CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)在垂體腺瘤經(jīng)鼻-蝶手術(shù)中的臨床應(yīng)用

郭宇宏+劉躍亭+郭庚+蒯東+薛乃照+王艷麗+李超

[摘要] 目的 探討CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）技術(shù)在垂體腺瘤經(jīng)鼻-蝶手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。 方法 收集垂體腺瘤患者27例，均行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)前行CTVE圖像重建，并與術(shù)中內(nèi)鏡下圖像進(jìn)行對比，分析兩者在該手術(shù)入路過程中的相關(guān)性及吻合度。 結(jié)果 CTVE比術(shù)中內(nèi)鏡能更形象、更具體地顯示鞍底解剖結(jié)構(gòu)，對蝶竇中隔、鞍底、斜坡隱窩等結(jié)構(gòu)的顯示范圍較術(shù)中內(nèi)鏡大。 結(jié)論 CTVE能顯示蝶竇及鞍底的解剖標(biāo)志同內(nèi)部結(jié)構(gòu)的三維解剖關(guān)系，有助于術(shù)中定位，提高手術(shù)操作的安全性。

[關(guān)鍵詞] 垂體腺瘤；CT仿真內(nèi)鏡；經(jīng)鼻-蝶手術(shù)

[中圖分類號] R584[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0110-03

Clinical application of CT virtual endoscopy on nasal-sphenoid sinus surgery in the treatment of pituitary adenoma

GUO Yu-hong1 LIU Yue-ting2▲ GUO Geng2 KUAI Dong2 XUE Nai-zhao2 WANG Yan-li1 LI Chao2

1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.Department of Neurosurgery,the First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China

[Abstract] Objective To investigate clinical application effect of CT virtual endoscopy(CTVE)on nasal-sphenoid sinus surgery in the treatment of pituitary adenoma. Methods 27 patients with pituitary adenoma were selected and treated by nasal-sphenoid sinus surgery.The CTVE image of sellar region were reconstructed with the presurgical CT data at workstation and compared with intraoperative endoscopy view.The correlation was analysed between CTVE and intraoperative endoscopy view in the operative approach. Results The CTVE image could indicate the anatomy of sphenoid sinus and sellar floor more visually than intraoperative endoscopy view.The CTVE visual fields of sphenoid septa,sellar floor and clivus notch was larger than that from the intraoperative endoscopy respectively. Conclusion CTVE can display the anatomic symbols of sphenoid sinus and interior structure in a three-dimensional mode.CTVE can help preoperative planning and increase the safety of nasal-sphenoid sinus surgery.

[Key words] Pituitary adenoma;CT virtual endoscopy;Nasal-sphenoid sinus surgery

垂體腺瘤是顱內(nèi)較為常見的良性腫瘤，發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中僅低于膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)與內(nèi)分泌診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的垂體腺瘤被發(fā)現(xiàn)。目前經(jīng)鼻-蝶手術(shù)是垂體瘤手術(shù)的首選術(shù)式[2-4]。蝶竇中隔及鞍底的血管、神經(jīng)等是經(jīng)鼻-蝶手術(shù)的重要解剖標(biāo)志，然而術(shù)前常規(guī)的CT及MRI影像資料提供的只是斷層解剖二維圖像，與術(shù)中所見的三維圖像有一定區(qū)別，術(shù)者只能通過“主觀”想象來重構(gòu)蝶竇中隔及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的三維圖像，有一定的主觀性及不準(zhǔn)確性。對于蝶竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例，或經(jīng)鼻-蝶手術(shù)的初學(xué)者，術(shù)中常需借助額外設(shè)備對鞍底等進(jìn)行定位，這增加了額外設(shè)備、手術(shù)時間、費用及感染機(jī)會等[5]。本研究通過對內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)與CT仿真內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy，CTVE）模擬經(jīng)鼻-蝶手術(shù)入路的比較，探討CTVE在經(jīng)鼻-蝶手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2012年2月～2013年5月行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)患者27例，其中男12例，女15例；年齡22～77歲，平均52歲；垂體微腺瘤7例，垂體大腺瘤15例，垂體巨大腺瘤5例；術(shù)后病理證實無功能腺瘤9例，泌乳素型腺瘤5例，生長激素型腺瘤3例，多激素型腺瘤7例，促性腺激素型腺瘤3例。

