膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的臨床觀察

疏 云 王洪云 陶黎明 吳燕玲 鄒彩亮 胡賢春 樂 薇 鐘 梅

膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的臨床觀察

疏 云 王洪云 陶黎明 吳燕玲 鄒彩亮 胡賢春 樂 薇 鐘 梅

目的 探討膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效。方法 對40例惡性膽道梗阻患者按照治療方法，分為聯(lián)合治療組22例與對照組18例。聯(lián)合治療組進行膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療，對照組進行單純膽道支架置入治療。對比2組治療療效。結(jié)果 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、黃疸癥狀緩解率、平均生存時間以及總有效率分別為68.18%、100.00%、(354±21)d與77.27%，與對照組的22.22%、72.22%、(177±11)d、0%等相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，能夠提高治療有效率、延長患者的生存期，具有臨床推廣價值。

惡性膽道梗阻；膽道支架置入；三維適形放療；療效

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1708～1710)

惡性膽道梗阻患者多處于晚期，基礎(chǔ)健康狀況較差，甚至呈現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，病死率高。近年來，采用介入經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)置入膽道支架已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認同[1]，但是膽道支架置入對腫瘤無任何治療作用[2-3]，如何進一步治療惡性梗阻性黃疸成為研究的熱點。本研究采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年10月至2011年10月收治的惡性膽道梗阻患者共40例，其中男性21例，女性19例，年齡39～68歲，平均年齡為(46.82±5.03)歲。按照治療方法，將患者分為聯(lián)合治療組22例與對照組18例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、MRI、實驗室檢查等明確診斷為惡性梗阻性黃疸，入組患者均簽署知情同意書。2組患者在年齡、性別比例、病情差異、首次手術(shù)方式等方面對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組18例患者采用介入經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)置入膽道支架，待黃疸消退后擇期行外科手術(shù)切除，聯(lián)合治療組22例患者采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻。采用介入經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)置入膽道支架，待黃疸消退后對腫瘤采取三維適形放療，具體方法如下。

1.2.1 經(jīng)皮膽道支架置入手術(shù) 術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，肝內(nèi)膽管穿刺后，置入擴張鞘管擴張膽道穿刺口，使用指引導(dǎo)管與6F導(dǎo)管鞘交替送入膽管內(nèi)，通過狹窄段后，測量膽管梗阻段長度，并順著支撐導(dǎo)絲行膽道支架置入。注意在膽道內(nèi)外留置引流管，并注入引流液，觀察其變化情況，當(dāng)支架通暢后，即可拔除引流管，并使用明膠海綿條將膽道穿刺口至皮膚穿刺口的通道進行堵塞。

1.2.2 三維適形放療 使用設(shè)備為：日本島津C臂機、德國西門子電子直線加速器、模擬定位機、西門子螺旋CT、1.5T磁共振成像系統(tǒng)。取患者平臥體位，并指導(dǎo)其進行雙手交叉上舉，使用螺旋CT進行增強掃描定位，確定腫瘤的位置、腫瘤區(qū)域，重建計劃靶體積與臨床靶體積。根據(jù)患者的身體狀況、靶區(qū)位置、腫瘤位置以及靶體積變化等因素，制定放射治療計劃，按照常規(guī)分割照射方法，對計劃靶體積周圍進行照射，每日一次，每次1.8～2.0 Gy，總照射劑量為50～60 GY。

1.3 指標(biāo)觀察與評定

治療后，對2組患者的生存情況、療效、并發(fā)癥狀、黃疸癥狀變化情況等進行觀察，隨訪至2013年10月，2組患者均獲得隨訪。瘤體縮小療效的評定根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的實體瘤療效判定方法：RECISI(respone evaluation criteria in solid tumors)標(biāo)準(zhǔn)[4]，治療效果分為完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(part remission,PR)、進展(progress disease,PD)及穩(wěn)定(stable disease,SD)等4個等級。治療總有效率=(CR+PR)/各組例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

聯(lián)合治療組總有效率為77.27%，顯著高于對照組的0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.131,P<0.05)，見表1。

表1 2組患者骨轉(zhuǎn)移病灶治療效果比較(例，%)

2.2 2組患者生存情況對比

聯(lián)合治療組患者的平均生存時間、中位生存期以及6個月生存率、1年生存率等，均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者生存情況對比

2.3 2組患者不良反應(yīng)與臨床癥狀緩解情況對比

2組患者治療1～3個月后，復(fù)查生化指標(biāo)提示，聯(lián)合治療組患者黃疸消退12例，黃疸明顯減輕10例，黃疸癥狀緩解率為100.00%；對照組黃疸消退6例，黃疸明顯減輕7例，黃疸癥狀緩解率為72.22%。2組黃疸癥狀緩解率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.675，P=0.031)。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為68.18%，顯著高于對照組的22.22%(4/18)，2組對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)對比(例，%)

