肝硬化食管胃底靜脈曲張合并腹外疝行 內(nèi)鏡下治療療效及體會(huì)

邵樂(lè)寨+++張勇+寇昌華

（1.山東省沂源縣人民醫(yī)院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫(yī)院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內(nèi)鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對(duì)象，對(duì)其行內(nèi)鏡下治療的臨床療效、安全性等進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯(lián)合靜脈套扎治療6例。2周內(nèi)17例患者中共計(jì)發(fā)生再出血事件2例，發(fā)生嵌頓疝3例次，經(jīng)再次內(nèi)鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發(fā)癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術(shù)后短期內(nèi)即自行消除。1年隨訪結(jié)果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結(jié)論：內(nèi)鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當(dāng)術(shù)中處理措施可降低嵌頓疝發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內(nèi)鏡治療

中圖分類號(hào)：R573文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應(yīng)激性病變[1]。流行病學(xué)顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現(xiàn)EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現(xiàn)EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環(huán)障礙以外，靜脈破裂所導(dǎo)致大出血也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發(fā)生率偏高，且術(shù)后易發(fā)生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時(shí)對(duì)腹外疝和EGV進(jìn)行治療，是普外科臨床所關(guān)注的重要問(wèn)題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對(duì)象，對(duì)該類患者的內(nèi)鏡治療療效及操作要點(diǎn)等進(jìn)行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據(jù)研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內(nèi)積有大量腹水者11例?；颊吒喂δ芊旨?jí)為：child-A級(jí)9例(52.94%)，child-B級(jí)4例(23.52%)，child-C級(jí)4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側(cè)6例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1) 肝硬化，經(jīng)內(nèi)鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內(nèi)鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無(wú)出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關(guān)的其它疾病。(4) 患者對(duì)內(nèi)鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無(wú)過(guò)敏史或?qū)儆谶^(guò)敏體質(zhì)。(5) 患者體質(zhì)符合內(nèi)鏡治療的基本要求，無(wú)食管梗阻、食管癌手術(shù)史等。(6) 來(lái)我院就診前，未接受過(guò)腹外疝還納處理或外科手術(shù)治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術(shù)知情同意書上簽字，同意與治療相關(guān)的各項(xiàng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡是不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條的患者，均不作為本次研究的對(duì)象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩(wěn)，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實(shí)現(xiàn)控制其門靜脈或周邊側(cè)枝的血液循環(huán)，改善出血癥狀。對(duì)于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當(dāng)?shù)妮斞蚱渌鼣U(kuò)充血容量處理。隨后即根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況，經(jīng)內(nèi)鏡給予如下治療：(1) 5例經(jīng)內(nèi)鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對(duì)內(nèi)鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點(diǎn)下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗后再行套扎處理。對(duì)于視野經(jīng)腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環(huán)周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經(jīng)征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內(nèi)和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點(diǎn)4~12個(gè)，每個(gè)注射點(diǎn)的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過(guò)30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個(gè)注射點(diǎn)注射膠用量不得超過(guò)1mL，出血較嚴(yán)重的患者可行多點(diǎn)注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯(lián)合治療。