1.2 CT數(shù)據(jù)的采集

術(shù)前常規(guī)采用GE64排螺旋CT行鞍區(qū)CT薄掃。掃描體位：仰臥位；掃描基線：橫斷面為聽眶下線，冠狀面為聽眶下線的垂直線；掃描范圍：外耳道下緣5 cm至外耳道上緣5 cm；層厚：0.625 mm。

1.3 三維重建及CTVE重建

將CT薄掃數(shù)據(jù)通過影像歸檔和通信（PACS）系統(tǒng)傳輸至Advantage Workstation 4.3進(jìn)行圖像重建。

1.4 圖像采集與評估

術(shù)前通過CTVE模擬內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)入路觀察周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，從鼻前庭開始沿下鼻道、下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、上鼻甲、蝶竇開口、蝶竇腔、蝶竇分隔、鞍底和斜坡隱窩等結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，在以上結(jié)構(gòu)中辨別并記錄其中的重要解剖結(jié)構(gòu)（圖1A）。術(shù)中同時對以上幾個解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和圖像采集（圖1B），然后將CTVE和內(nèi)鏡所觀察到的解剖結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行對比及分析。對單一解剖結(jié)構(gòu)的顯示范圍評估分3級：2級為完整顯示；1級為能部分顯示；0級為不能被顯示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTVE對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的顯示情況

CTVE對蝶竇中隔、鞍底、斜坡隱窩的顯示范圍均優(yōu)于術(shù)中內(nèi)鏡（表1）。CTVE顯示的解剖結(jié)構(gòu)圖像（圖1A）在形狀及位置上同術(shù)中內(nèi)鏡下所見（圖1B）相似。

2.2 CTVE在手術(shù)中的應(yīng)用情況

術(shù)前CTVE能反復(fù)模擬從外鼻孔到鞍底的手術(shù)入路，可以模擬暴露鞍底及鞍底骨窗形成過程，其模擬過程與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)過程類似。CTVE能指導(dǎo)術(shù)中對鞍底表面結(jié)構(gòu)及深面結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及定位，可以準(zhǔn)確標(biāo)出腫瘤在三維圖像的位置。術(shù)中證實CTVE圖像上標(biāo)出的腫瘤位置正確。

3 討論

自1907年Schloffer采用經(jīng)鼻-蝶手術(shù)切除垂體腺瘤以來，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療顱底疾病的研究方興未艾，優(yōu)點如下：①腫瘤切除的徹底性高，內(nèi)鏡下可選擇性切除腫瘤及瘤周垂體組織；②內(nèi)分泌功能治愈緩解率高；③視力、視野治愈改善率不低于開顱手術(shù)；④手術(shù)和麻醉時間短；⑤并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；⑥避免開顱手術(shù)對額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等的損傷；⑦死亡率低[6]。

在解剖方面，鞍底隆突不明顯、鞍底骨質(zhì)厚或兩側(cè)頸內(nèi)動脈間距小，易造成直接損傷，尤其是許多微腺瘤為偏側(cè)生長，給手術(shù)增加了難度。在術(shù)中，對于大腺瘤找到鞍底就可確定腫瘤的位置，而微腺瘤尚需進(jìn)一步確定腫瘤在鞍底的相應(yīng)位置，若定位不準(zhǔn)則易損傷頸內(nèi)動脈、進(jìn)行不必要的垂體探查或找不到腫瘤，有時必須借助額外的術(shù)中定位設(shè)備[7]。

