基于三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX），是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管， 即醫(yī)護人員非計劃范疇內(nèi)的拔管， 包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管

。 研究表明，非計劃拔管事件的發(fā)生數(shù)量位于住院患者護理不良事件第1 位

，發(fā)生率為2.3%～20.6%

。 美國非計劃拔管發(fā)生率為7%～25%

，我國為3.2%～15.5%

。非計劃拔管不僅影響患者的治療效果， 還可導(dǎo)致住院時間延長及費用增加，甚至死亡

。 文獻報道非計劃拔管后重置管率為10%～61%，而氣管插管重置則會損傷氣道

。關(guān)于非計劃拔管風險管理的研究， 目前國內(nèi)外多聚焦于拔管發(fā)生的原因分析、以及降低非計劃拔管率等。我國關(guān)于非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系的研究尚處于起步階段，存在局限性。 如張曉靜等

構(gòu)建的非計劃拔管風險評估體系僅從患者方面考慮。 Song等

構(gòu)建的非計劃拔管風險模型增加了護理人員因素，但忽略組織管理因素對非計劃拔管的影響。黃素素等

構(gòu)建的指標體系僅針對氣管插管患者，在綜合醫(yī)院對非計劃拔管的整體管理中有一定局限。 目前尚未構(gòu)建出具有普適性， 且系統(tǒng)、 客觀的評價體系。鑒于此，本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系， 旨在提升非計劃拔管護理風險管理質(zhì)量，促進質(zhì)量持續(xù)改進。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組成員共9 名，本研究第一作者為組長，負責課題設(shè)計資料收集、數(shù)據(jù)分析和文章撰寫；此外小組成員還有護理部主任（碩士研究生導(dǎo)師）1 名，負責課題的技術(shù)指導(dǎo)；護理部質(zhì)控干事2 名，重癥醫(yī)學(xué)科護士長2 名，負責課題的質(zhì)量監(jiān)督；護理管理方向研究生2 名，負責檢索文獻、資料收集。

1.2 研究工具設(shè)計

1.2.1 函詢問卷形成 本研究以“非計劃拔管/管道滑脫/自拔管/意外拔管/非計劃性拔管/拔管/護理安全事件”、“風險管理/護理管理/質(zhì)量管理/評價指標/質(zhì)量評價” 等為中文檢索詞，“(unplanned extubation OR UEX OR accidental extubation OR AE OR self extubation OR extubation OR nursing safety incidents)AND (risk management OR nursing management OR nursing quality OR nursing quality evaluation OR nursing quality control)AND (evaluation indicators OR indicator system)”等為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式邏輯組配進行檢索， 查閱CNKI、萬方、 維普、PubMed、Web of Science 與CINAHL 數(shù)據(jù)庫，為調(diào)查工具的形成提供依據(jù)。

在Donabedian 等

提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架指導(dǎo)下編制專家咨詢問卷初稿。 按擬定的遴選標準選取5 名熟悉本研究領(lǐng)域的專家， 對問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容征求專家的意見。最后，按專家反饋結(jié)果對調(diào)查工具條目、內(nèi)容進行篩選、修改。 專家意見基本一致后，形成第1 輪專家咨詢表正式版。共3 個一級指標，8 個二級指標，26 個三級指標。 包括3 部分內(nèi)容，第1 部分是結(jié)構(gòu)指標，含2 個二級指標，即醫(yī)院的基本架構(gòu)和醫(yī)院非計劃拔管的結(jié)構(gòu)指標。 第2 部分為過程指標，包括5 個二級指標，即開展風險評估情況、督察開展情況、發(fā)生非計劃拔管后上報機制、預(yù)警機制、追蹤評價機制。第3 部分為結(jié)果指標，為主要監(jiān)測管道的留置總天數(shù)、 總?cè)舜闻c發(fā)生非計劃拔管的人次，旨在計算非計劃拔管率。

4月17日， “浙江畫院藝術(shù)家走進紹興采風活動啟動儀式”在紹興文化中心舉行，當天下午，浙江畫院藝術(shù)家一行前往紹興東浦古鎮(zhèn)考察。東浦是聞名于世的紹興黃酒發(fā)祥地，也是偉大愛國詩人陸游和辛亥革命先烈徐錫麟的故鄉(xiāng)。古鎮(zhèn)內(nèi)橋水交錯，烏篷船穿流而過；民居沿河而建，錯落有致；民風淳樸，世代居住在這里的原住民沿襲著千百年來的傳統(tǒng)生活習慣，悠然自得地生活著。這個已有千年的歷史文化名鎮(zhèn)不僅給藝術(shù)家們留下了美好的印象，同時引起了他們的極大關(guān)注。

