蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)腰大池引流的護(hù)理

譚飛

[摘要] 目的 總結(jié)持續(xù)腰大池外引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理方法。 方法 對(duì)228例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行持續(xù)腰大池外引流術(shù)，觀察置管引流期間的護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理方法。 結(jié)果 本組228例患者進(jìn)行持續(xù)腰大池外引流術(shù)后意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀明顯緩解；平均住院天數(shù)為30 d，引流管留置時(shí)間為5～7 d，共發(fā)生堵管５例，４例經(jīng)沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢；發(fā)生顱內(nèi)感染１例，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為顱內(nèi)金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制；無(wú)一例發(fā)生低顱壓綜合征。所有患者腦脊液由淡紅色逐漸轉(zhuǎn)為無(wú)色澄清后好轉(zhuǎn)出院。 結(jié)論 持續(xù)腰大池外引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血簡(jiǎn)單、安全、有效，精心觀察和護(hù)理能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腰大池；持續(xù)外引流；蛛網(wǎng)膜下腔出血；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（c）-0145-03

Nursing of continuous lumbar cisterna drainage for subarachnoid hemorrhage

TAN Fei

Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Yueyang City in Hunan Province,Yueyang 414000,China

[Abstract] Objective To summarize the nursing methods of continuous lumbar cisterna drainage for subarachnoid hemorrhage. Methods Two hundred and twenty-eight patients with subarachnoid hemorrhage accepted continuous lumbar cisterna drainage.The nursing problems during indwelling catheter were observed and the correspondent nursing methods were summarized. Results Among all these patients,disturbance of consciousness,headache,vomit,and psychiatric symptoms were remarkably alleviated after adopting continuous lumbar cisterna drainage.The average hospital stay was 30 days.The period of indwelling catheter lasted 5 to 7 days.The catheters were blocked in 5 cases,of which catheters became smooth after rinse in 4 cases,and the rest one was treated by indwelling catheter again for unobstructed drainage.Only one patient occurred with intracranial infection caused by Staphylococcus aureus after bacterial culture.The infection was controlled after providing with sensitive antibiotics based on outcome of drug sensitive test.No case presented with intracranial hypotension syndrome.The color of cerebrospinal fluid in all participants turned to colorless and clear from light red,and then all of them were discharged from hospital. Conclusion In the treatment of subarachnoid hemorrhage,continuous lumbar cisterna drainage is simple,safe and effective.Meticulous observation and nursing can effectively decrease the incidence of complication,improve therapeutic effect,and promote recovery.

[Key words] Lumbar cisterna;Continuous drainage;Subarachnoid hemorrhage;Nursing

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，能減輕早期損傷和繼發(fā)性損害，降低致殘率和死亡率。腦脊液的產(chǎn)生、運(yùn)行、吸收呈動(dòng)態(tài)循環(huán)。病理情況下，腦組織表面的血管外間隙既能產(chǎn)生腦脊液又有重吸收的功能[1]。因而可通過(guò)持續(xù)引流的手段達(dá)到治療效果。本研究探討持續(xù)腰大池外引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理。

１ 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月本科228例患者，男146例，女82例，年齡17～68歲，平均38.7歲。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血138例，非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血90例。所有患者均經(jīng)頭顱CT平掃及腰穿確診蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀等。

１.２ 方法

協(xié)助醫(yī)師使患者側(cè)臥，背部垂直于床面，腰部后弓，髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，頭頸部向前胸靠攏，常規(guī)選擇Ｌ３～Ｌ４或Ｌ4～Ｌ5椎間隙穿刺，然后將硬膜外麻醉導(dǎo)管置入，進(jìn)入鞘內(nèi)5～8 cm引流腦脊液，末端接控制閥及無(wú)菌引流袋，按3～5滴/min緩慢引流。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理告知患者家屬治療的目的及治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，消除患者的恐懼感，促使患者情緒穩(wěn)定并積極配合治療。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征，通過(guò)與患者對(duì)話、疼痛刺激、觀察角膜反射等判斷其意識(shí)障礙程度，如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深或煩躁不安、雙側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)停止操作并配合醫(yī)師搶救治療。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理避免患者情緒激動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，采取平臥位或側(cè)臥位，床頭抬高15°～30°以利于引流，頸部不宜前傾，避免局部血管受壓而加重腦水腫。通過(guò)GCS評(píng)分觀察患者意識(shí)障礙程度，正確區(qū)分顱內(nèi)高壓性頭痛與顱內(nèi)低壓性頭痛。觀察體溫變化，區(qū)別出血后吸收熱、繼發(fā)感染及中樞性發(fā)熱。一般先物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫以減少腦組織氧耗。脈搏和呼吸變化常先于血壓和意識(shí)的變化，若患者脈搏、呼吸變慢，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并協(xié)助治療。保持血壓穩(wěn)定是減少再出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵之一，一般維持血壓在100～150/70～100 ｍｍ Ｈg。

