頸外靜脈留置針穿刺術(shù)在骨創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

常萍

頸外靜脈留置針穿刺術(shù)在骨創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

常萍

目的 探討頸外靜脈留置針穿刺術(shù)在骨創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果。方法 將南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨創(chuàng)傷病區(qū)在2011年10月～2013年9月收治的105例患者分成頸外靜脈留置組（n=45）及四肢靜脈留置組（n=60），對(duì)一次性穿刺成功率、靜脈炎、留置時(shí)間等方面的差異進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 頸外靜脈留置組在一次性穿刺成功率91.1%、靜脈炎13.3%、保留≥4d成功率86.7%,而四肢靜脈留置組在一次性穿刺成功率70.0%、靜脈炎36.7%、保留≥4d成功率56.7%；頸外靜脈留置組優(yōu)于四肢靜脈留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 頸外靜脈留置針穿刺術(shù)具有一次性穿刺成功率高、液體流速快、液體不易滲漏、置管保留時(shí)間長(zhǎng)及靜脈炎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

靜脈留置針；頸外靜脈；四肢靜脈；護(hù)理

骨盆骨折、四肢骨折以及嚴(yán)重的多發(fā)傷和四肢毀損傷患者，因出血量大易發(fā)生失血性休克。因此創(chuàng)傷骨科在搶救以上危重癥患者時(shí)，需快速建立有效靜脈通道，以保證輸液、輸血、用藥等治療措施的有效實(shí)施。頸外靜脈為頸部最大淺靜脈，其行徑表淺且位置恒定，易于穿刺[1-2]，近年來頸外靜脈留置針穿刺技術(shù)在本科多發(fā)傷、四肢骨折及危重癥患者中得到了很好的應(yīng)用[3]?；仡櫛究疲暇┽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院二院院區(qū)骨科Ⅱ）自2011年10月～2013年9月收治的的105例骨創(chuàng)傷患者中，45例應(yīng)用頸外靜脈留置針穿刺，60例應(yīng)用四肢淺靜脈留置針穿刺，分組進(jìn)行效果觀察應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按入院順序，將南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨骨創(chuàng)傷科從2011年10月～2013年9月收治的105例患者分為2組，頸外靜脈留置組45例，其中，男29例，女16例，年齡14～81歲，包括骨盆骨折11例、多發(fā)性骨折14例，雙下肢毀損傷2例，多發(fā)傷18例。四肢靜脈留置組60例，其中，男37例，女23例，年齡20～89歲，其中骨盆骨折12例，四肢骨折17例，右上肢毀損傷2例，多發(fā)傷19例，手外傷10例。2組患者在年齡、性別、病情等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 材料 2組均使用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的22G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針（頭皮針式），操作前以輸液器排氣后預(yù)充留置針備用，美國(guó)3M公司生產(chǎn)的3M透明敷貼，規(guī)格為6cm×7cm、靜脈輸液常規(guī)用物。

1.3 方法 105例患者中，45例應(yīng)用頸外靜脈留置針穿刺術(shù)，60例應(yīng)用四肢淺靜脈留置針穿刺術(shù)。

1.3.1 頸外靜脈留置組為觀察組 護(hù)士站立于患者床頭，協(xié)助患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，頭后仰15°并偏向置管對(duì)側(cè)，使頸外靜脈充分暴露。操作者以左手食中指壓迫胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)以下，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚待干，并用左拇指固定繃緊穿刺區(qū)皮膚，15°～30°角進(jìn)針見回血后降低穿刺角度，再將穿刺針向前推進(jìn)1～2mm，以確保外套管也進(jìn)人靜脈血管內(nèi)，然后以右手固定針芯，以針芯小翼為支撐，左手將外套管全部送入靜脈保留外套管于頸外靜脈內(nèi)，右手將針芯全部退出，接輸液，點(diǎn)滴通暢后透明敷貼常規(guī)固定，并記錄穿刺時(shí)間。

1.3.2 四肢靜脈留置組為對(duì)照組 四肢靜脈留置組在進(jìn)行四肢靜脈留置針穿刺時(shí)，均避開患肢及下肢靜脈進(jìn)行穿刺，選擇上肢，粗、直、彈性好的血管進(jìn)行靜脈穿刺置管，如頭靜脈或前臂正中靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等，并按靜脈留置針穿刺操作規(guī)程完成操作。

1.3.3 輸液完畢均2組均用BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗液5～10mL封管，2組患者的靜脈穿刺與留置針封管的操作者相對(duì)固定，均由本科技術(shù)熟練的護(hù)理人員進(jìn)行操作。

1.4 效果觀察 2組留置針置管后，分組記錄觀察一次性穿刺成功率、輸液通暢度、最大流速、并發(fā)癥以及留置時(shí)間。留置時(shí)間是根據(jù)患者靜脈留置針局部是否出現(xiàn)靜脈炎或堵管而定，最長(zhǎng)不超過標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)定的留置時(shí)間。靜脈炎及其程度采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈無條索狀改變：未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛：紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)[4]。

1.5 護(hù)理體會(huì)

1.5.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員在操作前應(yīng)向患者作好解釋工作，說明頸外靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)和可行性，使患者樂于接受。操作過程中及置管期間要注重人文關(guān)懷，通過心理護(hù)理、健康教育取得患者的配合。

