輸尿管軟鏡治療交叉異位腎伴結石1 例

陳乙銘，周毅恒，宋 華

交叉異位腎為一側腎臟由原側跨過中線移位至對側。 事實上雙側并非交叉互換，而是一側移位，雙腎在同側。 雙腎的輸尿管多按原路徑進入膀胱，在三角區(qū)正常開口，多無癥狀，或有下腹腫物壓迫癥狀。無癥狀者無須治療［1］。臨床中對這一類疾病認識不足， 文獻報道極少。 現(xiàn)報道筆者醫(yī)院收治的1例右交叉異位腎伴左輸尿管結石患者，行電子軟輸尿管鏡鈥激光碎石并取得良好效果。

1 臨床資料

患者，男，50 歲，因“左側腰部疼痛 5 d，發(fā)現(xiàn)左輸尿管結石2 d”于2019-06-21 就診于筆者所在醫(yī)院。 既往左側輸尿管碎石手術史。 無“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。體格檢查：體溫36.7 ℃，心率 70 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 128/84 mmHg。雙腎區(qū)無壓痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），右腎區(qū)叩擊痛（－），膀胱區(qū)無隆起、無壓痛。 輔助檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、血肝功生化等均未見異常。 尿常規(guī)：鏡檢白細胞 8～10 個/HP，紅細胞 3～5 個/HP。 KUB 見左髂骨上可見高密度影（圖1）；泌尿系彩超提示右腎區(qū)未探及腎臟組織回聲， 左腎區(qū)探及兩個腎臟組織回聲，呈上下分布，大小約136 mm×50 mm（上側）、111 mm×50 mm（下側），形態(tài)尚可，皮髓質分界清楚，上側腎集合系統(tǒng)分離，寬約25 mm，上下側腎內(nèi)均可探及強回聲光團，后伴聲影，較大者約9 mm×4 mm（上側），6 mm×3 mm（下側）。 下側輸尿管未見擴張，上側輸尿管內(nèi)徑增寬，距腎門約66 mm 處可探及強回聲光團，大小約19 mm×10 mm。超聲診斷：異位腎、左腎區(qū)雙腎結石，上側腎積水，上側輸尿管結石并擴張。 （考慮右腎異位至左側，左側輸尿管結石并左腎積水，圖2）。 CTU 檢查提示右腎異位至左腎下極，形態(tài)不規(guī)則，局部與左腎相互融合，分界不清晰；異位腎旋轉不良，腎門朝向前方，輸尿管跨過中線由右側匯入膀胱；約腰5 椎體水平左輸尿管內(nèi)可見局限性高密度結石影， 大小約1.3 cm×0.9 cm×1.9 cm， 其水平以上輸尿管及腎盂腎盞擴張積水。CTU 診斷：右腎交叉異位腎，左輸尿管結石并腎中度積水（圖3）。逆行腎盂造影：右側輸尿管插管斜行至左側髂窩處，腎盂腎盞充盈良好，輕度旋轉變形，左側輸尿管插管上行至髂骨以上， 造影劑上行受阻，其上方可見一高密度影（圖4）。

圖1 左側髂骨上方高密度影，為受到異位右腎擠壓的左側輸尿管內(nèi)結石影。

圖2 左腎及其下方的異位右側腎臟， 左腎因輸尿管內(nèi)結石梗阻引起腎積水征象。

圖3 異位腎旋轉不良，其輸尿管仍由右側匯入膀胱；平腰5 椎體水平左輸尿管內(nèi)可見結石影，其近端輸尿管及腎盂腎盞擴張積水。

2 診療經(jīng)過

患者診斷為：（1）左側輸尿管結石；（2）雙腎結石；（3）右側交叉異位腎。 經(jīng)術前檢查，患者無明顯手術禁忌， 于2019-06-25 在全麻下行左側輸尿管軟鏡檢查鈥激光碎石術。 患者截石位， 術中應用F9STORZ 輸尿管鏡及OLYMPUS 電子軟輸尿管鏡、鈥激光大族科瑞達。 術中見雙側輸尿管開口位置形態(tài)正常， 上行至左側輸尿管中段可見輸尿管明顯向外前方迂曲，管腔狹窄，考慮右交叉異位腎壓迫左輸尿管所致，其上方可見褐色結石1 枚，大小約2.0 cm×1.5 cm， 碎石過程結石移位腎盂， 改換OLYMPUS 電子軟輸尿管鏡于腎盂內(nèi)碎石， 留置左輸尿管支架管， 并向右輸尿管內(nèi)置管。 術后復查KUB 可見左輸尿管支架管位置正常，右輸尿管支架管自左向右越過脊柱，開口于膀胱右側壁，左腎區(qū)少量結石碎塊殘留（圖5）。