依據(jù)內(nèi)鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術(shù)時(shí)間段內(nèi)完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規(guī)手法還納治療。為防止內(nèi)鏡治療時(shí)腹內(nèi)充氣導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓誘發(fā)嵌頓疝，手法還納處理后，手術(shù)助手采用適當(dāng)力度壓迫疝環(huán)和腹帶包扎固定的方法預(yù)防嵌頓疝的發(fā)生。2.2臨床療效評(píng)價(jià)方法(1) 術(shù)后2周的治療有效情況。有效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無(wú)效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時(shí)間內(nèi)消失，但2周內(nèi)復(fù)發(fā)或加重。(2) 術(shù)后2周內(nèi)患者的嵌頓疝發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等。(3) 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)患者隨訪期間的EGV復(fù)發(fā)情況、EGV相關(guān)的死亡事件等。3結(jié)果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內(nèi)鏡下靜脈止血手術(shù)，無(wú)患者因出血不止轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術(shù)中發(fā)生嵌頓疝，1例術(shù)中發(fā)生嵌頓疝患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)后行再次手法還納處理后臟器復(fù)位。在隨訪率方面，截至到研究結(jié)束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無(wú)失訪或漏訪。3.2術(shù)后2周內(nèi)的近期療效術(shù)后一次內(nèi)鏡下治療止血成功人數(shù)為15例，內(nèi)鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術(shù)后3天再次排黑便，內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示組織膠注射點(diǎn)有滲血現(xiàn)象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經(jīng)硬化治療的患者于術(shù)后5天時(shí)發(fā)生胃底靜脈再出血現(xiàn)象，后再次行內(nèi)鏡下止血處理后癥狀消失。2周內(nèi)，共計(jì)僅有2例患者出血癥狀反復(fù)，總有效率即88.24%(15/17)，無(wú)效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發(fā)生率方面，2周內(nèi)共計(jì)發(fā)生3例次嵌頓疝，1例發(fā)生于術(shù)后2d，1例患者發(fā)生于術(shù)后3d，經(jīng)手法還納處理后于手術(shù)第5d再次出現(xiàn)嵌頓疝，后經(jīng)普外科會(huì)診后決定行外科手術(shù)臟器復(fù)位并配合無(wú)張力疝氣片修補(bǔ)術(shù)。3.31年內(nèi)隨訪療效1年內(nèi)，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復(fù)發(fā)方面，1年內(nèi)共計(jì)復(fù)發(fā)2例次，1例(1例發(fā)生于6個(gè)月后)再次行手法還納處理，1例(發(fā)生于4個(gè)月后)行外科手術(shù)治療，這些患者嵌頓疝的復(fù)發(fā)考慮與腹腔內(nèi)腹水量的大量增加有關(guān)。1年后的內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發(fā)癥在術(shù)后并發(fā)癥方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術(shù)操作和器械刺激有關(guān)。其中，低熱在術(shù)后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術(shù)后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發(fā)癥見表1。表1術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果并發(fā)癥 例數(shù) 發(fā)生率持續(xù)低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現(xiàn)EGV后1年內(nèi)因大出血而導(dǎo)致的死亡率可高達(dá)70%[5] ，肝硬化合并EGV時(shí)患者的死亡率更高。黃美近等[6]關(guān)于腹外疝的相關(guān)研究結(jié)果中也顯示，肝硬化腹水是導(dǎo)致腹外疝的重要危險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內(nèi)充氣操作是保證手術(shù)視野清晰的重要措施，同時(shí)也是導(dǎo)致腹外疝治療后發(fā)生嵌頓疝的重要因素。腹腔內(nèi)氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內(nèi)腹水導(dǎo)致的腹腔內(nèi)高壓，常規(guī)手法還納處理后的器官很可能會(huì)再次受腹腔內(nèi)壓力作用沖出腹壁外，而發(fā)生嵌頓疝。關(guān)于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面尚缺乏權(quán)威的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)，除各項(xiàng)條件均預(yù)示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數(shù)患者的腹外疝均建議行常規(guī)的保守治療。目前，內(nèi)鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張?jiān)谛袃?nèi)鏡治療時(shí)，由于鏡身翻轉(zhuǎn)后很難精確接觸到出血部位，且常規(guī)器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對(duì)出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡(jiǎn)便、靈活，對(duì)手術(shù)操作視野影響小的優(yōu)點(diǎn)，在EGV的臨床治療中應(yīng)用頗廣。