CTVE是在三維成像的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的影像后處理技術(shù)，是將螺旋CT所取得的二維和三維數(shù)據(jù)，應(yīng)用于VE軟件進(jìn)行后處理，重建三維的立體影像，借助導(dǎo)航儀和飛躍技術(shù)，賦予偽彩，然后將CTVE影像進(jìn)行快速連續(xù)的電影回放，即獲得如同纖維內(nèi)鏡直視下的管腔內(nèi)表面影像的動態(tài)效果。CTVE可以對局部組織結(jié)構(gòu)的腔、血管等行交互式、無創(chuàng)性、3D的顯示。對于年資較淺的外科醫(yī)生來說，其還是一個有效的訓(xùn)練工具[8-9]。CTVE能提供個性化的鼻腔、蝶竇及鞍底的三維解剖圖像，使術(shù)者在術(shù)前充分熟悉患者的蝶竇三維解剖結(jié)構(gòu)，可以指導(dǎo)術(shù)中鞍底骨窗的形成，提高術(shù)中的方向感及手術(shù)的安全性[10]。

本研究中，在鼻腔階段對鼻腔、蝶竇開口和鼻甲的顯示與內(nèi)鏡手術(shù)過程的圖像完全一致，兩者具有良好的符合度。在蝶竇段，雖然符合度較鼻腔階段有所下降，但可以清楚地顯示蝶竇腔內(nèi)的分隔、鞍底和周圍結(jié)構(gòu)，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)證實，所能觀察到蝶竇內(nèi)分隔及鞍底在形體與位置方面與術(shù)前CTVE觀察到的結(jié)構(gòu)類似，這些特點讓術(shù)者在手術(shù)過程中保持良好的方向感，從而有利于在術(shù)中準(zhǔn)確定位，確定鞍底骨窗的位置[11]。在開展內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科的初期階段，對內(nèi)鏡下蝶竇腔內(nèi)的分隔和鞍底周圍的解剖結(jié)構(gòu)并不熟悉，而對于內(nèi)鏡下關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的掌握是決定手術(shù)成功的重要因素，此時可借助于CTVE提供的三維影像模型，在三維模型上勾勒出手術(shù)路徑中的區(qū)域及相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，可幫助醫(yī)師克服神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的手目分離操作和立體感不足的缺點，確認(rèn)蝶竇開口、蝶竇腔內(nèi)分隔和鞍底等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)及與之相連接的高危解剖區(qū)域的標(biāo)志，準(zhǔn)確指導(dǎo)定位垂體腺瘤在顱底的位置，既提高了手術(shù)的安全性，又保證了手術(shù)的精確性。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶切除垂體腺瘤的術(shù)中圖像進(jìn)一步驗證CTVE圖像的準(zhǔn)確性，因此CTVE與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)的融合可給患者提供更加安全有效的治療，通過不斷模擬手術(shù)操作，可提高神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的水平[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉亮，曾志成，王淼，等.垂體腺瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（3）：207-208.

[2]詹升全，李昭杰，林志俊，等.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（3）：167-168.

[3]張亞卓，張宏偉.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：105-108.

[4]Neubauer A，Wolfsberger S.Virtual endoscopy in neurosurgery:a review[J].Neurosurgery，2013，72（Suppl 1）：97-106.

[5]蔡梅欽，胡冰，秦峰，等.CT仿真內(nèi)鏡對蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（10）：544-547.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620-658.

[7]蔡梅欽，李文勝，王輝，等.CT仿真內(nèi)鏡在垂體微腺瘤經(jīng)蝶顯微手術(shù)的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2009，32（5）：374-377.

[8]楊秀軍，陳峰，韓萍.臨床仿真影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：7-23.

[9]張龍江，包顏名，楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明：云南科技出版社，2004：23-32.

[10]王清，魯曉杰，陸風(fēng)旗，等.CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（3）：252-255.

[11]Wolfsberger S，Neubauer A，Bubler K，et al.Advanced virtual endoscopy for endoscopic tanssphenoidal pituitary surgery[J].Neurosurgery，2006，59（5）：1001-1010.

[12]張秋航，劉海生，楊大章，等.影像導(dǎo)航在經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：41-44.

