我國醫(yī)療服務質量問責研究

張忠朝

中國人民大學勞動人事學院 北京 100872

·醫(yī)院管理·

我國醫(yī)療服務質量問責研究

張忠朝*

中國人民大學勞動人事學院 北京 100872

為了探索我國醫(yī)療服務質量的問責關系變化，本文以文獻分析和模型構建為基礎，從“誰應負責、對誰負責、負責什么”三個維度對我國醫(yī)療服務質量中不同參與者進行分析。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)管理者質量感知差距和患者質量感知差距時，需要啟動患者問責；出現(xiàn)質量標準差距和服務傳遞差距時，需要啟動醫(yī)療機構內部問責；出現(xiàn)市場溝通差距時，需要啟動社會問責。在整個問責體系當中，如何提升患者滿意度，進一步改善醫(yī)療服務質量，患者問責起到關鍵的作用，是整個問責體系的核心部分。

醫(yī)療服務； 質量管理； 問責； 差距

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人們對醫(yī)療服務質量的要求越來越高，需求層次的多樣化也越來越明顯。在這一背景下，如何利用有限的衛(wèi)生資源提升醫(yī)療服務質量，已經(jīng)成為醫(yī)院管理領域研究的重要課題。目前，國內外對醫(yī)療服務質量的研究文獻頗多，主要集中于醫(yī)療服務質量的評價、評估、監(jiān)管、患者滿意度等，鮮有涉及醫(yī)療服務質量問責。醫(yī)療服務質量問責需要醫(yī)療機構對它們的行為給出合理的理由，證明其正當性；反之，如果患者不信服其解釋，就可以對它們的不作為實施問責。[1]

本文對醫(yī)療機構醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)的與患者、社會、國家之間的博弈進行研究，這種復雜的博弈結果往往會導致更加紊亂的醫(yī)療服務質量，需要引入問責機制。探討它們之間的問責關系，既可彌補既有研究的不足，為后續(xù)研究奠定基礎；也可為醫(yī)療服務質量政策實踐提供理論依據(jù)和實施路徑，為緩解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)療服務質量創(chuàng)造條件。

1 問責的基本理論

“在不清楚應當由何人負責時，‘責任’一詞沒有任何意義,必須有這么一個人：事情辦好了，所有的褒獎歸他所有；事情搞砸了，所有的過失由他承擔”。[2]上述原則說明了問責的必要性和重要性，但只有提出要求并且當這種要求以權力做后盾時，我們才會做出解釋。[3]但是，并非所有人都是問責的合法對象，只有在做出權威決策時擁有自由裁量權的參與者，才有可能成為問責關系中的合法對象。[4-6]負責人除了勤勉工作外，還應謹慎判斷，不能盲從他人意見，否則便沒有盡責。[7]

因此，原則上來說，醫(yī)療服務質量問責關系的綜合分析需要就誰對誰負責、負責什么、通過什么程序負責、提供何種理論依據(jù)以及問責機構可以實施何種制裁進行評估。

首先，誰應負責？在問責關系中，參與者是應負責的對象。主要包括個體參與者和團體參與者，前者如部門領導、管理者等，后者如部門機構、服務機構、利益集團等。

其次，對誰負責？問責可以在有直接隸屬關系的行政系統(tǒng)內向上級機關負責(垂直/層級問責)，或者向等級關系之外的其他平行機構負責(水平問責)。[8]鑒于我國屬于行政層級管理的體制，醫(yī)療服務質量問責主要是向上級機關負責，同時也得向患者、社會和內部機構負責。

最后，負責什么？在問責關系研究中，現(xiàn)代“管理式”的問責更多的關注可測量的產(chǎn)出和結果。因此，我們所關心的是負責的內容，即醫(yī)療服務質量(產(chǎn)出和結果)的正當性，主要包括患者、社會和上級部門滿意，該信息暗示了人們對醫(yī)療機構表現(xiàn)與預期差距的理解。

上述研究表明，問責的特征包含以下幾個要素：(1)代理人或代理機構A；(2)問責的領域D；(3)委托人或機構P；(4)委托人P有權要求代理人A就有關領域D的決策進行告知、解釋并證明其正當性；(5)委托人有權就代理人A未能在有關領域D的決策進行告知、解釋并證明其正當性進行問責。這樣就可以轉化為一條問責的時間軸。P必須首先把某一領域D內的決策轉移給A，A在這一范圍內履行職責，因此，P就可以要求A就其行動提供信息并證明其正當性，如果A未能這樣做，那么P就可以實施問責(圖1)。