本次研究中，使用多環(huán)套扎器對(duì)5例單純食管靜脈曲張的患者進(jìn)行了套扎治療，結(jié)果較為滿意。王紅等[8]對(duì)靜脈套扎治療和硬化治療進(jìn)行的臨床對(duì)比研究結(jié)果顯示，靜脈套扎治療相對(duì)于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術(shù)后再出血的發(fā)生率較低，對(duì)于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經(jīng)靜脈套扎治療的患者2周內(nèi)均未見再出血事件，表明該方法對(duì)食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術(shù)后發(fā)生了再出血現(xiàn)象，組織膠治療患者再出血的原因，經(jīng)臨床排查分析認(rèn)為可能與注射針刺入過(guò)深導(dǎo)致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發(fā)生再出血事件則與注射點(diǎn)偏少有關(guān)，導(dǎo)致部分靜脈未被完全硬化而發(fā)生血液側(cè)漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時(shí)，應(yīng)依據(jù)出血特點(diǎn)和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點(diǎn)數(shù)。文黎明等[9]使用組織膠對(duì)50例EGV患者進(jìn)行治療的臨床結(jié)果顯示，一次鏡下治療止血率可達(dá)88.24%，1例患者術(shù)后發(fā)生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過(guò)深有關(guān)。本研究中，2周內(nèi)的臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除少數(shù)患者發(fā)生再出血事件以外，并未見嚴(yán)重并發(fā)癥，所見并發(fā)癥均為可耐受的常規(guī)事件，1年內(nèi)的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內(nèi)鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關(guān)于嵌頓疝的發(fā)生，在2周內(nèi)發(fā)生2例次，術(shù)后隨訪1年內(nèi)再發(fā)生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經(jīng)手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內(nèi)鏡治療時(shí)嵌頓疝發(fā)生率較高的臨床結(jié)論已被普外科臨床廣泛認(rèn)可，對(duì)于合并腹外疝的EGV患者行內(nèi)鏡下治療時(shí)防止嵌頓疝的發(fā)生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對(duì)EGV伴腹外疝的患者行疝片修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者的死亡率和改善其生存質(zhì)量，但對(duì)于肝硬化處于Child-B或Child-C級(jí)的患者而言，修補(bǔ)術(shù)需在對(duì)時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估后方可實(shí)施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規(guī)還納處理，還納處理無(wú)效后才考慮外科手術(shù)。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權(quán)威臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，腹外疝應(yīng)首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據(jù)患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻(xiàn)[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療[J].山東醫(yī)藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療108例臨床分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(4):223-225.[3]劉改芳,張彥普,邢志書,等.內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張32例[J]. 河北醫(yī)藥,2000,22(9):690-692.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-557.[5]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,1(96):455-457.[6]黃美近,黃奕華,汪建平,等.局部麻醉施行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(附 357 例報(bào)告)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2005,9(3):202-203.[7]令狐恩強(qiáng).食管胃底靜脈曲張至上消化道出血的內(nèi)鏡下診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(3):200-201.[8]王紅,聶玉強(qiáng),吳惠生,等.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下套扎與硬化治療對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(2):98-99.[9]文黎明,陳曉輝,李林艷,等. 急診內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血患者的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(4):269-271.[10]羅曉麗,楊成明,王旭開,等．超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤對(duì)血液流變特性的影響[J]. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2006,16(4):549-551．[11]Patti R,Almasio PL,Buscemi S,et al. Inguinal hernioplasty improves the quality of Life in patients with cirrhosis[J]. Am J Surg,2008,196(3):373-378.