（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 山西省資助回國留學(xué)人員科技項目（晉留管辦發(fā)[2006]9號70）

[作者簡介] 郭宇宏（1989-），男，山西原平人，2011級在讀碩士研究生，主要研究方向為神經(jīng)內(nèi)鏡及腦血管病

▲通訊作者

2.2 CTVE在手術(shù)中的應(yīng)用情況

術(shù)前CTVE能反復(fù)模擬從外鼻孔到鞍底的手術(shù)入路，可以模擬暴露鞍底及鞍底骨窗形成過程，其模擬過程與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)過程類似。CTVE能指導(dǎo)術(shù)中對鞍底表面結(jié)構(gòu)及深面結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及定位，可以準(zhǔn)確標(biāo)出腫瘤在三維圖像的位置。術(shù)中證實CTVE圖像上標(biāo)出的腫瘤位置正確。

3 討論

自1907年Schloffer采用經(jīng)鼻-蝶手術(shù)切除垂體腺瘤以來，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療顱底疾病的研究方興未艾，優(yōu)點如下：①腫瘤切除的徹底性高，內(nèi)鏡下可選擇性切除腫瘤及瘤周垂體組織；②內(nèi)分泌功能治愈緩解率高；③視力、視野治愈改善率不低于開顱手術(shù)；④手術(shù)和麻醉時間短；⑤并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；⑥避免開顱手術(shù)對額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等的損傷；⑦死亡率低[6]。

在解剖方面，鞍底隆突不明顯、鞍底骨質(zhì)厚或兩側(cè)頸內(nèi)動脈間距小，易造成直接損傷，尤其是許多微腺瘤為偏側(cè)生長，給手術(shù)增加了難度。在術(shù)中，對于大腺瘤找到鞍底就可確定腫瘤的位置，而微腺瘤尚需進(jìn)一步確定腫瘤在鞍底的相應(yīng)位置，若定位不準(zhǔn)則易損傷頸內(nèi)動脈、進(jìn)行不必要的垂體探查或找不到腫瘤，有時必須借助額外的術(shù)中定位設(shè)備[7]。

CTVE是在三維成像的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的影像后處理技術(shù)，是將螺旋CT所取得的二維和三維數(shù)據(jù)，應(yīng)用于VE軟件進(jìn)行后處理，重建三維的立體影像，借助導(dǎo)航儀和飛躍技術(shù)，賦予偽彩，然后將CTVE影像進(jìn)行快速連續(xù)的電影回放，即獲得如同纖維內(nèi)鏡直視下的管腔內(nèi)表面影像的動態(tài)效果。CTVE可以對局部組織結(jié)構(gòu)的腔、血管等行交互式、無創(chuàng)性、3D的顯示。對于年資較淺的外科醫(yī)生來說，其還是一個有效的訓(xùn)練工具[8-9]。CTVE能提供個性化的鼻腔、蝶竇及鞍底的三維解剖圖像，使術(shù)者在術(shù)前充分熟悉患者的蝶竇三維解剖結(jié)構(gòu)，可以指導(dǎo)術(shù)中鞍底骨窗的形成，提高術(shù)中的方向感及手術(shù)的安全性[10]。

本研究中，在鼻腔階段對鼻腔、蝶竇開口和鼻甲的顯示與內(nèi)鏡手術(shù)過程的圖像完全一致，兩者具有良好的符合度。在蝶竇段，雖然符合度較鼻腔階段有所下降，但可以清楚地顯示蝶竇腔內(nèi)的分隔、鞍底和周圍結(jié)構(gòu)，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)證實，所能觀察到蝶竇內(nèi)分隔及鞍底在形體與位置方面與術(shù)前CTVE觀察到的結(jié)構(gòu)類似，這些特點讓術(shù)者在手術(shù)過程中保持良好的方向感，從而有利于在術(shù)中準(zhǔn)確定位，確定鞍底骨窗的位置[11]。在開展內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科的初期階段，對內(nèi)鏡下蝶竇腔內(nèi)的分隔和鞍底周圍的解剖結(jié)構(gòu)并不熟悉，而對于內(nèi)鏡下關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的掌握是決定手術(shù)成功的重要因素，此時可借助于CTVE提供的三維影像模型，在三維模型上勾勒出手術(shù)路徑中的區(qū)域及相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，可幫助醫(yī)師克服神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的手目分離操作和立體感不足的缺點，確認(rèn)蝶竇開口、蝶竇腔內(nèi)分隔和鞍底等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)及與之相連接的高危解剖區(qū)域的標(biāo)志，準(zhǔn)確指導(dǎo)定位垂體腺瘤在顱底的位置，既提高了手術(shù)的安全性，又保證了手術(shù)的精確性。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶切除垂體腺瘤的術(shù)中圖像進(jìn)一步驗證CTVE圖像的準(zhǔn)確性，因此CTVE與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)的融合可給患者提供更加安全有效的治療，通過不斷模擬手術(shù)操作，可提高神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的水平[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉亮，曾志成，王淼，等.垂體腺瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（3）：207-208.