圖1 問責的時間軸

2 我國醫(yī)療服務質量

2.1 醫(yī)療服務質量

美國技術評估辦公室1988年提出醫(yī)療服務質量是指利用醫(yī)學知識和技術，在現(xiàn)有的條件下，醫(yī)療服務過程增加患者期望結果和減少非期望結果的程度。美國醫(yī)療質量管理之父Avedis Donabedian認為醫(yī)療服務質量是利用合理的方法實現(xiàn)期望目標(恢復患者身心健康和令人滿意)的能力。在此基礎上，也有學者認為醫(yī)療服務質量是就醫(yī)消費者可感知的整體質量，受期望服務和實際體驗服務水平的共同影響。期望服務產(chǎn)生于就醫(yī)消費者接受就醫(yī)之前，而體驗服務產(chǎn)生于服務的交互過程。因此，醫(yī)療服務質量是指醫(yī)療服務消費者實際感知的醫(yī)療服務水平(即體驗的服務質量)與他們對服務質量的期望(即期望的服務質量)之間的對比。[9]

國內外對醫(yī)療服務質量的評價標準未能形成一致的觀點。美國醫(yī)療服務機構評審聯(lián)合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)提出用九個維度對醫(yī)療服務質量進行評價，包括功效、適宜性、效率、尊重與關心、安全、連續(xù)性、效果、及時性和可及性。Avedis Donabedian也從結構、過程和產(chǎn)出三個方面對醫(yī)療服務質量進行評估。然而，醫(yī)療服務質量主要是醫(yī)療機構病人的感知評價。美國Berry等人將服務質量歸納為五個要素，這一服務質量模型對醫(yī)療服務質量的評估有著較高的借鑒和參考價值(圖2)。[10]基于此，可以歸納出醫(yī)療服務質量五個要素的基本內涵：一是可靠性，是指醫(yī)療機構可靠、準確地履行服務承諾的能力；二是敏感性，也稱為反應性，是指幫助患者并迅速提供服務的愿望；三是保證性，是指醫(yī)務人員所具有的知識、禮節(jié)以及表達出自信與可行的能力；四是移情性，是指設身處地的為患者著想和對患者給予特別的關注；五是可感知性，是指醫(yī)療機構的設施、設備、環(huán)境、人員和溝通資訊。

圖2 感知服務質量模型

圖3 醫(yī)療服務質量感知差距模型

醫(yī)療服務質量優(yōu)劣的評價最終取決于患者的滿意度，患者通常是通過上述五個要素將預期服務和感知服務進行比較，最終形成對醫(yī)療機構服務質量的判斷。在此基礎上我們可以構建醫(yī)療服務質量感知差距模型(圖3)。可以看出，上半部分與患者有關，下半部分與醫(yī)療機構有關，存在著五種服務質量差距：

差距1：管理者質量感知差距，是指患者預期服務與醫(yī)療機構管理者認知的患者預期服務之間的差距，即服務提供方不能準確的感知服務對象的預期。

差距2：質量標準差距，是指醫(yī)療機構管理人員所認知的患者預期服務與醫(yī)療機構制定的服務標準不一致而出現(xiàn)的差距。其差距大小取決于差距1的大小，但有時即使醫(yī)療機構能夠準確理解服務對象的需求，差距2仍然可能出現(xiàn)。

差距3：服務傳遞差距，是指服務生產(chǎn)與提供過程中沒有按照醫(yī)療機構設定質量標準來進行服務。

差距4：市場溝通差距，是指通過宣傳手段承諾的醫(yī)療服務質量與醫(yī)療機構實際提供的質量之間的差距。

差距5：患者質量感知差距，是指患者對醫(yī)療服務質量的期望與實際感受到的服務水平之間的差距，是其他四種差距的綜合反映，其大小取決于其他幾種差異的情況，是整個差距模型的核心。