（1.山東省沂源縣人民醫(yī)院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫(yī)院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內(nèi)鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對(duì)象，對(duì)其行內(nèi)鏡下治療的臨床療效、安全性等進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯(lián)合靜脈套扎治療6例。2周內(nèi)17例患者中共計(jì)發(fā)生再出血事件2例，發(fā)生嵌頓疝3例次，經(jīng)再次內(nèi)鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發(fā)癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術(shù)后短期內(nèi)即自行消除。1年隨訪結(jié)果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結(jié)論：內(nèi)鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當(dāng)術(shù)中處理措施可降低嵌頓疝發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內(nèi)鏡治療

中圖分類號(hào)：R573文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應(yīng)激性病變[1]。流行病學(xué)顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現(xiàn)EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現(xiàn)EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環(huán)障礙以外，靜脈破裂所導(dǎo)致大出血也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發(fā)生率偏高，且術(shù)后易發(fā)生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時(shí)對(duì)腹外疝和EGV進(jìn)行治療，是普外科臨床所關(guān)注的重要問(wèn)題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對(duì)象，對(duì)該類患者的內(nèi)鏡治療療效及操作要點(diǎn)等進(jìn)行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據(jù)研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內(nèi)積有大量腹水者11例?；颊吒喂δ芊旨?jí)為：child-A級(jí)9例(52.94%)，child-B級(jí)4例(23.52%)，child-C級(jí)4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側(cè)6例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1) 肝硬化，經(jīng)內(nèi)鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內(nèi)鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無(wú)出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關(guān)的其它疾病。(4) 患者對(duì)內(nèi)鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無(wú)過(guò)敏史或?qū)儆谶^(guò)敏體質(zhì)。(5) 患者體質(zhì)符合內(nèi)鏡治療的基本要求，無(wú)食管梗阻、食管癌手術(shù)史等。(6) 來(lái)我院就診前，未接受過(guò)腹外疝還納處理或外科手術(shù)治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術(shù)知情同意書上簽字，同意與治療相關(guān)的各項(xiàng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡是不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條的患者，均不作為本次研究的對(duì)象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩(wěn)，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實(shí)現(xiàn)控制其門靜脈或周邊側(cè)枝的血液循環(huán)，改善出血癥狀。對(duì)于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當(dāng)?shù)妮斞蚱渌鼣U(kuò)充血容量處理。隨后即根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況，經(jīng)內(nèi)鏡給予如下治療：(1) 5例經(jīng)內(nèi)鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對(duì)內(nèi)鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點(diǎn)下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗后再行套扎處理。對(duì)于視野經(jīng)腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環(huán)周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經(jīng)征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內(nèi)和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點(diǎn)4~12個(gè)，每個(gè)注射點(diǎn)的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過(guò)30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個(gè)注射點(diǎn)注射膠用量不得超過(guò)1mL，出血較嚴(yán)重的患者可行多點(diǎn)注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯(lián)合治療。依據(jù)內(nèi)鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術(shù)時(shí)間段內(nèi)完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規(guī)手法還納治療。為防止內(nèi)鏡治療時(shí)腹內(nèi)充氣導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓誘發(fā)嵌頓疝，手法還納處理后，手術(shù)助手采用適當(dāng)力度壓迫疝環(huán)和腹帶包扎固定的方法預(yù)防嵌頓疝的發(fā)生。2.2臨床療效評(píng)價(jià)方法(1) 術(shù)后2周的治療有效情況。