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1.3.4 腦脊液的觀察密切觀察并詳細(xì)記錄引流腦脊液的顏色、性狀及量，引流液為紅色表示持續(xù)顱內(nèi)出血，引流液由清變濁則可能繼發(fā)顱內(nèi)感染。為嚴(yán)格控制引流量可使用帶調(diào)節(jié)器的引流袋，一般引流滴管口必須高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋低于穿刺點(diǎn)15～20 cm，控制流速3 d/min，注意保持勻速，如患者體位改變則應(yīng)重新調(diào)節(jié)速度，避免顱內(nèi)壓的瞬間波動(dòng)過(guò)大而發(fā)生腦疝。

1.3.5 引流管的護(hù)理將硬膜外導(dǎo)管向頭部方向延長(zhǎng)并從肩側(cè)固定于床旁，既可以防止引流管脫落或引流不暢，又遠(yuǎn)離肛門(mén)減少感染機(jī)會(huì)。翻身或搬動(dòng)患者應(yīng)防止?fàn)坷鞴?，操作后檢查引流管有無(wú)扭曲或脫落。對(duì)清醒患者做好宣教，對(duì)躁動(dòng)不安患者給予約束帶約束或遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜治療。如發(fā)生堵管，應(yīng)在無(wú)菌操作下用生理鹽水2 ml沖洗或重新置管。

1.3.6 預(yù)防感染持續(xù)外引流時(shí)在一定程度上顱腔與外界相通，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，有效的護(hù)理措施是減少感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。病室定時(shí)通風(fēng)，限制探視，保持空氣清潔。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日消毒并更換敷料，出汗時(shí)隨時(shí)更換。注意引流袋的高度始終應(yīng)低于穿刺點(diǎn)10 cm左右，防止逆流。

２ 結(jié)果

本組228例患者經(jīng)腰大池持續(xù)引流術(shù)后意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀等明顯緩解，根據(jù)GCS評(píng)分增長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡患者。平均住院天數(shù)為30 d，引流管留置時(shí)間為5～7 d。所有患者腦脊液由淡紅色逐漸轉(zhuǎn)為無(wú)色澄清。本組共發(fā)生堵管５例，４例經(jīng)沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢。發(fā)生顱內(nèi)感染１例，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為顱內(nèi)金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制。通過(guò)調(diào)節(jié)器控制引流速度穩(wěn)定后，無(wú)一例發(fā)生低顱壓綜合征。

3 討論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)急重癥之一，出血量大小及有無(wú)并發(fā)癥與預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量臨床論證，早期腰大池持續(xù)引流引流量大，不僅能加速腦脊液的生成，還能迅速降低顱內(nèi)壓，減輕腦血管痙攣，緩解頭痛癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)，并且腰大池持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血安全、簡(jiǎn)便、有效[2-3]。準(zhǔn)確把握適應(yīng)證、嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察和管理是取得滿(mǎn)意療效的必要條件。

持續(xù)腰大池引流的并發(fā)癥較多。認(rèn)真細(xì)致的觀察、科學(xué)有效的護(hù)理措施對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其重要。引流不暢是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，這與引流管打折、受壓、脫落、管腔堵塞有關(guān)，從頭側(cè)為患者固定引流管，并在為患者翻身時(shí)由多人共同完成，避免牽拉引流管并及時(shí)檢查引流管的位置，確保無(wú)打折、受壓、脫落。發(fā)生堵管時(shí)可沖洗或重置引流管[4]。本組共發(fā)生堵管５例，４例經(jīng)沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢。顱內(nèi)感染也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為逆行感染，故在保持室內(nèi)空氣清新的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)穿刺點(diǎn)消毒和更換無(wú)菌敷料，同時(shí)防止逆流并避免帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。每日化驗(yàn)?zāi)X脊液，據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素[5]。本組發(fā)生顱內(nèi)感染１例，該患者在置管后第3天出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、高熱、引流液變渾濁，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為顱內(nèi)金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制，體溫恢復(fù)正常。低顱壓綜合征表現(xiàn)為抬高床頭或坐立時(shí)頭痛加重而放低床頭及減慢引流速度后頭痛緩解，這是引流量過(guò)多所致[6]。通過(guò)調(diào)節(jié)器控制引流速度穩(wěn)定后無(wú)一例發(fā)生低顱壓綜合征。

持續(xù)腰大池引流可平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生率。同時(shí)快速均勻排除血性腦脊液，減少了蛛網(wǎng)膜下腔的粘連及阻塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的癥狀及預(yù)后均有改善。同時(shí)創(chuàng)傷小，減少了反復(fù)腰穿的痛苦[7-9]。精心觀察和護(hù)理能有效降低患者腰大池引流期間的并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程[10]。

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（收稿日期：2014-02-26本文編輯：郭靜娟）

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