3 討論

惡性膽道梗阻通常是指由膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、膽囊癌或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽道，以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的梗阻性黃疸，無論是原發(fā)或繼發(fā)，梗阻多發(fā)生于肝門部，亦可見于遠端膽管[5]。由于腫瘤已屬晚期或腫瘤的高度惡性，進行性加重的黃疸，常導(dǎo)致肝臟功能迅速惡化，出現(xiàn)消化道出血和腎臟功能衰竭等并發(fā)癥，且惡性膽道梗阻病死率高。外科根治性切除是惡性膽道梗阻首選的治療方式，但由于惡性腫瘤所致的膽道梗阻引起黃疸的患者多處于晚期[6-7]，患者往往需要進行非手術(shù)治療或姑息性治療。自1998年臨床膽系疾病上開始應(yīng)用金屬內(nèi)支架以來，患者的生存質(zhì)量得到顯著的改善，但有研究報道指出，仍有20%～50%的患者發(fā)生再狹窄[8]。而經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)能夠充分利用支架的支持作用與擴張作用，使得膽道梗阻恢復(fù)正常的生理引流通道，并有利于黃疸等臨床癥狀的改善，進而改善生活質(zhì)量，該方法與內(nèi)窺鏡下置入膽道內(nèi)相比，具有更好的擴張性，堵塞率與感染率均明顯下降，因此，經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)已經(jīng)逐漸成為非手術(shù)治療晚期惡性膽道梗阻的首選方法。

有研究指出，膽道支架置入手術(shù)治療惡性膽道梗阻患者的腫瘤，并無任何治療作用，單純進行膽道支架置入后的6個月再狹窄發(fā)生率仍會高達50.00%。此外，組織反應(yīng)增生與膽泥的形成亦能夠在一定程度上引起支架再堵塞，因此，在進行膽道支架置入時，還需認真考慮如何有效抑制腫瘤向支架腔內(nèi)生長問題，以延長患者的生存期。本研究中，對聯(lián)合治療組22例患者進行膽道支架置入的同時，聯(lián)合三維適形放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者的平均生存時間、中位生存期以及6個月生存率、1年生存率等，均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，聯(lián)合治療組的平均生存時間(354±21)d，略高于相關(guān)研究報道[9]，說明，采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療法治療惡性膽道梗阻，與單純進行膽道支架置入術(shù)治療相比，更能延長患者的生存時間。多數(shù)學(xué)者認為，膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療法，能夠使梗阻部位的腫瘤短期內(nèi)受到大劑量的射線照射，進而促進腫瘤細胞的壞死[9]，抑制腫瘤的進一步生長，這在較大程度上降低了支架的再堵塞發(fā)生率。

從不良反應(yīng)方面分析，聯(lián)合治療組總有效率與黃疸癥狀緩解率等，仍顯著高于對照組，這進一步證實了膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療法具有確切的療效，但通過對比2組的不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組治療后仍有68.18%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，顯著高于對照組的22.22%，說明，進行三維適形放療時，需充分考慮對患者消化道黏膜的保護。有研究指出，十二指腸潰瘍是膽道支架置入聯(lián)合放療后的主要并發(fā)癥狀[10]，因此，放療前需充分評估患者不同部分的耐受劑量。盡管膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療后，仍存在較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，但該方法，可優(yōu)勢互補，有望達到理想的治療效果。

綜上所述，膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，能夠提高治療有效率、延長患者的生存期，具有臨床推廣價值。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Observation of Percutaneous Biliary Stent Placement Combined with Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Malignant Biliary Obstruction

SHUYun,WANGHongyun,TAOLiming,etal.

JiujiangThirdPeople'sHospital,Jiujiang,332000

Objective To investigate the therapeutic effect of percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction.Methods 40 patients with malignant biliary obstruction were divided into 22 cases of combination group and 18 cases of control group by the treatment,the combination group were treated by percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy,while the control group were only treated by percutaneous biliary stent placement,the therapeutic effect of 2 groups were compared.Results The normal tissue complication probability,Icteric symptom remission rate,medium survival time and total effective rate of the combination group was 68.18%,100.00%,(354±21)day and 77.27% respectively,compared to 22.22%,72.22%,(177±11)day and 0% of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction can improve efficacy and extend survival time,it has clinical value.

Malignant biliary obstruction;Percutaneous biliary stent placement;Three-dimensional conformal radiotherapy;Therapeutic effect

332000 江西省九江市第三人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.065

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1708-03

2014-02-13

2014-09-01)