前面的函數(shù)均可看作 的數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)，表示兩個函數(shù)之間的差距問題。有了以上的函數(shù)模型后，不僅對于高中教學(xué)是一個很大的突破，更加是有助于解決核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)抽象問題，并且在總結(jié)模型的過程中，充分體現(xiàn)出核心素養(yǎng)下數(shù)學(xué)教學(xué)應(yīng)該養(yǎng)成學(xué)生的邏輯推理能力，從而最終形成核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)模型，模型指導(dǎo)下的數(shù)學(xué)疑難問題和生活實際問題就會得到充分的釋放幫，更好地適應(yīng)核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)教學(xué)改革。

1.2.2 指標篩選標準 本研究中指標的篩選標準為：重要性賦值均數(shù)≥3，變異系數(shù)＜0.3，同時結(jié)合專家意見確定指標

。

1.3 遴選咨詢專家 根據(jù)研究目標，研究所需要的知識范圍確定咨詢專家的納入標準：（1）從事護理管理崗位、具有高級職稱；（2）工作單位為三級甲等醫(yī)院； （3）全國或四川省醫(yī)院等級評審專家?guī)鞂＜?，熟悉醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系、 護理質(zhì)量管理標準；（4）從事護理管理工作≥8 年。 本研究最終選定來自四川、北京、廣東、廣西、新疆、湖北、浙江7 個省市（自治區(qū)）的護理管理專家17 名。均遵循知情同意原則。所納入的專家年齡為37～53（46.59±5.33）歲；文化程度： 均為本科及以上學(xué)歷， 其中碩士及以上學(xué)歷7（41%）名；職稱：均為高級職稱（100%）；從事護理管理的工作年限8～25（17.12±4.83）年，其中10 年及以上16（94%）名。

3.1 住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系的指標分析

湖北省位于中國地勢第二級階梯向第三級階梯過渡地帶，地勢呈三面高起、中間低平、向南敞開、北有缺口的不完整盆地，山地、丘陵、崗地和平原兼?zhèn)?。全省雖地處典型的亞熱帶季風區(qū)內(nèi)，但也緊靠秦淮氣候分割線。因此，湖北省既大部分為亞熱帶季風性濕潤氣候區(qū)，同時降水地域分布呈由南向北遞減趨勢明顯，且時空分布不均。受地形地貌及降水影響，加之河湖眾多、水網(wǎng)密布的實際情況，湖北省既得水之利、近水獨優(yōu)，又受制于水、因水而憂，全省水災(zāi)旱災(zāi)呈易發(fā)多發(fā)趨勢。盡管湖北省建成的防洪、排澇、灌溉、供水工程體系有效緩解了這一癥狀，但在水利工程保障薄弱地區(qū)以及部分水資源過度開發(fā)地區(qū)，仍不同程度的存在。

1.4.2 第2 輪專家咨詢 針對第1 輪專家咨詢反饋的意見建議進行匯總、統(tǒng)計分析，修改形成第2 輪專家咨詢問卷。因2 輪專家相同，本輪未再對專家基本情況、對指標的熟悉程度及評判標準進行調(diào)查。問卷收回后，對專家意見進行分析，當專家意見趨于一致時，結(jié)束專家咨詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用Excel 2010 和SPSS

21.0 對數(shù)據(jù)進行錄入、統(tǒng)計分析。 專家積極性用問卷的有效回收率表示。 采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威程度。 其計算公式為：Cr=[專家對方案做出判斷的依據(jù)（Ca）+專家對方案的熟悉程度（Cs）]/2。將專家自評對問卷內(nèi)容的熟悉度分為5 個等級（熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不了解），專家進行選擇。 再將這5 個等級分別按0.9、0.7、0.5、0.3、0.1 進行賦值，計算出Cs。 用變異系數(shù)（CV）和專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell’s W）表示專家協(xié)調(diào)程度，來判斷咨詢專家對每項指標的評價之間是否存在較大差異， 確定需要進行專家咨詢的輪次。 專家意見的集中度用咨詢專家對某一指標重要性評分的均數(shù)（均數(shù)=該指標所有評分專家的評分和/參加評分的專家數(shù)）， 滿分比（給滿分的專家數(shù)/參加評分的專家數(shù)），均數(shù)和滿分比越大表示該指標越重要。 運用優(yōu)序圖法計算各項指標的權(quán)重