有效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無(wú)效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時(shí)間內(nèi)消失，但2周內(nèi)復(fù)發(fā)或加重。(2) 術(shù)后2周內(nèi)患者的嵌頓疝發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等。(3) 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)患者隨訪期間的EGV復(fù)發(fā)情況、EGV相關(guān)的死亡事件等。3結(jié)果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內(nèi)鏡下靜脈止血手術(shù)，無(wú)患者因出血不止轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術(shù)中發(fā)生嵌頓疝，1例術(shù)中發(fā)生嵌頓疝患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)后行再次手法還納處理后臟器復(fù)位。在隨訪率方面，截至到研究結(jié)束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無(wú)失訪或漏訪。3.2術(shù)后2周內(nèi)的近期療效術(shù)后一次內(nèi)鏡下治療止血成功人數(shù)為15例，內(nèi)鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術(shù)后3天再次排黑便，內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示組織膠注射點(diǎn)有滲血現(xiàn)象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經(jīng)硬化治療的患者于術(shù)后5天時(shí)發(fā)生胃底靜脈再出血現(xiàn)象，后再次行內(nèi)鏡下止血處理后癥狀消失。2周內(nèi)，共計(jì)僅有2例患者出血癥狀反復(fù)，總有效率即88.24%(15/17)，無(wú)效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發(fā)生率方面，2周內(nèi)共計(jì)發(fā)生3例次嵌頓疝，1例發(fā)生于術(shù)后2d，1例患者發(fā)生于術(shù)后3d，經(jīng)手法還納處理后于手術(shù)第5d再次出現(xiàn)嵌頓疝，后經(jīng)普外科會(huì)診后決定行外科手術(shù)臟器復(fù)位并配合無(wú)張力疝氣片修補(bǔ)術(shù)。3.31年內(nèi)隨訪療效1年內(nèi)，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復(fù)發(fā)方面，1年內(nèi)共計(jì)復(fù)發(fā)2例次，1例(1例發(fā)生于6個(gè)月后)再次行手法還納處理，1例(發(fā)生于4個(gè)月后)行外科手術(shù)治療，這些患者嵌頓疝的復(fù)發(fā)考慮與腹腔內(nèi)腹水量的大量增加有關(guān)。1年后的內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發(fā)癥在術(shù)后并發(fā)癥方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術(shù)操作和器械刺激有關(guān)。其中，低熱在術(shù)后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術(shù)后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發(fā)癥見表1。表1術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果并發(fā)癥 例數(shù) 發(fā)生率持續(xù)低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現(xiàn)EGV后1年內(nèi)因大出血而導(dǎo)致的死亡率可高達(dá)70%[5] ，肝硬化合并EGV時(shí)患者的死亡率更高。黃美近等[6]關(guān)于腹外疝的相關(guān)研究結(jié)果中也顯示，肝硬化腹水是導(dǎo)致腹外疝的重要危險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內(nèi)充氣操作是保證手術(shù)視野清晰的重要措施，同時(shí)也是導(dǎo)致腹外疝治療后發(fā)生嵌頓疝的重要因素。腹腔內(nèi)氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內(nèi)腹水導(dǎo)致的腹腔內(nèi)高壓，常規(guī)手法還納處理后的器官很可能會(huì)再次受腹腔內(nèi)壓力作用沖出腹壁外，而發(fā)生嵌頓疝。關(guān)于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面尚缺乏權(quán)威的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)，除各項(xiàng)條件均預(yù)示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數(shù)患者的腹外疝均建議行常規(guī)的保守治療。目前，內(nèi)鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張?jiān)谛袃?nèi)鏡治療時(shí)，由于鏡身翻轉(zhuǎn)后很難精確接觸到出血部位，且常規(guī)器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對(duì)出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡(jiǎn)便、靈活，對(duì)手術(shù)操作視野影響小的優(yōu)點(diǎn)，在EGV的臨床治療中應(yīng)用頗廣。本次研究中，使用多環(huán)套扎器對(duì)5例單純食管靜脈曲張的患者進(jìn)行了套扎治療，結(jié)果較為滿意。王紅等[8]對(duì)靜脈套扎治療和硬化治療進(jìn)行的臨床對(duì)比研究結(jié)果顯示，靜脈套扎治療相對(duì)于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術(shù)后再出血的發(fā)生率較低，對(duì)于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經(jīng)靜脈套扎治療的患者2周內(nèi)均未見再出血事件，表明該方法對(duì)食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術(shù)后發(fā)生了再出血現(xiàn)象，組織膠治療患者再出血的原因，經(jīng)臨床排查分析認(rèn)為可能與注射針刺入過(guò)深導(dǎo)致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發(fā)生再出血事件則與注射點(diǎn)偏少有關(guān)，導(dǎo)致部分靜脈未被完全硬化而發(fā)生血液側(cè)漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時(shí)，應(yīng)依據(jù)出血特點(diǎn)和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點(diǎn)數(shù)。文黎明等[9]使用組織膠對(duì)50例EGV患者進(jìn)行治療的臨床結(jié)果顯示，一次鏡下治療止血率可達(dá)88.24%，1例患者術(shù)后發(fā)生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過(guò)深有關(guān)。