新生兒機械通氣撤機成功的影響因素與護理

范共好

新生兒機械通氣撤機成功的影響因素與護理

范共好

目的 探討新生兒機械通氣撤機成功的影響因素，并提供有針對性的護理方案。方法 觀察59例新生兒機械通氣撤機前的生命體征、生化指標及有無并發(fā)癥。撤機后連續(xù)觀察48 h，無需再次應(yīng)用呼吸機者為撤機成功，需要重新應(yīng)用呼吸機者為撤機失敗。通過以上觀察指標對撤機成功與否的影響，制訂護理方案。結(jié)果 59例患兒共完成68次撤機，49次撤機成功，19次撤機失敗，失敗率為27.9%。早產(chǎn)低體重、肺部感染、敗血癥、出生時Apgar評分是影響撤機成功的因素。撤機失敗組與撤機成功組比較，體重、Apgar評分、肺部感染及敗血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對Apgar評分高的低體重新生兒，積極有效的護理能防止肺部感染及敗血癥的發(fā)生，以便提高撤機成功率。

機械通氣；撤機；新生兒；護理

機械通氣（mechanical ventilation,MV）是患有呼吸衰竭新生兒重要的生命支持手段，能使新生兒的病死率大幅度下降。但呼吸機應(yīng)用的相關(guān)并發(fā)癥卻不容忽視[1]?；純撼窓C時機的正確把握是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的較大難題[2]。本研究旨在對本院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）2010年1月至12月行機械通氣危重新生兒59例MV撤機情況進行分析，探討撤機成功的有利及不利因素，改善護理措施以提高早期撤機的成功率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至12月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院并進行機械通氣（MV）支持的59例新生兒為研究對象。其中體重＜1 000 g 4例（最輕體重為610 g），1 000～1 499 g 8例，1 499～2 499 g 29例，≥2 500 g 18例。所有患兒原發(fā)疾病情況為新生兒肺透明膜病16例，新生兒重癥肺炎10例，呼吸衰竭15例，胎糞吸入綜合征3例，頻發(fā)呼吸暫停6例，肺出血2例，新生兒硬腫癥2例，先天性心臟病2例，其他疾病3例；機械通氣＜3 d 8例，3～7 d 37例，≥7 d 14例，平均通氣時間5 d。所有患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 機械通氣方法 所有患兒MV方式為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和間歇正壓通氣（IPPV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），根據(jù)原發(fā)病及血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，病情好轉(zhuǎn)后改為同步間歇指令通氣（SIMV）過度。

1.3 觀察指標 撤機前對患兒進行一般觀察和臨床指標觀察并記錄。一般觀察指標包括患兒年齡、性別、體重、有無產(chǎn)傷及Apgar評分等；臨床指標包括體溫、呼吸頻率、心率、體重、臨床生化血氣分析等，帶機過程中有無肺部感染、敗血癥等。

1.4 撤機方法 所有應(yīng)用MV患兒均采用程序化脫機策略，脫機前均由主管醫(yī)生評估患兒，有脫機指征者則先行撤機篩查試驗，符合篩查標準的患兒采用自主呼吸試驗[1]，試驗過程中密切監(jiān)測患兒生命體征，并行血氣分析檢查[3]。若病情無需再次應(yīng)用呼吸機定為撤機成功；病情反復(fù)、48 h內(nèi)需要再次應(yīng)用呼吸機，及家屬放棄治療，患兒未達到撤機標準者定為撤機失敗。根據(jù)患兒撤機成功與否，分為撤機失敗組及撤機成功組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

59例患兒中存活54例，生存率91.5%；病死5例，其中3例死于原發(fā)病，2例死于并發(fā)癥，死于并發(fā)癥的均為早產(chǎn)低體重兒。所有患兒共完成68次撤機，其中19次撤機失敗，失敗率27.9%。撤機失敗組患兒體重均低于撤機成功組，Apgar評分、體溫、肺部感染、敗血癥發(fā)生率均高于撤機成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響新生兒機械通氣撤機的危險因素分析