[2]詹升全，李昭杰，林志俊，等.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（3）：167-168.

[3]張亞卓，張宏偉.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：105-108.

[4]Neubauer A，Wolfsberger S.Virtual endoscopy in neurosurgery:a review[J].Neurosurgery，2013，72（Suppl 1）：97-106.

[5]蔡梅欽，胡冰，秦峰，等.CT仿真內(nèi)鏡對蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（10）：544-547.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620-658.

[7]蔡梅欽，李文勝，王輝，等.CT仿真內(nèi)鏡在垂體微腺瘤經(jīng)蝶顯微手術(shù)的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2009，32（5）：374-377.

[8]楊秀軍，陳峰，韓萍.臨床仿真影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：7-23.

[9]張龍江，包顏名，楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明：云南科技出版社，2004：23-32.

[10]王清，魯曉杰，陸風(fēng)旗，等.CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（3）：252-255.

[11]Wolfsberger S，Neubauer A，Bubler K，et al.Advanced virtual endoscopy for endoscopic tanssphenoidal pituitary surgery[J].Neurosurgery，2006，59（5）：1001-1010.

[12]張秋航，劉海生，楊大章，等.影像導(dǎo)航在經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：41-44.

（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 山西省資助回國留學(xué)人員科技項目（晉留管辦發(fā)[2006]9號70）

[作者簡介] 郭宇宏（1989-），男，山西原平人，2011級在讀碩士研究生，主要研究方向為神經(jīng)內(nèi)鏡及腦血管病

▲通訊作者

2.2 CTVE在手術(shù)中的應(yīng)用情況

術(shù)前CTVE能反復(fù)模擬從外鼻孔到鞍底的手術(shù)入路，可以模擬暴露鞍底及鞍底骨窗形成過程，其模擬過程與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)過程類似。CTVE能指導(dǎo)術(shù)中對鞍底表面結(jié)構(gòu)及深面結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及定位，可以準(zhǔn)確標(biāo)出腫瘤在三維圖像的位置。術(shù)中證實CTVE圖像上標(biāo)出的腫瘤位置正確。

3 討論

自1907年Schloffer采用經(jīng)鼻-蝶手術(shù)切除垂體腺瘤以來，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療顱底疾病的研究方興未艾，優(yōu)點如下：①腫瘤切除的徹底性高，內(nèi)鏡下可選擇性切除腫瘤及瘤周垂體組織；②內(nèi)分泌功能治愈緩解率高；③視力、視野治愈改善率不低于開顱手術(shù)；④手術(shù)和麻醉時間短；⑤并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；⑥避免開顱手術(shù)對額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等的損傷；⑦死亡率低[6]。

在解剖方面，鞍底隆突不明顯、鞍底骨質(zhì)厚或兩側(cè)頸內(nèi)動脈間距小，易造成直接損傷，尤其是許多微腺瘤為偏側(cè)生長，給手術(shù)增加了難度。在術(shù)中，對于大腺瘤找到鞍底就可確定腫瘤的位置，而微腺瘤尚需進(jìn)一步確定腫瘤在鞍底的相應(yīng)位置，若定位不準(zhǔn)則易損傷頸內(nèi)動脈、進(jìn)行不必要的垂體探查或找不到腫瘤，有時必須借助額外的術(shù)中定位設(shè)備[7]。