2.2 我國醫(yī)療服務質量現(xiàn)狀

由于基層衛(wèi)生服務能力不強，醫(yī)療水平不高，導致城市醫(yī)療服務壓力過大，從而影響了醫(yī)療服務的質量。有研究發(fā)現(xiàn)，農村衛(wèi)技人員素質不高，影響基本衛(wèi)生服務提供；用藥不合理和臨床診療不規(guī)范，導致嚴重的醫(yī)療安全隱患；籌資與分配制度是影響基本公共衛(wèi)生服務提供的重要因素。[11]也有研究發(fā)現(xiàn)農村基層衛(wèi)生服務質量的結構、過程和結果問題表現(xiàn)突出，衛(wèi)生服務質量的現(xiàn)狀難以滿足農村居民日益增長的衛(wèi)生保健需要和需求。[12]

醫(yī)療服務質量與患者滿意度有密切的關系，最終通過患者滿意度來體現(xiàn)。有專家通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務質量的7個衡量維度對患者滿意度都有顯著的正向影響作用。其中，有效性的影響最大，其它依次為信任感、有形性、可靠性、經(jīng)濟性、響應性和人性化。[13]通過對浙江大醫(yī)院、私人門診和社區(qū)衛(wèi)生機構開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務質量滿意度調查發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)療機構居民的滿意度差別較大，近一半的居民選擇去大醫(yī)院接受醫(yī)療服務，大醫(yī)院的醫(yī)療服務質量滿意度對總體滿意度影響最大，而社區(qū)衛(wèi)生機構影響不顯著。[14]

醫(yī)療服務質量管理需要因地制宜、多角度、多維度和多元化管理。有研究通過有形性、安全性、可靠性、保證性、響應性、經(jīng)濟性和關懷性七個維度，對山西省醫(yī)療服務質量的現(xiàn)狀進行調查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中存在著等候時間過長、藥品和檢查費高、對患者重視不夠、隱私保護等問題，應從醫(yī)院管理、患者隱私、患者投訴和醫(yī)療費用四個角度予以改進。[15]也有學者指出法人治理結構的治理模式及城市區(qū)域衛(wèi)生集團化模式有助于合理分配衛(wèi)生資源，管理理念和管理機制的創(chuàng)新有利于完善公立醫(yī)院內部的管理模式及管理效能的提升，不同地方、類別及等級的醫(yī)院可根據(jù)地方性因素及醫(yī)院規(guī)模因地制宜選擇治理模式和創(chuàng)新管理機制。[16]

3 我國醫(yī)療服務質量問責

為了有效緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)療機構的服務質量，吸引更多參?；颊呔歪t(yī)消費，國家理應加大對醫(yī)療機構服務質量的問責力度，以期達到國家、醫(yī)療機構和患者三方共贏的目的。

3.1 誰應負責

我國醫(yī)療服務質量的變化，產(chǎn)生了新的管理參與者來實施醫(yī)療服務質量政策，他們理應對自己的行為負責。同時，也應減少相應的機構和管理參與者數(shù)量，以便建立更加合理的“一站式”服務體系。醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供方，其管理者的認知和患者預期是否一致是患者滿意的關鍵所在。因此，醫(yī)療服務質量的問責理應由醫(yī)療機構負責。

3.2 對誰負責

3.2.1 患者

從問責的角度來看，患者屬于水平的外部問責，以社會問責即社會監(jiān)督的形式出現(xiàn)，難以進行有效的、直接的醫(yī)療服務質量問責。從醫(yī)患關系來看，患者是醫(yī)療服務的購買方，有權享受醫(yī)療機構提供的服務，是醫(yī)療服務的載體和承受者，也是醫(yī)療服務質量的既得利益者。因此，患者有權利對醫(yī)療服務質量的不滿意進行問責。

3.2.2 內部機構

醫(yī)療服務質量內部機構是指醫(yī)療機構內設的對醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督和評價的組織機構。在行使醫(yī)療服務時需要有一套科學、規(guī)范及有序的內部監(jiān)督問責機制和體系，對其醫(yī)療服務質量績效進行定期的考核和評價，能有效緩解醫(yī)患矛盾和提高自身服務質量和水平。

3.2.3 社會

醫(yī)療服務質量是影響患者滿意度的重要因素之一，而患者滿意度直接影響著醫(yī)改的成敗。在國家簡政放權的事權分離機制下，國家力量逐步退出醫(yī)療機構管理舞臺，社會監(jiān)督的作用越發(fā)明顯，社會問責的機制越發(fā)重要。醫(yī)療服務質量的患者滿意最終會向社會滿意過渡，因此，要從社會滿意的全新理念和運行機制中去鞏固和發(fā)展新醫(yī)改成果。