。

2 結(jié)果

2.2 專家的權(quán)威程度 第1 輪專家咨詢中，專家的判斷系數(shù)為0.871, 熟悉系數(shù)為0.771，專家權(quán)威系數(shù)為0.821。第2 輪中專家的判斷系數(shù)為0.860，熟悉系數(shù)為0.753，得出專家權(quán)威系數(shù)為0.807。

2.1 專家的積極性 第1 輪專家咨詢共發(fā)放咨詢表17 份， 回收有效咨詢表17 份， 專家積極系數(shù)為100%。 第2 輪專家咨詢共發(fā)放17 份，回收有效咨詢表15 份，專家積極系數(shù)為88%。

3.1.1 結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)質(zhì)量是質(zhì)量評價中不可缺少的組成部分，結(jié)構(gòu)質(zhì)量影響實踐活動，良好的結(jié)構(gòu)能夠促使良好過程的可能性， 而良好的過程同時會對結(jié)果帶來影響

。 本研究將“醫(yī)院級別”和“非計劃拔管的風險監(jiān)控”作為結(jié)構(gòu)指標。其原因是相較三級醫(yī)院，二級醫(yī)院存在醫(yī)療條件受限、培訓(xùn)學(xué)習機會少等問題， 導(dǎo)致護理管理者的管理經(jīng)驗和能力相對較為薄弱

，從而影響非計劃拔管的風險管理質(zhì)量。 同時，實施非計劃拔管風險管理的專項風險監(jiān)控，如設(shè)置組織管理架構(gòu)、設(shè)定專項管道管理員、倡導(dǎo)醫(yī)護患共同參與管道管理等，可為管道管理提供組織保障，使護理管理者與臨床護士在工作各環(huán)節(jié)重視管道管理，在一定程度上有助于提高管道護理質(zhì)量，減少非計劃拔管的發(fā)生。

2.3 專家意見集中程度 本研究第1 輪咨詢結(jié)果顯示所有指標的滿分比52.94%～61.76%， 第2 輪專家咨詢的滿分比70.83%～93.33%， 表明2 輪專家意見的集中程度均較好，詳見表1。

2.5 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢中，17 名專家共提出34 條修改意見。 經(jīng)研究小組分析討論后增加3項指標、修改9 項指標及刪除8 項指標。 （1）增加指標：在第1 部分增加指標“是否開展非計劃拔管風險監(jiān)控”，便于未進行監(jiān)控的醫(yī)院填寫。 在第2 部分增加指標“非計劃拔管風險評估相關(guān)資料的整理與應(yīng)用”，以體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。在第4 部分增加指標“醫(yī)生是否參與非計劃拔管風險質(zhì)量管理督察”，以明確監(jiān)控管理細節(jié)。（2）修改指標：將“住院患者非計劃拔管的監(jiān)控范圍（管道種類”改為“所有侵入性管道（含留置針）、所有侵入性管道（不含留置針）和部分管道（請列出）”。 將“醫(yī)院有無住院患者非計劃拔管風險管理組織架構(gòu)”中的第3 個選項“護理部+其他部門”改為“護理部+醫(yī)教部”。 將“非計劃拔管風險管理醫(yī)護共同參與”改為“非計劃拔管風險管理醫(yī)護患共同參與”。將“各管道的非計劃拔管相關(guān)數(shù)據(jù)”改為收集“留置胃管、留置尿管、氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管”4種管道的數(shù)據(jù)。將“使用評估工具的情況指標中的選項”精簡為“使用評估工具的情況：直接引用成熟評估工具、修訂的評估工具、自行擬定評估工具和其他”等。 （3）刪除指標：“核定床位數(shù)、護士數(shù)、床位使用率、 住院患者總床日數(shù)”、“非計劃拔管開始監(jiān)控時間”、“評估后審核簽字要求”、“患者出院后評估資料歸檔保存要求”、“醫(yī)院非計劃拔管風險管理制度來源”、“非計劃拔管風險管理制度修訂年”、“對發(fā)生非計劃拔管的科室進行懲罰”、“對主動上報的科室進行獎勵”， 以上指標的專家評價重要性和/或相關(guān)性評分均數(shù)＜4.0 分，故刪除。本研究構(gòu)建的住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系包含3 個一級指標、10 個二級指標及31 個三級指標，詳見表3。