1.5.2 穿刺體會(huì) 頸外靜脈穿刺成功要點(diǎn)是：掌握正確的體位、有效的壓迫點(diǎn)、正確定位、正確的穿刺手法、同時(shí)在操作過程中要注意觀察患者基本情況：面色、呼吸、情緒等，防止壓迫頸動(dòng)脈竇，避免意外。

1.5.3 置管后維護(hù) 置管前后，要全面評(píng)估患者情況，以確定頸外靜脈留置應(yīng)用的可行性和置管后留置針的取舍。因頸外靜脈近上腔靜脈，在穿刺和輸液過程應(yīng)嚴(yán)防空氣栓塞以及輸液速度過快造成循環(huán)負(fù)荷過重。妥善固定留置針，穿刺點(diǎn)每周更換無菌透明貼膜2次。封管時(shí)采用10mL封管液以脈沖式方法封管，可將附著在管壁的藥液及血液沖洗干凈，減少堵管的發(fā)生。關(guān)于頸外靜脈留置針的留置時(shí)間，目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，但有學(xué)者認(rèn)為，為了防止藥液長(zhǎng)期刺激血管造成靜脈炎或小凝血塊進(jìn)入血管，留置時(shí)間最長(zhǎng)不要超過7d[5]。本組病例中，有31例頸外靜脈留置針在留置7d內(nèi)，局部無靜脈炎發(fā)生、輸液通暢度良好，且無穿刺并發(fā)癥，均于留置后第7d給予拔管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組靜脈留置針效果比較，頸外靜脈留置組各項(xiàng)效果指標(biāo)均優(yōu)于四肢靜脈留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 2組靜脈留置針觀察指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

3 討論

3.1 頸外靜脈留置針一次性穿刺成功率高 一般情況下頸外靜脈與上肢靜脈在充盈良好的情況下，均能在2～3min內(nèi)建立靜脈通路[6]，但骨盆骨折、多發(fā)傷及失血性休克等危重癥患者，往往由于周圍循環(huán)衰竭，微循環(huán)灌注不足而致靜脈塌陷，穿刺不易成功。長(zhǎng)期輸液反復(fù)穿刺靜脈以及長(zhǎng)期輸入刺激性藥液易導(dǎo)致外周靜脈損傷，同樣增加了外周靜脈穿刺的難度。相比之下，頸外靜脈表淺、粗大、直，位置也較為固定，直視下即可穿刺。本研究結(jié)果顯示，頸外靜脈留置針一次性穿刺成功率為91.1%，明顯優(yōu)于四肢靜脈留置針穿刺成功率的70.0%。

3.2 液體通暢良好 流速快，能夠滿足患者輸液輸血需求頸外靜脈循環(huán)干線短，血流豐富，流速快，最大滴速可達(dá)97mL/ min[7]。本研究結(jié)果顯示，頸外靜脈留置組液體通暢度及液體流速方面明顯優(yōu)于四肢靜脈留置組。應(yīng)用頸外靜脈留置針穿刺術(shù)能快速建立靜脈通道，在短時(shí)間內(nèi)迅速補(bǔ)充血容量及快速給藥，滿足患者搶救、輸血輸液、全腸外營(yíng)樣及手術(shù)中快速補(bǔ)液的要求。

3.3 易固定，藥液外滲發(fā)生率低 當(dāng)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安與肢體不隨意性運(yùn)動(dòng)時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致四肢靜脈留置針發(fā)生脫出與滲漏。而頸外靜脈留置針穿刺后置管部位周圍皮膚平整，易固定患者相對(duì)活動(dòng)度較小，導(dǎo)管不易脫出，滲漏發(fā)生率低。另外頸外靜脈較四肢靜脈壓力低，即使在患者活動(dòng)等情況下也很少會(huì)出現(xiàn)藥液的外滲。本組結(jié)果中頸外靜脈留置組輸液外滲的發(fā)生率為0%，對(duì)比四肢靜脈留置組有顯著優(yōu)勢(shì)。

3.4 靜脈炎發(fā)生率低、留置針保留時(shí)間長(zhǎng) 臨床上影響靜脈留置針保留時(shí)間的主要因素有靜脈炎[8]，而機(jī)械性刺激是引起靜脈炎的主要原因[9]。頸外靜脈留置針穿刺成功率高， 減少了反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；頸外靜脈循環(huán)路徑短可縮短藥液運(yùn)行路徑，血流量大可較快地稀釋藥液，減輕藥物對(duì)局部血管壁的刺激；頸外靜脈管腔粗大，留置針材質(zhì)柔軟，在頸外靜脈內(nèi)隨血流漂浮于血管中，減少了機(jī)械性摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生，可相對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間[10]。因此經(jīng)頸外靜脈留置針輸液，靜脈炎發(fā)生率較低，留置時(shí)間較長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，頸外靜脈留置組在靜脈炎發(fā)生率、保留4d以上患者比例與四肢靜脈留置組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 總結(jié)

臨床實(shí)踐證明，頸外靜脈留置針穿刺術(shù)在本科多發(fā)傷、骨盆骨折、多發(fā)性骨折患者中的應(yīng)用收到了良好的效果，具有操作方法簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長(zhǎng)等顯著優(yōu)勢(shì)，尤其適用于外周靜脈穿刺困難、循環(huán)差的危重癥患者。頸外靜脈通道的建立能保證及時(shí)有效給藥，滿足患者輸液輸血需求，并減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及醫(yī)務(wù)人員的工作效率，體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.083

江蘇 210000 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院二院院區(qū)骨科Ⅱ（常萍）