3.2.4 上級部門

受制于我國行政管理的結構體制，上級部門自然成為我國醫(yī)療服務質量的主要問責主體(更多的體現(xiàn)為行政問責)，醫(yī)療機構就服務質量對上級部門負責。在醫(yī)改無法完全完成的情況下，國家相關部門依然主導著公立醫(yī)院的命脈，一切以國家標準和規(guī)定為先導和前提，行使公共部門的權利。

3.3 負責什么

從圖2和圖3的模型來看，管理者質量感知差距(差距1)和患者質量感知差距(差距5)是醫(yī)療機構管理者直接面對患者，與患者有直接的利益關系。管理者質量感知差距產(chǎn)生的主要原因是外部市場調研和需求分析不充分、內部信息溝通渠道不暢。因此，需要通過研究投訴分析、患者小組討論等途徑更好的了解患者的期望；增加管理人員和患者之間直接的溝通渠道以彌補信息差距；改善從一線醫(yī)護人員到管理層次的上行溝通渠道，減少信息層級；開展有效的服務補救措施?；颊哔|量感知差距是對上述四種差距感知的綜合反映，可能會產(chǎn)生積極的效果，出現(xiàn)相符的或過高的質量評價；也可能產(chǎn)生消極的效果，如較差的服務質量評價、口碑不佳、對醫(yī)療機構形象的消極影響、喪失患者源等。因此，在出現(xiàn)管理者和患者質量感知差距時可啟動患者問責機制，保護自身的利益。

質量標準差距(差距2)和服務傳遞差距(差距3)是醫(yī)療機構內部管理所產(chǎn)生的差距，需要進行內部管控。質量標準差距產(chǎn)生的原因主要是醫(yī)療服務質量標準的設計和計劃不佳，包括沒有系統(tǒng)的服務設計和新服務開發(fā)過程、不明確的服務設計以及不能將服務設計和服務定位聯(lián)系起來。改進的措施主要包括確保高層管理人員根據(jù)患者期望的服務質量設計服務標準；中層管理人員為其部門設定和加強以患者為導向的服務標準；培訓管理人員領導員工傳遞優(yōu)質服務的技能；對重復性的工作標準化；建立明確、具有挑戰(zhàn)性和現(xiàn)實性、詳盡的服務質量目標以滿足患者需要；對績效進行衡量并提供定期反饋；重視有形展示的作用。服務傳遞差距出現(xiàn)的原因主要是服務標準過于復雜和僵化，服務人員和管理人員對服務質量標準有不同的理解，服務標準的管理和督導水平低下，醫(yī)療機構內部的技術設備和信息系統(tǒng)不能支持服務人員做好服務工作，以及患者的不可控性。因此，在出現(xiàn)質量標準差距和服務傳遞差距時可啟動內部問責機制，及時化解醫(yī)療服務質量差距所帶來的隱患。

市場溝通差距(差距4)是醫(yī)療機構對社會進行市場宣傳和實際提供服務之間的差距，社會可對其進行監(jiān)管，使其糾正自身的問題。市場溝通差距產(chǎn)生的主要原因是市場溝通的計劃與執(zhí)行不力，特別是在不考慮本機構服務能力的情況下在廣告宣傳和市場溝通中過度承諾，最終造成組織承諾無法兌現(xiàn)。因此，市場推廣中的宣傳和承諾要現(xiàn)實和準確，確保宣傳內容符合醫(yī)療機構在技術、服務、人員等方面的資源條件，明確醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)問題的不可控理由。在出現(xiàn)市場溝通差距時可啟動社會問責機制，對醫(yī)療服務機構進行社會監(jiān)督和問責。

4 我國醫(yī)療服務質量管理問責體系構建

根據(jù)問責的時間軸，患者、內部機構、上級部門和社會把醫(yī)療服務質量領域內的決策轉移給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構在醫(yī)療服務質量范圍內履行職責，患者、內部機構、上級部門和社會可以要求醫(yī)療機構就其行動提供信息并證明其正當性，如果其未能這樣做，則可以實施問責。因此，可以構建我國醫(yī)療服務質量管理三位一體的問責體系(圖4)。

