自擬益氣化瘀通絡(luò)方對原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者凝血功能及血脂的影響

邊東，呂哲，石蒙，王新愛，郭登洲

論著·臨床

自擬益氣化瘀通絡(luò)方對原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者凝血功能及血脂的影響

邊東，呂哲，石蒙，王新愛，郭登洲

目的觀察自擬益氣化瘀通絡(luò)方對原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者凝血功能及血脂的影響。方法將50例已確診的原發(fā)性腎病綜合征在激素維持治療階段的患者隨機(jī)分為2組，治療組25例給予益氣化瘀通絡(luò)中藥聯(lián)合激素治療，對照組25例給予單純激素治療，2組連續(xù)治療1個月，觀察血凝、血脂指標(biāo)和血尿蛋白指標(biāo)。結(jié)果治療組治療前后比較在降低血漿纖維蛋白原(Fib)、升高抗凝血酶III(AT-III)，降低血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和減少24 h尿蛋白(24 h-UP)、升高血白蛋白(Alb)方面有顯著性差異(P<0.01)；而對照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著改善。治療組治療后與對照組治療后比較在降低血漿Fib、升高AT-Ⅲ，降低血清TC、TG和減少24 h-UP方面療效更為顯著(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論自擬益氣化瘀通絡(luò)方可以明顯改善原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者的血液高凝狀態(tài)和脂代謝紊亂。

益氣化瘀通絡(luò)方；腎病綜合征；凝血功能；血脂

原發(fā)性腎病綜合征是目前腎病內(nèi)科常見而難治的疾病之一，西醫(yī)治療常以糖皮質(zhì)激素為首選藥物，但是長期大量應(yīng)用激素后，一部分患者出現(xiàn)激素依賴、抵抗，甚至出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，尤其在激素維持量到停用階段，疾病更容易復(fù)發(fā)和加重[1]。我們根據(jù)中醫(yī)理論，在激素維持量至停用階段應(yīng)用益氣化瘀通絡(luò)中藥治療取得了較好的臨床療效[2]。本研究試圖通過觀察自擬益氣化瘀通絡(luò)方對原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者血凝及血脂指標(biāo)的影響，以分析藥物的可能作用途徑及作用靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月—2013年6月河北省中醫(yī)院門診和住院原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法依次進(jìn)入試驗(yàn)，分為中藥聯(lián)合激素治療組(治療組)25例和單純激素治療組(對照組)25例。治療組男17例，女8例；年齡(23.0±6.0)歲；病程(7.7±0.9)個月。病理分型按照WHO 1995年發(fā)表的腎小球疾病分類方法[3]：腎小球微小病變6例，系膜增生性腎小球腎炎5例，I期膜性腎病11例，II期膜性腎病2例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥1例。對照組男16例，女9例，年齡(24.8±6.7)歲；病程(7.6±1.0)個月。病理分型：腎小球微小病變7例，系膜增生性腎小球腎炎4例，I期膜性腎病9例，II期膜性腎病4例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥1例。2組患者在性別、年齡、病程、病理分類方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白≥3.5 g/d，血總蛋白≤30 g/L，并伴有水腫、高脂血癥[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：辨證為腎氣虛兼有瘀血之證，證見腰脊酸痛、疲倦乏力、水腫、尿頻或夜尿多、面色黧黑或晦暗、舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈細(xì)澀等表現(xiàn)[5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為初次發(fā)病，根據(jù)其病史、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎穿刺活檢術(shù)等確診為原發(fā)性腎病綜合征，均使用醋酸潑尼松治療，按照標(biāo)準(zhǔn)激素治療方法，起始量為1 mg·kg-1·d-1，規(guī)律減量至維持量階段，即醋酸潑尼松減量至10 mg/d[6]；排除狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病綜合征患者。

1.4 治療方法 所有患者均服用醋酸潑尼松(辰欣藥業(yè)公司生產(chǎn))10 mg/d，晨起1次頓服，治療期間停用抗凝及降脂藥物；在此基礎(chǔ)上，治療組給予自擬益氣化瘀通絡(luò)方藥(河北省中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制)口服，主要藥物有黃芪20 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，仙靈脾10 g，巴戟天10 g，金櫻子10 g，茯苓15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇10 g，丹參12 g，紅花10 g等，每日1劑，煎汁300 ml，分早晚2次服用；對照組患者給與單純激素維持治療。所有病例均治療1個月。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后的血漿纖維蛋白原(Fib)、抗凝血酶III(AT-III)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和24 h尿蛋白定量(24h-UP)、血白蛋白(Alb)。血凝指標(biāo)使用貝克曼ACL9000型全自動血凝分析儀檢測，凝固法檢測Fib、APTT，發(fā)色底物法檢測AT-Ⅲ；血脂指標(biāo)、24h-UP和Alb使用日立7600型全自動生化分析儀采用光電比色法檢測。