本研究中，2周內(nèi)的臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除少數(shù)患者發(fā)生再出血事件以外，并未見嚴(yán)重并發(fā)癥，所見并發(fā)癥均為可耐受的常規(guī)事件，1年內(nèi)的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內(nèi)鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關(guān)于嵌頓疝的發(fā)生，在2周內(nèi)發(fā)生2例次，術(shù)后隨訪1年內(nèi)再發(fā)生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經(jīng)手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內(nèi)鏡治療時(shí)嵌頓疝發(fā)生率較高的臨床結(jié)論已被普外科臨床廣泛認(rèn)可，對(duì)于合并腹外疝的EGV患者行內(nèi)鏡下治療時(shí)防止嵌頓疝的發(fā)生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對(duì)EGV伴腹外疝的患者行疝片修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者的死亡率和改善其生存質(zhì)量，但對(duì)于肝硬化處于Child-B或Child-C級(jí)的患者而言，修補(bǔ)術(shù)需在對(duì)時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估后方可實(shí)施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規(guī)還納處理，還納處理無(wú)效后才考慮外科手術(shù)。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權(quán)威臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，腹外疝應(yīng)首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據(jù)患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻(xiàn)[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療[J].山東醫(yī)藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療108例臨床分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(4):223-225.[3]劉改芳,張彥普,邢志書,等.內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張32例[J]. 河北醫(yī)藥,2000,22(9):690-692.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-557.[5]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,1(96):455-457.[6]黃美近,黃奕華,汪建平,等.局部麻醉施行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(附 357 例報(bào)告)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2005,9(3):202-203.[7]令狐恩強(qiáng).食管胃底靜脈曲張至上消化道出血的內(nèi)鏡下診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(3):200-201.[8]王紅,聶玉強(qiáng),吳惠生,等.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下套扎與硬化治療對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(2):98-99.[9]文黎明,陳曉輝,李林艷,等. 急診內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血患者的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(4):269-271.[10]羅曉麗,楊成明,王旭開,等．超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤對(duì)血液流變特性的影響[J]. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2006,16(4):549-551．[11]Patti R,Almasio PL,Buscemi S,et al. Inguinal hernioplasty improves the quality of Life in patients with cirrhosis[J]. Am J Surg,2008,196(3):373-378.

（1.山東省沂源縣人民醫(yī)院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫(yī)院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內(nèi)鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對(duì)象，對(duì)其行內(nèi)鏡下治療的臨床療效、安全性等進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯(lián)合靜脈套扎治療6例。2周內(nèi)17例患者中共計(jì)發(fā)生再出血事件2例，發(fā)生嵌頓疝3例次，經(jīng)再次內(nèi)鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發(fā)癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術(shù)后短期內(nèi)即自行消除。1年隨訪結(jié)果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結(jié)論：內(nèi)鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當(dāng)術(shù)中處理措施可降低嵌頓疝發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內(nèi)鏡治療

中圖分類號(hào)：R573文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應(yīng)激性病變[1]。流行病學(xué)顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現(xiàn)EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現(xiàn)EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環(huán)障礙以外，靜脈破裂所導(dǎo)致大出血也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發(fā)生率偏高，且術(shù)后易發(fā)生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時(shí)對(duì)腹外疝和EGV進(jìn)行治療，是普外科臨床所關(guān)注的重要問(wèn)題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對(duì)象，對(duì)該類患者的內(nèi)鏡治療療效及操作要點(diǎn)等進(jìn)行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據(jù)研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內(nèi)積有大量腹水者11例?