CTVE是在三維成像的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的影像后處理技術(shù)，是將螺旋CT所取得的二維和三維數(shù)據(jù)，應(yīng)用于VE軟件進(jìn)行后處理，重建三維的立體影像，借助導(dǎo)航儀和飛躍技術(shù)，賦予偽彩，然后將CTVE影像進(jìn)行快速連續(xù)的電影回放，即獲得如同纖維內(nèi)鏡直視下的管腔內(nèi)表面影像的動態(tài)效果。CTVE可以對局部組織結(jié)構(gòu)的腔、血管等行交互式、無創(chuàng)性、3D的顯示。對于年資較淺的外科醫(yī)生來說，其還是一個有效的訓(xùn)練工具[8-9]。CTVE能提供個性化的鼻腔、蝶竇及鞍底的三維解剖圖像，使術(shù)者在術(shù)前充分熟悉患者的蝶竇三維解剖結(jié)構(gòu)，可以指導(dǎo)術(shù)中鞍底骨窗的形成，提高術(shù)中的方向感及手術(shù)的安全性[10]。

本研究中，在鼻腔階段對鼻腔、蝶竇開口和鼻甲的顯示與內(nèi)鏡手術(shù)過程的圖像完全一致，兩者具有良好的符合度。在蝶竇段，雖然符合度較鼻腔階段有所下降，但可以清楚地顯示蝶竇腔內(nèi)的分隔、鞍底和周圍結(jié)構(gòu)，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)證實，所能觀察到蝶竇內(nèi)分隔及鞍底在形體與位置方面與術(shù)前CTVE觀察到的結(jié)構(gòu)類似，這些特點讓術(shù)者在手術(shù)過程中保持良好的方向感，從而有利于在術(shù)中準(zhǔn)確定位，確定鞍底骨窗的位置[11]。在開展內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科的初期階段，對內(nèi)鏡下蝶竇腔內(nèi)的分隔和鞍底周圍的解剖結(jié)構(gòu)并不熟悉，而對于內(nèi)鏡下關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的掌握是決定手術(shù)成功的重要因素，此時可借助于CTVE提供的三維影像模型，在三維模型上勾勒出手術(shù)路徑中的區(qū)域及相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，可幫助醫(yī)師克服神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的手目分離操作和立體感不足的缺點，確認(rèn)蝶竇開口、蝶竇腔內(nèi)分隔和鞍底等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)及與之相連接的高危解剖區(qū)域的標(biāo)志，準(zhǔn)確指導(dǎo)定位垂體腺瘤在顱底的位置，既提高了手術(shù)的安全性，又保證了手術(shù)的精確性。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶切除垂體腺瘤的術(shù)中圖像進(jìn)一步驗證CTVE圖像的準(zhǔn)確性，因此CTVE與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)的融合可給患者提供更加安全有效的治療，通過不斷模擬手術(shù)操作，可提高神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的水平[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉亮，曾志成，王淼，等.垂體腺瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（3）：207-208.

[2]詹升全，李昭杰，林志俊，等.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（3）：167-168.

[3]張亞卓，張宏偉.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：105-108.

[4]Neubauer A，Wolfsberger S.Virtual endoscopy in neurosurgery:a review[J].Neurosurgery，2013，72（Suppl 1）：97-106.

[5]蔡梅欽，胡冰，秦峰，等.CT仿真內(nèi)鏡對蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（10）：544-547.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620-658.

[7]蔡梅欽，李文勝，王輝，等.CT仿真內(nèi)鏡在垂體微腺瘤經(jīng)蝶顯微手術(shù)的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2009，32（5）：374-377.

[8]楊秀軍，陳峰，韓萍.臨床仿真影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：7-23.

[9]張龍江，包顏名，楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明：云南科技出版社，2004：23-32.

[10]王清，魯曉杰，陸風(fēng)旗，等.CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（3）：252-255.

[11]Wolfsberger S，Neubauer A，Bubler K，et al.Advanced virtual endoscopy for endoscopic tanssphenoidal pituitary surgery[J].Neurosurgery，2006，59（5）：1001-1010.

[12]張秋航，劉海生，楊大章，等.影像導(dǎo)航在經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：41-44.

（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 山西省資助回國留學(xué)人員科技項目（晉留管辦發(fā)[2006]9號70）

[作者簡介] 郭宇宏（1989-），男，山西原平人，2011級在讀碩士研究生，主要研究方向為神經(jīng)內(nèi)鏡及腦血管病

▲通訊作者