不知道為什么，每當聽到這段經(jīng)歷，我的心情都復(fù)雜，有一點心酸，更多的是驕傲。我想象著小小的爸爸，揮舞著小刀奮力砍柴的樣子，他是不是跟弟弟小時候一樣，也有著蘋果般的圓臉和一雙短短肥肥的小手呢？大山里的灌木，一定比那時的他還要高些吧。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 本研究2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.278 和0.339，協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳見表2。

3 討論

1.4 函詢問卷發(fā)放

我盯著電視不說話。我的內(nèi)心正在經(jīng)歷一場戰(zhàn)爭。我怕一開口，硝煙會從嘴里冒出來，燒到阿花身上。阿花全然不知我在燃燒，伸出手扳過我的臉，說難道一個大美女，還沒有女鬼吸引你？她身體一動，清香的味道又風起云涌，向我襲來。她已到了虎口，仍不知防范，竟敢來抓我的手。我的手是一根導(dǎo)火索，正在被點燃。

1.4.1 第1 輪專家咨詢 通過電子郵件將第1 輪專家咨詢表發(fā)放給咨詢專家， 并在郵件中說明本研究的目的、 意義和專家咨詢表的主要內(nèi)容和填寫注意事項。 同時，提醒咨詢專家回收時限為2 周，按時限回收專家咨詢問卷并整理結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

3.1.2 過程指標 本研究中的三個一級指標，其中過程指標的權(quán)重最高（0.556），表明提高非計劃拔管風險防控的關(guān)鍵在于管理過程的控制。這也與以往研究觀點較為一致，如李玉梅等

提出在護理過程中實行精細化管理，可對護理質(zhì)量產(chǎn)生影響。 然而，傳統(tǒng)的評價標準局限于結(jié)果質(zhì)量的評價，對過程質(zhì)量的評價不夠重視，使風險管理具有明顯滯后性。 本研究中認識到過程評價的重要性，構(gòu)建的住院患者非計劃拔管風險管理的過程包括“非計劃拔管風險的評估、管理質(zhì)量督查，事件發(fā)生后的上報處理、預(yù)警機制及追蹤評價機制”5 個方面，對過程管控的質(zhì)量進行全面評價。 其中“開展非計劃拔管風險評估”的權(quán)重最高（0.134），這與陳煌等

研究結(jié)果一致，認為護士準確評估，根據(jù)評估結(jié)果準確識別風險因素，進行針對性干預(yù)，是預(yù)防非計劃性拔管的要素。

3.1.3 結(jié)果指標 結(jié)果指標評價可有效反映結(jié)構(gòu)和過程指標的管理效果， 非計劃性拔管發(fā)生率是評價護理質(zhì)量安全的敏感指標

。 本研究中的結(jié)果指標包括“各類管道留置人次、各類管道留置總天數(shù)、上一年醫(yī)院住院患者非計劃拔管的發(fā)生例數(shù)”，目的為計算留置管道患者的非計劃拔管率。 這一指標確立的依據(jù)是國家衛(wèi)健委發(fā)布的護理質(zhì)量敏感指標（2020 年版）中“置管患者非計劃拔管率”

，這一指標能夠直觀地反映非計劃拔管風險管理成效。 有助于及時發(fā)現(xiàn)置管患者發(fā)生非計劃拔管事件的現(xiàn)狀、趨勢及危險因素，為其預(yù)防、控制非計劃拔管和制定質(zhì)量改善目標提供科學(xué)的依據(jù)， 從而提升管道管理質(zhì)量，促進患者安全。

綜上， 非計劃拔管風險管理不僅要重點抓過程指標，同時要重視結(jié)構(gòu)指標與結(jié)果指標，全方位、全過程進行管理， 才能有效提高非計劃拔管護理管理質(zhì)量

。

3.2 住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系的科學(xué)性 護理質(zhì)量指標體系是護理管理者的抓手，質(zhì)量問題確定、改善目標制訂、改進過程監(jiān)測、舉措效果評價，都與質(zhì)量指標密切相關(guān)