2 結(jié) 果

2.1 血凝指標(biāo)的比較 治療過程中，對照組有1例患者因個人原因退出觀察，其余患者均順利完成觀察。與治療前比較，治療組治療后Fib顯著降低(t=6.072，P<0.01)，AT-III顯著升高(t=-3.758，P<0.01)，APTT變化不顯著，表明治療組患者治療后血液高凝狀態(tài)有明顯改善；對照組3項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較均無明顯差異。與對照組治療后比較，治療組治療后Fib顯著降低(t=-2.239，P<0.05)，AT-III顯著升高(t=2.077，P<0.05)，APTT變化不明顯，表明中藥聯(lián)合激素治療改善患者血液高凝狀態(tài)明顯優(yōu)于單純激素治療。見表1。

表1 2組患者治療前后血凝指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.2 血脂指標(biāo)的比較 與治療前比較，治療組治療后血清TC、TG、LDL-C均顯著降低(t=6.947、4.134、3.107，P<0.01)，HDL-C變化不顯著，表明治療組患者治療后脂代謝紊亂有明顯改善；對照組治療前后4項(xiàng)指標(biāo)比較均無顯著差異。與對照組治療后比較，治療組血清TC、TG有顯著降低(t=-2.743、-2.067，P<0.01，P<0.05)，而LDL-C、HDL-C比較無顯著差異，表明中藥聯(lián)合激素治療改善患者脂代謝紊亂明顯優(yōu)于單純激素治療。見表2。

表2 2組患者治療前后血脂指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 血尿蛋白指標(biāo)的比較 與治療前比較，治療組治療后24 h-UP定量顯著降低(t=3.142，P<0.01)，Alb顯著升高(t=-3.858，P<0.01)，表明治療組患者治療后療效顯著；而對照組治療前后2項(xiàng)指標(biāo)比較均無顯著差異。與對照組治療后比較，治療組24 h-UP顯著降低(t=-2.031，P<0.05)，而Alb比較無顯著差異，表明中藥聯(lián)合激素治療在減少患者尿蛋白方面優(yōu)于單純激素治療。見表3。

表3 2組患者治療前后血尿蛋白指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討 論

血液高凝狀態(tài)、脂代謝紊亂是腎病綜合征患者常見的表現(xiàn)，亦是其疾病加重及合并血栓性疾病的危險因素。在激素維持治療階段隨著蛋白尿得到一定程度的控制，患者的高凝狀態(tài)、脂代謝紊亂雖有所改善，但因大量應(yīng)用激素后和腎小球疾病本身釋放的炎性介質(zhì)、纖溶系統(tǒng)的激活等因素存在，使得血凝和脂代謝仍處于失衡狀態(tài)[7]，本研究顯示激素維持治療階段患者血漿Fib和AT-III均異常，而APTT基本正常，血脂方面血清TC、TG和LDL-C也均有異常，而HDL-C基本正常，表明隨著尿蛋白的減少和血白蛋白一定程度的恢復(fù)，患者凝血功能和脂代謝有一定改善，但血液高凝狀態(tài)和脂代謝紊亂仍然存在。相關(guān)研究表明，應(yīng)用化瘀通絡(luò)中藥改善患者的血流變學(xué)和血脂情況，可以起到明確的腎臟保護(hù)作用[8，9]；即使血凝、血脂狀況相對正常的慢性腎小球腎炎患者在給予抗凝、調(diào)脂治療后，也可以起到明顯的腎臟保護(hù)作用[10]。在相關(guān)血凝、血脂指標(biāo)中，纖維蛋白原是凝血系統(tǒng)的中心蛋白，可以直接影響血液凝固和血流動力學(xué)的改變，而AT-III是重要的凝血抑制因子，既可滅活血凝酶，對血小板凝聚也有抑制作用；而膽固醇、低密度脂蛋白等增多，一方面使血液黏度增加，加重血液的高凝狀態(tài)，另一方面促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的釋放引起腎小球毛細(xì)血管的損傷。