3 護理措施

3.1 防止肺部感染的護理 肺部感染是影響撤機成功與否的獨立危險因素。本組研究顯示，撤機失敗組肺部感染發(fā)生率為84.2%，撤機成功組肺部感染發(fā)生率為42.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。機械通氣易引起下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)肺炎，造成病情反復(fù)、呼吸機依賴和撤機困難。該類患兒應(yīng)嚴格落實NICU的病房隔離消毒及無菌操作制度，由相對固定的人員進行專人特護[4]。此外，進行患兒口腔清潔護理可減少分泌物淤積和微生物寄生、繁殖，還可給予規(guī)范地拍背、吸痰及其他胸部物理治療[2]。

3.2 防止敗血癥的護理 由于新生兒免疫功能差，皮膚黏膜薄，屏障功能差，若護理不當(dāng)易使皮膚黏膜感染導(dǎo)致敗血癥。本組研究顯示，撤機失敗組敗血癥發(fā)生率明顯高于撤機成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在護理新生兒時，應(yīng)特別注意保護皮膚、黏膜、臍部免受感染或損傷，并應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。協(xié)助醫(yī)師及早查血培養(yǎng)以協(xié)助確診，且早期、足量、足療程使用敏感抗生素[4]。保持患兒體溫穩(wěn)定、有效的抗感染治療、合理喂養(yǎng)、做好臍部和硬腫癥的護理及加強宣教等，才能促進敗血癥的治愈，以提高機械通氣撤機成功率。

3.3 撤機前的觀察與護理 Meta分析顯示，新生兒呼吸機撤離前應(yīng)用皮質(zhì)激素可降低撤機后上呼吸道水腫的發(fā)生率及再插管率，可對撤機后發(fā)生喘鳴的高危人群，即MV時間長、頻繁進行呼吸道操作護理的患者預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)激素。本組患兒研究顯示，撤機失敗組撤機前體溫較撤機成功組偏高。所以撤機前必須做好患兒一般情況的評價。

3.4 撤機的觀察與護理 新生兒聲門下呼吸道狹小，黏膜柔嫩，呼吸道插管后易發(fā)生炎性水腫，胸廓支撐軟骨發(fā)育差及呼吸道自潔能力弱易進展成呼吸衰竭。此外，還有伴發(fā)呼吸道先天畸形的可能。臨床癥狀常有反復(fù)呼吸道感染、頑固性喘鳴、難治性肺不張等患兒撤機應(yīng)掌握指征，及早進行影像學(xué)、纖維支氣管鏡檢查，明確診斷并判斷預(yù)后，避免過早撤機。尤其是出生時體重＜1 500 g的極低體重兒，生存能力低，適應(yīng)性和抵抗力差，機械通氣更易發(fā)生并發(fā)癥，且病死率高。本組患兒最低體重者為610 g，在帶機20 d后成功轍機，撤機后10 d再次因肺部原發(fā)病出現(xiàn)呼吸衰竭需使用呼吸機。極低體重兒在NICU的保溫、營養(yǎng)、黃疸等問題處理較好，因呼吸問題致死較多，而保持呼吸道通暢，吸痰、吸氧及盡早插管和呼吸機的應(yīng)用能減少病死率。因此，如何改善護理方法、提高極低體重兒撤機成功率，是一個值得重視的問題。

4 討論

作導(dǎo)致的氣道損傷等并發(fā)癥較少發(fā)生。撤機是機械通氣最重要的環(huán)節(jié)也是治療的最終目的，是恢復(fù)患兒自主呼吸逐步減少呼吸支持時間直至完全脫離機械輔助通氣的一個過程。而影響撤機成功與否的因素較多，本組研究顯示，出生時體重、Apgar評分及肺部感染、敗血癥等以及撤機前患兒的生理指標、生命體征、營養(yǎng)狀況及水、電解質(zhì)、酸堿平衡、心理因素和疾病變化等諸多因素均可影響撤機效果。在撤機過程中一定要時刻注意這些影響因素，針對性地提高護理質(zhì)量，消除不利因素，這對于提高撤機成功率及機械通氣水平是非常重要的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007(19):65-72.

[2] 徐瑞琴,馮喜英,汪海燕.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎病原菌分析及預(yù)防對策[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(6):111-111.

[3] 盧艷春.30例新生兒機械通氣的護理分析[J].護理實踐與研究, 2009,6(19):51-53.

[4] 江方輝,馮利平,江丹紅.86例新生兒敗血癥的病原茵分析及護理體會[J].護理實踐與研究,2008,5(8):28-29.

R473.72

A

1673-5846(2014)08-0123-02

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