；颊吒喂δ芊旨?jí)為：child-A級(jí)9例(52.94%)，child-B級(jí)4例(23.52%)，child-C級(jí)4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側(cè)6例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1) 肝硬化，經(jīng)內(nèi)鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內(nèi)鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無(wú)出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關(guān)的其它疾病。(4) 患者對(duì)內(nèi)鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無(wú)過(guò)敏史或?qū)儆谶^(guò)敏體質(zhì)。(5) 患者體質(zhì)符合內(nèi)鏡治療的基本要求，無(wú)食管梗阻、食管癌手術(shù)史等。(6) 來(lái)我院就診前，未接受過(guò)腹外疝還納處理或外科手術(shù)治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術(shù)知情同意書上簽字，同意與治療相關(guān)的各項(xiàng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡是不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條的患者，均不作為本次研究的對(duì)象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩(wěn)，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實(shí)現(xiàn)控制其門靜脈或周邊側(cè)枝的血液循環(huán)，改善出血癥狀。對(duì)于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當(dāng)?shù)妮斞蚱渌鼣U(kuò)充血容量處理。隨后即根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況，經(jīng)內(nèi)鏡給予如下治療：(1) 5例經(jīng)內(nèi)鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對(duì)內(nèi)鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點(diǎn)下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗后再行套扎處理。對(duì)于視野經(jīng)腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環(huán)周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經(jīng)征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內(nèi)和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點(diǎn)4~12個(gè)，每個(gè)注射點(diǎn)的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過(guò)30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個(gè)注射點(diǎn)注射膠用量不得超過(guò)1mL，出血較嚴(yán)重的患者可行多點(diǎn)注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯(lián)合治療。依據(jù)內(nèi)鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術(shù)時(shí)間段內(nèi)完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規(guī)手法還納治療。為防止內(nèi)鏡治療時(shí)腹內(nèi)充氣導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓誘發(fā)嵌頓疝，手法還納處理后，手術(shù)助手采用適當(dāng)力度壓迫疝環(huán)和腹帶包扎固定的方法預(yù)防嵌頓疝的發(fā)生。2.2臨床療效評(píng)價(jià)方法(1) 術(shù)后2周的治療有效情況。有效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無(wú)效：經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時(shí)間內(nèi)消失，但2周內(nèi)復(fù)發(fā)或加重。(2) 術(shù)后2周內(nèi)患者的嵌頓疝發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等。(3) 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)患者隨訪期間的EGV復(fù)發(fā)情況、EGV相關(guān)的死亡事件等。3結(jié)果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內(nèi)鏡下靜脈止血手術(shù)，無(wú)患者因出血不止轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術(shù)中發(fā)生嵌頓疝，1例術(shù)中發(fā)生嵌頓疝患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)后行再次手法還納處理后臟器復(fù)位。在隨訪率方面，截至到研究結(jié)束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無(wú)失訪或漏訪。3.2術(shù)后2周內(nèi)的近期療效術(shù)后一次內(nèi)鏡下治療止血成功人數(shù)為15例，內(nèi)鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術(shù)后3天再次排黑便，內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示組織膠注射點(diǎn)有滲血現(xiàn)象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經(jīng)硬化治療的患者于術(shù)后5天時(shí)發(fā)生胃底靜脈再出血現(xiàn)象，后再次行內(nèi)鏡下止血處理后癥狀消失。2周內(nèi)，共計(jì)僅有2例患者出血癥狀反復(fù)，總有效率即88.24%(15/17)，無(wú)效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發(fā)生率方面，2周內(nèi)共計(jì)發(fā)生3例次嵌頓疝，1例發(fā)生于術(shù)后2d，1例患者發(fā)生于術(shù)后3d，經(jīng)手法還納處理后于手術(shù)第5d再次出現(xiàn)嵌頓疝，后經(jīng)普外科會(huì)診后決定行外科手術(shù)臟器復(fù)位并配合無(wú)張力疝氣片修補(bǔ)術(shù)。