腎病綜合征依其臨床表現(xiàn)歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”的范疇，《諸病源候論·水腫病》云:“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢”，說明腎虛為水腫病的主要病機(jī)；從中醫(yī)角度講，激素歸屬于純陽之品，長期大量應(yīng)用后，易耗傷腎精，當(dāng)激素逐漸減量至維持量，因?yàn)轶w內(nèi)生理性激素分泌受到抑制，常出現(xiàn)腰脊酸痛、疲倦乏力、浮腫、尿頻或夜尿多等腎氣不足之象；而“久病致瘀、久病必瘀”，腎病綜合征病程日久往往有瘀血內(nèi)停之象。鑒于此我們根據(jù)中醫(yī)理論，提出以“益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)”法治療腎病綜合征激素維持量至停用階段。自擬益氣化瘀通絡(luò)方主要藥物包括黃芪、黨參、白術(shù)、仙靈脾、巴戟天、金櫻子、茯苓、地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、紅花等。方中黃芪既可補(bǔ)益宗氣，又可行氣活血，為該方之君藥；黨參補(bǔ)氣生津，白術(shù)益氣利水，兩者相互配合既可助君藥加強(qiáng)補(bǔ)氣之效，黨參又可防止補(bǔ)而傷津，共為臣藥；仙靈脾、巴戟天、金櫻子補(bǔ)益腎氣；茯苓既可益氣，又可利水消腫；地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、紅花等藥化瘀通絡(luò)。全方標(biāo)本兼治，確能切中病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可以促進(jìn)低密度脂蛋白的降解和膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)而起到調(diào)脂的作用，同時也有一定的抗血小板聚集和降低血漿纖維蛋白原的作用[11]；白術(shù)有明顯的抗血凝作用；而地龍等動物藥有明顯的抗凝、抗血栓等作用[12]；丹參、紅花具有通過降低總膽固醇、低密度脂蛋白等脂類物質(zhì)起到抗動脈粥樣硬化的作用，同時也具有改善血液循環(huán)、抗凝等作用[13，14]。

本研究表明，自擬益氣化瘀通絡(luò)方可以明顯改善原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段患者的高凝狀態(tài)和脂代謝紊亂，這可能是該方藥治療腎病綜合征的作用途徑之一。

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EffectsofYiqihuayutongluodecoctiononbloodcoagulationandbloodlipidinpatientswithprimarynephroticsyndromeinhormonemaintenancestage

BIANDong*,LVZhe,SHIMeng,WANGXinai,GUODengzhou.

*DepartmentofNephrology,HebeiProvinceHospitalofTCM,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China

GUODengzhou，E-mail:guodengzhou@sohu.com

ObjectiveTo observe the effect ofYiqihuayutongluodecoction on primary nephrotic syndrome hormone maintain influence treatment and coagulation function in patients with blood lipid phase.MethodsFifty patients who had been diagnosed with primary nephrotic syndrome and

maintained treatment of hormone were randomly divided into two groups, 25 cases in the treatment group were givenYiqihuayutongluodecoction combined hormone therapy, 25 cases in the control group were treated with hormone therapy, 2 groups received 1 months of continuous treatment, and then observe blood coagulation, blood lipid and blood and urine protein index.ResultsIn treatment group, compared before and after treatment, it has significant difference in reducing plasma fibrinogen (Fib), increase of antithrombin III (AT-III), lower serum total cholesterol (TC), triglyceride (three TG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and reduce 24h urine protein (24h UP), elevated serum albumin (Alb) (P<0.01); while the control group after treatment, all indexes were not significant improvement. Treatment group and control group after treatment, treatment group has more significant effect in reducing plasma Fib, increased AT-III, reduce serum TC, TG and reduce 24 h UP (P<0.05 orP<0.01).ConclusionIt proved that theYiqihuayutongluodecoction could obviously improve the blood hypercoagulability and disorders of lipid metabolism in patients with the primary nephrotic syndrome in treatment of hormone maintain stage.

Yiqihuayutongluodecoction; Nephrotic syndrome;Coagulation function; Blood lipid

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.09276418D-19)

050011 河北省中醫(yī)院腎病科(邊東、郭登洲)；河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(呂哲、石蒙、王新愛)

郭登洲，E-mail:guodengzhou@sohu.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.011

2014-03-26)