急性腦梗死所致顱內高壓的特點分析和治療

毛湘渝

急性腦梗死所致顱內高壓的特點分析和治療

毛湘渝

目的 探討急性腦梗死所致顱內高壓的特點及治療方法。方法 選取2011年5月～2012年5月婁底市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死所致顱內高壓患者78例，分析急性腦梗死所致顱內高壓的特點及各治療方法的適應證與禁忌證。結果 應用介入溶栓治療的總有效率及患者的致殘率、死亡率均與去骨瓣減壓術治療無統(tǒng)計學差異；而介入溶栓治療的患者術前準備時間、手術時間及患者的住院時間均小于去骨瓣減壓術治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 對于急性腦梗死所致的顱內高壓應當根據(jù)患者的臨床特征，要把握時機選擇合適的治療方法，其中介入溶栓溶栓治療臨床效果較理想。

顱內高壓；急性腦梗死；介入溶栓治療；去骨瓣減壓術

對于急性腦梗死后重度腦水腫（如病灶區(qū)腦細胞腫脹、壞死）引起的顱內高壓是最為嚴重的一種并發(fā)癥[1]。為探討急性腦梗死所致顱內高壓的臨床特點及治療方法，本研究回顧性分析婁底市中心醫(yī)院78例急性腦梗死所致顱內高壓患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月～2012年5月婁底市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死所致顱內高壓患者78例（男43例，女35例），年齡18～72歲，平均（48.6±5.9）歲。根據(jù)第四次全國腦血管病學術會議通過的腦梗死診出標準，經頭顱MRI、CT檢查，所有患者均明確診斷為急性腦梗死。所有患者均有顱內壓增高，顱內壓＞180mmH2O，臨床表現(xiàn)有嘔吐、頭疼、視力異常、意識障礙等?；颊呔懦B內腫瘤或已形成腦疝者，顱內有活動性出血者，高頸段脊髓腫物或外傷急性期者，敗血癥患者，皮下組織、腰穿部皮膚急性感染者，腎功能異常者，充血性心力衰竭或肺水腫患者。

1.2 方法 所有患者在確診后，立即將頭位抬高15°～30°，以降低顱內高壓，應用常規(guī)降顱壓治療措施，包括高滲鹽水、白蛋白、速尿、甘油果糖進行脫水治療，持續(xù)應用5～7d。另外根據(jù)患者的具體情況治療分別采用介入治療、手術治療。

符合以下條件發(fā)病時間＜12h，年齡＜75歲，入院時血壓≤180/100mmHg，無意識障礙，入院時腦CT確定無腦出血，近3個月手術史、外傷史及各系統(tǒng)出血史，發(fā)病時及發(fā)病前均無心臟疾患和心率異常，入院時檢查凝血系統(tǒng)無異常[2]的40例患者，給予介入溶栓治療。介入溶栓方法：首先行顱內各血管造影及主動脈弓上造影，明確梗塞血管的部位，然后根據(jù)DSA影響提示插入微導管，讓其頭端到達血管梗塞的位置，成功之后在局部動脈內手動緩慢的推注尿激酶（注意：前循環(huán)≤75，后循環(huán)≤100）；一旦藥物溶栓效果不理想，則行機械開通血管，運用球囊進行病變部位擴張，讓動脈硬化斑塊貼到血管壁上，使血管腔開通擴張。

有腦疝前期表現(xiàn)、生命體征惡化者及顱內壓顯著升高，同時意識發(fā)生明顯改變的38例患者，立即采用去骨瓣減壓術進行治療。去骨瓣減壓術方法：以蝶骨脊為蒂，切開硬膜，對于腦搏動微弱者，要擴大骨窗，以中線為蒂切開硬膜。充分暴露額葉底面、前中部、顳極、顳葉底部、外側裂后，消除腦內水腫，以達到預防腦內血腫和止血效果。并以腦壓板向上抬起顳葉，對顳葉鉤回疝進行復位。對于腦搏動較好者，在縫合硬膜后，還納骨瓣，對于腦搏動較弱者，不縫合硬膜，去骨瓣減壓。

1.3 療效評價 根據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經功能評分評定患者的神經功能缺損程度評分(NDS)。根據(jù)患者的NDS及病殘程度將療效分為：（1）基本治愈：NDS減少≥90%，病殘程度0級；（2）顯效：NDS減少46%～89%，病殘程度1～3級；（3）進步：NDS減少18%～45%；（4）無變化：NDS減少≤18%；（5）惡化：NDS無減少甚者增加?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。隨訪患者1年，對比患者的死亡率和致殘率。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2種不同治療方法的治療效果比較（見表1）。

表1 2種不同治療方法的治療效果比較[n(%)]