醫(yī)療服務質量問責是一個復雜的過程和體系，需要不同層級的問責主體做出不同的問責反應，問責主體只能在醫(yī)療機構不能證明其醫(yī)療服務是正當、滿意的時候才能啟動問責機制。從圖中可以看到，問責主體主要是上級部門、患者、內部機構和社會，在出現(xiàn)差距1(管理者質量感知差距)和差距5(患者質量感知差距)時，可啟動患者問責機制，通常情況下是以患者投訴為主，矛盾激化后會引發(fā)其他問責，特別是上級部門問責；在出現(xiàn)差距2(質量標準差距)和差距3(服務傳遞差距)時，可啟動醫(yī)療機構內部問責機制，通常情況下以內部的教育、整改、批評、懲罰為主；在出現(xiàn)差距4(市場溝通差距)時，可啟動社會問責，通過社會組織、媒體、相關利益集團等給醫(yī)療服務機構形成倒逼的問責機制，促使其提升醫(yī)療服務質量；上級部門問責機制的啟動則是對前述三種的綜合反映，是在醫(yī)患矛盾或醫(yī)社矛盾進一步激化的情況下出現(xiàn)的問責形式，通常是通報批評、責令整改、行政處罰等，情節(jié)嚴重者會訴諸法律責任。

鑒于差距5(患者質量感知差距)是前面四種差距的綜合反映，是患者與醫(yī)療機構的直接對話，能直接作用于服務質量問責。因此，患者問責是整個問責體系的核心，能引起其他問責，最終上升為上級部門問責。

5 結論

研究表明，在“誰應負責、對誰負責、負責什么”三個維度上我國醫(yī)療服務質量中問責關系出現(xiàn)了變化。在出現(xiàn)管理者質量感知差距和患者質量感知差距時，需要啟動患者問責；出現(xiàn)質量標準差距和服務傳遞差距時，需要啟動醫(yī)療機構內部問責；出現(xiàn)市場溝通差距時，需要啟動社會問責；上級部門問責則是對前述三者的綜合反映。在整個問責體系當中，如何提升患者滿意度，進而改善醫(yī)療服務質量，患者問責起到關鍵的作用，是整個問責體系的核心部分。

圖4 我國醫(yī)療服務質量管理問責體系

但是，不同的問責形式之間既相互補充又相互矛盾，即滿足一種形式的問責要求還得向其他類型的問責要求妥協(xié)。在我國的醫(yī)療服務質量中，患者問責、內部機構問責、社會問責和上級部門問責的根本地位沒有發(fā)生改變，依然遵循著清晰的責任鏈條?；颊邌栘熓钦麄€問責體系的核心，直接作用于服務質量，與內部問責和社會問責一起聯(lián)動反映，共同促成上級部門問責，最終促使醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質量。最后，問責體系能否起到積極效果，問責太多與問責太少同樣是有問題的。[17]所以，后續(xù)研究還需要對每一種問責機制進行詳細的研究，找出其中的規(guī)律和特點，因地制宜、合理規(guī)劃、科學運用、實踐監(jiān)督、反饋修改，只有這樣，才能真正的完善醫(yī)療服務質量問責體系。

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(編輯 趙曉娟)

AccountabilityonmedicalservicequalityinChina

ZHANGZhong-chao

SchoolofLaborandHumanResources,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

This paper explores accountability on medical service quality in China. Based on a literature analysis and model building, the paper analyzes different actors involved in the management of medical service quality in China from the ‘who is accountable, accountable to whom, accountable for what’ three dimensions. The study found that there is a gap between how managers and patients perceive quality, and we need to start the patients’ accountability. Appeared quality standard gap and service delivery gap, we need to start the medical institutions internal accountability. Appeared marketing communication gap, we need to start the social accountability. Among the entire accountability system, how to improve patient satisfaction and the quality of medical services, patients’ accountability plays a key role, is the core part of the accountability system.

Medical service； Quality management; Accountability; Gap

國家社會科學基金(13BGL114)；中國人民大學科學研究基金(中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助)(14XNH050)

張忠朝，男(1985年—)，博士研究生，主要研究方向為醫(yī)療保障、社會保障理論與政策。E-mail:zhangzc985211@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.004

2014-02-18

2014-03-30