3.31年內(nèi)隨訪療效1年內(nèi)，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復(fù)發(fā)方面，1年內(nèi)共計(jì)復(fù)發(fā)2例次，1例(1例發(fā)生于6個(gè)月后)再次行手法還納處理，1例(發(fā)生于4個(gè)月后)行外科手術(shù)治療，這些患者嵌頓疝的復(fù)發(fā)考慮與腹腔內(nèi)腹水量的大量增加有關(guān)。1年后的內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發(fā)癥在術(shù)后并發(fā)癥方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術(shù)操作和器械刺激有關(guān)。其中，低熱在術(shù)后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術(shù)后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發(fā)癥見表1。表1術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果并發(fā)癥 例數(shù) 發(fā)生率持續(xù)低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現(xiàn)EGV后1年內(nèi)因大出血而導(dǎo)致的死亡率可高達(dá)70%[5] ，肝硬化合并EGV時(shí)患者的死亡率更高。黃美近等[6]關(guān)于腹外疝的相關(guān)研究結(jié)果中也顯示，肝硬化腹水是導(dǎo)致腹外疝的重要危險(xiǎn)因素。內(nèi)鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內(nèi)充氣操作是保證手術(shù)視野清晰的重要措施，同時(shí)也是導(dǎo)致腹外疝治療后發(fā)生嵌頓疝的重要因素。腹腔內(nèi)氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內(nèi)腹水導(dǎo)致的腹腔內(nèi)高壓，常規(guī)手法還納處理后的器官很可能會(huì)再次受腹腔內(nèi)壓力作用沖出腹壁外，而發(fā)生嵌頓疝。關(guān)于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面尚缺乏權(quán)威的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)，除各項(xiàng)條件均預(yù)示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數(shù)患者的腹外疝均建議行常規(guī)的保守治療。目前，內(nèi)鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張?jiān)谛袃?nèi)鏡治療時(shí)，由于鏡身翻轉(zhuǎn)后很難精確接觸到出血部位，且常規(guī)器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對(duì)出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡(jiǎn)便、靈活，對(duì)手術(shù)操作視野影響小的優(yōu)點(diǎn)，在EGV的臨床治療中應(yīng)用頗廣。本次研究中，使用多環(huán)套扎器對(duì)5例單純食管靜脈曲張的患者進(jìn)行了套扎治療，結(jié)果較為滿意。王紅等[8]對(duì)靜脈套扎治療和硬化治療進(jìn)行的臨床對(duì)比研究結(jié)果顯示，靜脈套扎治療相對(duì)于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術(shù)后再出血的發(fā)生率較低，對(duì)于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經(jīng)靜脈套扎治療的患者2周內(nèi)均未見再出血事件，表明該方法對(duì)食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術(shù)后發(fā)生了再出血現(xiàn)象，組織膠治療患者再出血的原因，經(jīng)臨床排查分析認(rèn)為可能與注射針刺入過(guò)深導(dǎo)致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發(fā)生再出血事件則與注射點(diǎn)偏少有關(guān)，導(dǎo)致部分靜脈未被完全硬化而發(fā)生血液側(cè)漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時(shí)，應(yīng)依據(jù)出血特點(diǎn)和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點(diǎn)數(shù)。文黎明等[9]使用組織膠對(duì)50例EGV患者進(jìn)行治療的臨床結(jié)果顯示，一次鏡下治療止血率可達(dá)88.24%，1例患者術(shù)后發(fā)生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過(guò)深有關(guān)。本研究中，2周內(nèi)的臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除少數(shù)患者發(fā)生再出血事件以外，并未見嚴(yán)重并發(fā)癥，所見并發(fā)癥均為可耐受的常規(guī)事件，1年內(nèi)的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內(nèi)鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關(guān)于嵌頓疝的發(fā)生，在2周內(nèi)發(fā)生2例次，術(shù)后隨訪1年內(nèi)再發(fā)生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經(jīng)手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內(nèi)鏡治療時(shí)嵌頓疝發(fā)生率較高的臨床結(jié)論已被普外科臨床廣泛認(rèn)可，對(duì)于合并腹外疝的EGV患者行內(nèi)鏡下治療時(shí)防止嵌頓疝的發(fā)生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對(duì)EGV伴腹外疝的患者行疝片修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者的死亡率和改善其生存質(zhì)量，但對(duì)于肝硬化處于Child-B或Child-C級(jí)的患者而言，修補(bǔ)術(shù)需在對(duì)時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估后方可實(shí)施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規(guī)還納處理，還納處理無(wú)效后才考慮外科手術(shù)。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權(quán)威臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，腹外疝應(yīng)首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據(jù)患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻(xiàn)[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療[J].山東醫(yī)藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療108例臨床分析[J]. 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