。 科學(xué)、敏感的指標是構(gòu)建風險評價體系的關(guān)鍵。 本研究通過制定嚴謹、科學(xué)的中英文檢索策略，查閱國內(nèi)外非計劃拔管管理的相關(guān)文獻及政策文件， 結(jié)合專家意見形成調(diào)查工具初版， 進而采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)非計劃拔管護理質(zhì)量評價體系。此外，根據(jù)研究目標并遵循代表性、 權(quán)威性和廣泛性原則遴選專家，參與本研究的17 名專家均具有豐富護理管理工作經(jīng)驗，熟悉醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系、護理質(zhì)量管理標準、副高及以上職稱，說明專家具有良好的專業(yè)代表性。 同時包含6 名省外專家， 突破了地域局限性。 本研究中2 輪專家的積極系數(shù)分別為100%和88.24%，表現(xiàn)出較高積極性。咨詢專家的權(quán)威程度是保證咨詢結(jié)果有效性的關(guān)鍵因素。 一般認為專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 為可接受信度

，本研究兩次咨詢的專家權(quán)威系數(shù)均為0.80 以上，說明本研究邀請的專家有較高權(quán)威程度，結(jié)果可信度較好。所有指標的重要性與相關(guān)性均數(shù)≥4 分， 專家協(xié)調(diào)系數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明專家對問卷指標的重要性認同度較高且意見一致。因此，研究結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

提升抗災(zāi)能力可從農(nóng)田的基本建設(shè)入手，如最大限度地發(fā)展水利、改良土壤、平整土地等。在干旱災(zāi)害多發(fā)地可以建立防護林；堅持因地制宜的原則，根據(jù)各地災(zāi)害的發(fā)生規(guī)律，推行防災(zāi)抗災(zāi)農(nóng)業(yè)技術(shù)措施，在災(zāi)害來臨時最大限度地減輕或避免損失。

3.3 住院患者非計劃拔管風險管理質(zhì)量評價體系的實用性和可行性 建立系統(tǒng)、科學(xué)、先進的護理質(zhì)量管理體系，是保證護理質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定和不斷提高的有效保障。建立良好的監(jiān)控體系可以減少非計劃拔管事件的發(fā)生，起到良好的管理成效

。 非計劃拔管事件早已被納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，但目前仍沒有科學(xué)的質(zhì)量評價指標體系對其護理質(zhì)量進行評價與反饋，導(dǎo)致一系列預(yù)防和管理策略缺乏針對性和有效性。本研究基于護理質(zhì)量管理控制體系構(gòu)建對非計劃拔管質(zhì)量管理控制的評價系統(tǒng)，參照國內(nèi)外最新研究成果及最新標準，并結(jié)合該領(lǐng)域護理管理專家的臨床和護理管理經(jīng)驗， 既科學(xué)規(guī)范，又與臨床工作緊密結(jié)合，兼具科學(xué)性和實用性。 該研究構(gòu)建的住院患者風險管理質(zhì)量評價體系，從管理層面著眼，如醫(yī)院層面的風險監(jiān)控的開展，組織架構(gòu)、專項管理員的設(shè)置，非計劃拔管風險管理質(zhì)量的督查；病房層面的非計劃拔管風險評估、評估工具的選擇、評估人員的培訓(xùn)、評估后準確記錄等，均是貫穿于日常臨床工作中，可行性好，旨在提升非計劃拔管的風險管理質(zhì)量，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 不僅為臨床管理者的工作開展提供指導(dǎo)框架，也為非計劃拔管事件的防控提供科學(xué)且實用的工具。同時，也為全省或全國醫(yī)院建立、完善非計劃拔管監(jiān)控體系提供重要依據(jù)。

2.1.4 處理階段（A）。培訓(xùn)結(jié)束后，與館長和組織培訓(xùn)的負責人請教，很開心得到認可。并建議我準備一個PPT，用一個專題形式來講文獻檢索，時間大約控制在半個小時左右，以后就正式納入新員工培訓(xùn)的系列課程。

4 結(jié)論

本研究在“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論框架指導(dǎo)下，構(gòu)建四川省住院患者非計劃拔管護理質(zhì)量評價體系，具有科學(xué)性和臨床實用性。 可為非計劃拔管的風險管理質(zhì)量評價提供參考依據(jù)，保證護理質(zhì)量與安全。 但本研究納入專家的樣本量較少，在未來的研究中，將擴大抽樣范圍和增加樣本量，邀請全國各省市護理管理專家參加。 同時，下一步研究擬將其應(yīng)用于臨床實踐，收集臨床數(shù)據(jù)，進一步驗證實用性。

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