1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

向 星 權(quán)小春

1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

向 星 權(quán)小春

目的 通過臨床藥師對(duì)1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程，探討藥師在臨床治療中的作用。方法 針對(duì)具體病情，協(xié)助醫(yī)師為患者制訂有效的治療方案，為患者建立藥歷，關(guān)注患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及健康教育計(jì)劃。結(jié)果 臨床藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)可提高藥物療效，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 臨床藥師參與臨床藥物治療，促使用藥更規(guī)范合理。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；干燥綜合征；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的全身性自身免疫病，干燥綜合征（SS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病。干燥綜合癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者是指發(fā)生于另一診斷明確的結(jié)締組織病（CTD），如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等干燥綜合征[1]，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征（RA/SS）較為常見。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，SS發(fā)病率占RA中的10%～40%，多于系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)干燥綜合征，且不被人們所熟知[2]。有30%～40%的患者繼發(fā)干燥綜合征，呈現(xiàn)出一種復(fù)雜的重疊型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病，因此臨床一般使用多種藥物聯(lián)合治療。本文通過臨床藥師對(duì)1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療過程中發(fā)揮作用，以保障患者藥用安全有效。

1 典型病例

患者，女，42歲，主訴“雙手小關(guān)節(jié)腫脹疼痛3年余，加重伴膝關(guān)節(jié)腫脹，眼干澀不適”入院。既往病史：2009年10月患者因雙手晨僵，指關(guān)節(jié)壓痛入院，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，出院后間斷出現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)疼痛，四肢小關(guān)節(jié)受累，偶有肩、膝關(guān)節(jié)不適。入院后查體體溫 36.9 ℃，心率72次/min，呼吸20次/min，血壓116/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率75次/min，律齊，未聞及雜音；膝關(guān)節(jié)腫脹伴積液，四肢關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)18個(gè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白116 g/L，白細(xì)胞 5.0×109/L，類風(fēng)濕因子157 IU/ml，紅細(xì)胞沉降率33 mm/h，C反應(yīng)蛋白15.5 mg/L，抗核抗體1:100，抗角蛋白抗體（+），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+），內(nèi)膜破裂時(shí)間7 s，SchirmerⅠ試驗(yàn)（+）。影像學(xué)檢查：胸12椎體變扁，壓縮性骨折。入院診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)干燥綜合征，慢性淺表性胃炎。

2 治療過程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后給予抗炎、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥治療等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，主要藥物治過程見表1。

表1 治療過程中用藥情況

2.1 肝腎功能監(jiān)測(cè) 該患者治療首選甲氨蝶呤（MTX），每周10 mg給藥1次，為加強(qiáng)療效，一般聯(lián)合來氟米特（LEF）使用。LEF是近年來新研制的RA治療藥物，其藥理作用與MTX相似，但不良反應(yīng)明顯小于MTX[3]，其具有抗增殖活性的異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，并經(jīng)體內(nèi)外試驗(yàn)證明具有抗炎作用[4]。MTX聯(lián)合LEF連續(xù)用藥2個(gè)月可減輕大部分患者的關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀和改善體征（75%），隨著治療的進(jìn)展，該效果更加明顯[5]。此患者入院時(shí)炎癥較重，醫(yī)師同時(shí)給予適量激素、非甾體消炎藥物抑制炎癥，為保護(hù)胃黏膜，還使用了胃酸抑制劑。由于MTX對(duì)肝功能有較大影響，合并使用塞來昔布、LEF及其他藥物后，進(jìn)一步增加肝臟及腎臟的毒性，因此，對(duì)肝腎功能的監(jiān)測(cè)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)?？紤]到白芍總苷聯(lián)合MTX與LEF不但提高了治療RA的療效，并且降低了MTX與來氟米特對(duì)肝臟的損害，增加了整個(gè)過程用藥的安全性[6]。建議醫(yī)師同時(shí)給予白芍總苷1.2 g/d，分3次口服。

2.2 血液及消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè) MTX可能引起骨髓抑制，骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，對(duì)血小板亦有一定影響，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全血下降、皮膚或內(nèi)臟出血；羥氯喹（HCQ）血液學(xué)反應(yīng)如再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、白細(xì)胞減少、血小板減少、葡萄糖-磷酸脫氫酶（G-PD）缺乏的個(gè)體發(fā)生溶血等。因此，必須嚴(yán)密觀察患者皮膚是否有紫癜、瘀斑，牙齦有無出血情況，定期檢查血常規(guī)。

塞來昔布屬于非甾體消炎藥物，主要通過抑制環(huán)氧合酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。胃腸道癥狀是其主要不良反應(yīng)之一，使用中應(yīng)注意：①盡可能用最低有效量、短療程；②避免同時(shí)服用2種或2種以上非甾體消炎藥物；③應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，導(dǎo)致消化道黏膜損傷與用藥時(shí)間、劑型、劑量密切相關(guān)。好發(fā)階段：治療最初的3個(gè)月。①用藥時(shí)間＜1個(gè)月，危險(xiǎn)指數(shù)為9.8，且呈劑量依賴性；用藥時(shí)間＞1個(gè)月，危險(xiǎn)指數(shù)為2.8。長(zhǎng)期服用導(dǎo)致消化道黏膜損傷發(fā)生率增加，糞便潛血試驗(yàn)定期隨訪能及早發(fā)現(xiàn)黏膜損傷。②劑型：無論是胃腸外給藥（肌內(nèi)注射、肛栓劑）或腸溶阿司匹林片劑，均不能改變其消化道黏膜損害危險(xiǎn)。③劑量：劑量與危險(xiǎn)指數(shù)呈正相關(guān)。羥氯喹、白芍總苷均伴有食欲減退、胃區(qū)不適、腹痛、腹瀉等腸胃道反應(yīng)，用藥期間應(yīng)重點(diǎn)做好消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)停藥或減量。