圖4 術前逆行腎盂造影，右側輸尿管插管順利，腎盂腎盞充盈良好；左側輸尿管插管上行至髂骨水平難以上行，造影劑上行受阻，其上方可見一高密度影。

3 討 論

交叉異位腎（crossed renal ectopia，CRE）是一種罕見的先天性泌尿生殖系畸形。據(jù)報道CRE 發(fā)病率為 1/2000，多在尸檢中發(fā)現(xiàn)［2］，男女比例為 3∶2［3］?？煞譃槿诤闲秃头侨诤闲汀?非融合型指異位腎臟越過中線， 但其腎實質未與正常腎臟融合為一體。異位腎的輸尿管下降并越過中線，匯入膀胱的位置正常。 在融合型中，異位腎臟通常融合于正常腎臟下方。 約90%為融合型，常見于左腎向右側異位融合［4］，常伴有腎旋轉不良，易產(chǎn)生尿路梗阻而引起腎積水、感染與結石［5］。 部分患者可伴有腎臟腫瘤，其中成人多見，組織類型以透明細胞癌多見；兒童較少，主要為腎母細胞瘤［6］。

圖5 正常及異位輸尿管支架管均位置正常，左腎區(qū)可見少量結石碎塊殘留。

CRE 發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有血尿、腰腹疼痛等癥狀。 目前臨床上對這一疾病的認識不足，易與重復腎、重復輸尿管伴一側腎缺如相混淆［7］。如果超聲診斷時發(fā)現(xiàn)一側腎臟缺失，應注意有無交叉異位腎的可能。 超聲對發(fā)現(xiàn)CRE 中的結石、積水、腫瘤也很有幫助。KUB 平片和逆行腎盂造影對是否合并結石有很大的幫助，可以初步明確結石的大小和位置。 CTU 檢查至關重要，能清楚地顯示CRE 和可能合并的結石、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄等其他并發(fā)癥。 也可以清楚地顯示異位腎臟發(fā)育異常的血供， 幫助制定科學的治療方案，避免手術中的出血和不必要的事故。

腎結石是CRE 的常見并發(fā)癥。 交叉異位腎并腎結石的治療方法主要為ESWL、 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術、開放取石術等［8］。 開放手術損傷大，同時因異位腎解剖結構異常容易復發(fā)結石，處理復發(fā)腎結石難度更大［9］。 直徑≤2 cm 結石通過ESWL 可有效清除結石，但考慮交叉異位腎常合并輸尿管迂曲狹窄，排石時易引起梗阻，結石難以排凈，且反復 ESWL 治療易損傷腎臟［10］。 經(jīng)皮腎鏡碎石術作為治療腎臟結石的主要手段之一，對于異位腎合并巨大結石， 是較理想的治療方法，但由于交叉異位的腎臟及血管解剖位置異常，術中穿刺難度較正常腎臟大且易損傷腎臟血管，手術風險相對較高。 輸尿管鏡及軟鏡目前廣泛應用于泌尿系結石的臨床治療，具有微創(chuàng)、碎石效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且受解剖結構及血管變異影響小，是治療交叉異位腎結石的首選。

CRE 患者結石常位于異位腎臟，而該例患者結石位于正常腎臟的輸尿管，且兩腎臟未融合，比較罕見。 CTU 可見異位腎輸尿管及腎盂無積水擴張，左輸尿管迂曲走行于異位腎外側，其上方輸尿管及左腎集合系統(tǒng)均擴張積水，考慮異位腎壓迫左輸尿管梗阻所致。 受壓異位、梗阻的正常輸尿管內(nèi)尿液引流不暢，是該例患者在正常腎臟的輸尿管形成結石的病理生理學基礎。 考慮到這一促使結石形成的危險因素并未解除，患者結石復發(fā)的可能性較普通結石患者更大，因此更應定期復查，以便發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)后及時處理。

該例患者中應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療取得滿意效果，總結如下：（1）交叉異位腎患者臨床少見，就診常因合并結石，臨床癥狀難以鑒別，診斷相對困難。 （2）交叉異位腎結石的診斷，需要通過超聲、IVP、CTU 等影像學檢查。CTU 因非侵襲性、方便快捷、無須特殊準備、精細的形態(tài)學影像圖像及良好的病因診斷價值的優(yōu)點［11］，應作為常規(guī)術前檢查。（3）交叉異位腎因解剖結構異常，傳統(tǒng)手術及經(jīng)皮腎鏡等易損傷異常發(fā)育血管故手術風險高，輸尿管鏡及輸尿管軟鏡極少受變異血管影響，故可優(yōu)先選擇用于此類患者，術中盡量粉碎結石以利于結石排出。 如結石較大或多發(fā)結石，不應追求1 期清石率，可擇期行2 期手術，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。