2.2 隨訪1年中患者的死亡率及致殘率比較 介入溶栓治療的患者死亡率與致殘率與去骨瓣減壓術比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 3種治療方法死亡率及致殘率比較[n(%)］

2.3 術前準備時間、手術時間、患者住院時間比較 應用介入溶栓治療術前準備時間、手術時間及患者的住院時間均比去骨瓣減壓術治療的短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。

表3 2種治療方法術前準備時間、手術時間、患者住院時間比較

3 討論

3.1 急性腦梗死所致顱內高壓的臨床特點 急性腦梗死是臨床常見病，患者發(fā)病后由于病灶部位腦細胞的腫脹、壞死導致顱內高壓，發(fā)生腦疝。顱內高壓是急性腦梗死患者最為嚴重的一種并發(fā)癥，致死率、致殘率均較高。在腦梗死早期，因腦組織缺氧、缺血，細胞受損，致使鈉離子、鈣離子、氯離子潴留在細胞內，細胞外液滲入，從而發(fā)生細胞腫脹，即為細胞毒性水腫[3]。隨著腦組織缺血的加劇，會增加血管的通透性，破壞血腦屏障，血管內液向外滲出，發(fā)生血管源性水腫。急性腦梗死在中晚期往往會發(fā)展成為混合性腦水腫，同時有血管源性和細胞毒性水腫。在腦梗死發(fā)病后1～3d為水腫高峰期，一些患者的水腫高峰期可持續(xù)1周。腦梗死腦水腫嚴重程度主要與梗塞面積有關系，大面積腦梗死患者的腦水腫程度較嚴重，其可導致中線移位，形成腦疝，而小動脈支管梗塞則不易引起顱內高壓[4]。在臨床表現(xiàn)方面，顱內高壓有視乳頭水腫、嘔吐、頭痛三聯(lián)征，此外，還可能會發(fā)生意識改變，甚至昏迷。

3.2 急性腦梗死所致顱內高血壓的處理方案 臨床上治療腦梗死顱內高壓應用最為廣泛的方法是高滲鹽水、白蛋白、速尿、甘露醇等進行脫水治療。甘露醇是治療顱內高壓的常用脫水藥物，但會對腎臟產生損害，同時還可導致電解質紊亂、血容量不足、心功能不全等嚴重后果。另外，甘露醇的長期應用，會致使腦組織蓄積甘露醇，特別是水腫組織，從而在水腫腦組織與血漿間產生反方向滲透壓，發(fā)生“反跳”現(xiàn)象[4]，進而加重腦水腫。而高滲鹽水可通過增加細胞濃度，使細胞水分外滲，以縮小腦細胞體積的效果，達到降顱內壓的目的。據(jù)相關文獻報道，在顱內高壓的臨床治療中，高滲鹽水的療效較甘露醇更好，同時副作用更少。

非手術治療顱內高壓無效時，去骨瓣減壓術是一種有效降低顱內壓手段，但近年來，在醫(yī)療技術的不斷進步下，非手術治療顱內高壓的有效率顯著提高，臨床應用去骨瓣減壓術的頻率也有減少趨勢。去骨瓣減壓術，是通過切除頭蓋骨，對顱腔容積進行人為改變，而為腦組織創(chuàng)造一個緩沖空間，達到降顱壓效果。

顱內高壓由于腦梗死造成，因此治療腦梗從而除去顱內高壓的病因，從而達到治療目的。目前，臨床上常用介入溶栓法治療時間窗在6h之內的腦梗死療效好，本研究中可見應用該療法的患者總有效率與去骨瓣減壓術治療的總有效率無統(tǒng)計學差異；且死亡率和致殘率也與去骨瓣減壓術治療的患者相當，差異無統(tǒng)計學意義；但介入溶栓治療術前準備時間較短、手術創(chuàng)傷小、操作簡便易行、手術時間短、患者術住院時間較短，因此治療效率較傳統(tǒng)手術高，能夠為提高患者生存率爭分奪秒。

綜上所述，對于急性腦梗死所致的顱內高壓應當根據(jù)患者實際情況，嚴格把握適應證和禁忌證選擇恰當?shù)闹委煼桨?。在早期沒有禁忌證的情況下采用介入溶栓療法臨床效果肯定，患者的死亡率和致殘率均相對較低，是一種比較理想的治療腦梗死所致的顱內高壓的手段，值得臨床推廣應用。

[1] 李彬，鄂宏臣.急性腦梗死臨床治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（4）：76-77.

[2] 張玲.介入治療急性腦梗死的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(9)：631-632.

[3] 湛進逾.急性腦梗死所致顱內高壓的特點和治療[J].健康之路，2003，5(12)：201.

[4] 申曉偉，王宏勤.高滲鹽水和甘露醇治療顱內高壓安全性和有效性的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（12）：11-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.059

湖南 417000 婁底市中心醫(yī)院（毛湘渝）