2.3 骨密度監(jiān)測(cè) 該患者入院時(shí)處于炎癥活動(dòng)期，根據(jù)治療原則必須給予抗炎治療，糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。該患者自2010年1月起服用小劑量激素（甲潑尼龍4 mg/d），入院后自訴背部酸痛不適，經(jīng)影像學(xué)檢查胸12椎體變扁，懷疑壓縮性骨折，在排除結(jié)核、外傷史后，醫(yī)師考慮為激素引起骨鈣流失骨質(zhì)疏松。降鈣素是調(diào)節(jié)鈣代謝，抑制甲狀旁腺素的激素之一，能明顯降低高周轉(zhuǎn)性骨病的骨鈣丟失，諸如骨質(zhì)疏松癥、變形性骨?。≒aget?。?、痛性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥（Sudeck?。┖蛺盒怨琴|(zhì)溶解癥，其對(duì)停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的軀干骨作用比四肢骨更明顯和對(duì)高周轉(zhuǎn)性骨病比低周轉(zhuǎn)性骨病更明顯，可抑制破骨細(xì)胞活性，同時(shí)刺激成骨細(xì)胞形成。由于需要長(zhǎng)期服用小劑量激素，建議患者每半年進(jìn)行1次骨密度監(jiān)測(cè)。

2.4 視力監(jiān)測(cè) 羥氯喹是治療RA/SS重要的輔助藥物，口服，成人每日200 mg。該藥物最值得注意的不良反應(yīng)表現(xiàn)為眼部病變，眼的毒性表現(xiàn)為睫狀肌麻痹、角膜沉積和視網(wǎng)膜病。前兩者多有較明顯的癥狀且隨減藥或停藥而恢復(fù)，視網(wǎng)膜病是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，幾乎是不可逆的。雖然其發(fā)生率相對(duì)較低，如能在治療過程中選擇合適劑量及定期進(jìn)行眼科檢查（尤其是高危人群），可以避免不可逆視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[7]。但出于用藥安全，仍建議患者用藥前和治療期間每半年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥物可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。

2.5 用藥教育 患者需要長(zhǎng)期服用上述藥物治療，因此對(duì)患者進(jìn)行用藥教育十分重要，需告知患者：①合理膳食、低鹽、低脂飲食，少食各種咸菜和鹽腌制食品及油膩食物，避免勞累及情緒激動(dòng)，避免感染。②每天規(guī)律服藥，不得擅自停藥，如果漏服，請(qǐng)于4 h內(nèi)補(bǔ)服（需每天3次服藥的除外），第2天按正常劑量服用。③清晨起床前檢查關(guān)節(jié)壓痛狀況，若壓痛點(diǎn)數(shù)量超過6個(gè)，參議咨詢醫(yī)生是否需要調(diào)整藥物用法用量。若自覺身體不適，要及時(shí)就醫(yī)。④出院1個(gè)月要復(fù)查肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)及紅細(xì)胞沉降率。⑤對(duì)于羥氯奎的使用需要特別強(qiáng)調(diào)：出院后每6個(gè)月進(jìn)行視網(wǎng)膜、視野測(cè)定，出現(xiàn)異常及時(shí)停藥。⑥注意藥品的貯藏保管條件。甲潑尼龍、塞來昔布貯藏溫度以20 ℃為宜，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠、鮭魚降鈣素噴鼻劑需在2～8 ℃下冷藏保存。

3 討論

本例RA/SS患者，入院后給予抗炎等綜合治療。在治療過程中，臨床藥師進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)點(diǎn)包括肝腎功能、血常規(guī)、骨密度、視力等指標(biāo)；同時(shí)根據(jù)患者用藥特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行了藥學(xué)教育，確?；颊哂盟幇踩行АＫ帉W(xué)監(jiān)護(hù)的作用是在治療疾病的同時(shí)，最大限度地保護(hù)患者用藥安全有效，盡可能降低或規(guī)避藥品的不良反應(yīng)，將藥品的正效應(yīng)最大化。臨床藥師運(yùn)用其豐富的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)，給臨床醫(yī)生和患者在藥物選擇、用法用量、預(yù)防藥物不良反應(yīng)等方面著手，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，提高患者用藥的安全性和有效性。

[1] 董怡.干燥綜合征指南(2003年)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(12): 569-571.

[2] 曾惠瓊,葉志中,尹志華.32例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征臨床分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,18(3):181-183.

[3] 趙凌.甲氨蝶呤、來氟米特聯(lián)合小劑量潑尼松治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,3(16):24-25.

[4] 陳穎娟,高潔生,吳轟,等.C不同DMARDs聯(lián)合用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效與安全性的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(4): 576-581.

[5] 邱霞,徐燕.甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的ACCP、RF及CRP水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(4): 474-477.

[6] 王妤,李軍霞,李小峰.白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤與來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效與安全性的研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(19): 16-17.

[7] 李春,劉恩生,穆榮,等.羥氯喹所致視網(wǎng)膜病變的文獻(xiàn)分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(1):21-25.

R593.22

A

1673-5846(2014)08-0107-03

湖北省秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，湖北宜昌 443600

向星（1972.10-），本科，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。Tel：13986784131，E-mail：xx7210@163.com