎn)移的問題。

安全性與可行性是一項新技術是否具有推廣價值的重要指標。目前，人們主要關注的重點為中轉(zhuǎn)開腹率及手術效果的評價方面[7]。本組病例中2例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)的原因為腹腔內(nèi)廣泛粘連造成手術困難，此外還有腫瘤侵犯十二指腸也會迫使進行開腹手術，中轉(zhuǎn)率為11.1%，與國外文獻報道相似[8]。本法對傳統(tǒng)單孔腹腔鏡技術進行了改良，大大降低了單孔法腹腔鏡技術的操作難度，使主刀醫(yī)師操作過程更舒適，降低了因操作難度大而增加的中轉(zhuǎn)率。

腹腔鏡手術具有開腹手術所不具有的優(yōu)點[9]：能夠放大視野，解剖層面圖像較為清晰，并且助手也能清楚觀察到手術過程，更有利于配合主操順利完成手術；在手術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后康復方面，則是開腹手術不能及的。本組病例術后最長3年內(nèi)未見死亡病例，但因隨訪時間較短，尚無法借此評價5年生存率。葉亮等[10]報道34例腹腔鏡左半結腸惡性腫瘤術后隨訪5年的情況，結果表明腹腔鏡手術是安全有效的。

綜上所述，改良兩孔腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸腫瘤具有創(chuàng)口小、出血少、手術操作難度低、安全性高、根治效果好、術后康復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，符合快捷外科的理念，臨床優(yōu)勢更為明顯，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]崔偉春，曹其彬.腹腔鏡結腸直腸癌根治手術與傳統(tǒng)根治手術療效的臨床比較[J].腹部外科，2007，20（1）：41-43.

[2]蔣駿.右半結腸切除術采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹根治結腸癌的臨床療效比較[J].臨床醫(yī)學工程，2013，20（1）：37-38.

[3]邱輝忠，徐徠，牛備戰(zhàn)，等.腹腔鏡手助與輔助技術在右半結腸切除術中應用的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2011， 14（7）：545-548.

[4]林鋒，李勇.腹腔鏡右半結腸癌根治術[J].中國實用外科雜志，2011，31（9）：861-866.

[5]韓丁培，陸愛國，馮浩，等.腹腔鏡輔助與開腹手術行右半結腸切除術療效比較[J].中國實用外科雜志，2013，33（1）：77-80.

[6]曹奇峰，陸愛國，馬君俊，等.腹腔鏡右半結腸癌根治術 177 例臨床分析[J].外科理論與實踐，2010，15（4）：361-365.

[7]王育生，郭獻庭，許俊峰，等.腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：34-36.

[8]徐穩(wěn)深.腹腔鏡下右半結腸癌切除術 32 例療效觀察[J].局解手術學雜志，2011，20（3）：301-302.

[9]李云濤，侯康，劉展，等.腹腔鏡與開腹手術治療右半結腸癌的臨床效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：157-159.

[10]葉亮，張舉強，曾郁.腹腔鏡右半結腸切除術34例臨床分析[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（3）：506-508.

（收稿日期：2014-03-24本文編輯：郭靜娟）