兩孔全胸腔鏡老年肺部疾病手術(shù)48例臨床分析*

楊勝利 楊 劼 古衛(wèi)權(quán) 王 晉 葉 俊 朱樂偉 王 飛 羅靈軍 劉梅芳

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

·臨床論著·

兩孔全胸腔鏡老年肺部疾病手術(shù)48例臨床分析*

楊勝利 楊 劼**古衛(wèi)權(quán) 王 晉 葉 俊 朱樂偉 王 飛 羅靈軍 劉梅芳

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

目的探討兩孔全胸腔鏡手術(shù)在老年肺部疾病治療中應(yīng)用的可行性及臨床價(jià)值。方法2009年10月～2013年12月，采用兩孔全胸腔鏡手術(shù)治療48例60歲以上老年患者，其中肺葉切除術(shù)6例，肺楔形切除術(shù)22例，肺大皰切除及胸膜固定術(shù)20例。結(jié)果45例兩孔完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，2例改為三孔手術(shù)。手術(shù)時(shí)間20～180 min，(52.6±33.8)min。術(shù)中出血量10～250 ml，(75.3±52.9)ml。術(shù)后胸腔引流時(shí)間5～14 d，(7.2±3.2)d。術(shù)后住院時(shí)間8～16 d，(10.4±3.8)d。術(shù)后肺持續(xù)漏氣6例，肺不張2例，肺部感染3例，心律失常5例，余患者術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論對(duì)老年患者行兩孔全胸腔鏡手術(shù)診治胸部疾病在技術(shù)上是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

兩孔； 電視胸腔鏡； 肺部疾??； 老年

隨著我國(guó)人口老齡化的到來，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，環(huán)境污染的加劇，老年肺部疾病患者越來越多，許多需要手術(shù)治療。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，胸壁肌肉活動(dòng)不受明顯影響，已被廣泛應(yīng)用于診治各種胸腔疾病[1]，尤其適用于老年患者。隨著手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更加微創(chuàng)的兩孔VATS技術(shù)開始應(yīng)用于臨床。2009年10月～2013年12月，我院采用兩孔VATS治療48例老年肺部疾病患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男28例，女20例。年齡60～75歲，平均67.2歲。自發(fā)性氣胸18例，臨床以胸痛、氣促為主要表現(xiàn)，伴有呼吸困難8例，胸部X線及CT檢查確診，肺壓縮比例35%～90%，平均58.6%，2次以上發(fā)作者10例。巨型大皰性肺氣腫6例，臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣喘為主，胸部X線及CT檢查確診。支氣管擴(kuò)張5例，臨床以咳嗽、咳膿痰為主要表現(xiàn)，其中3例伴咯血，胸部X線及CT檢查、纖維支氣管鏡檢查確診。肺結(jié)節(jié)19例，有咳嗽、胸部不適癥狀8例，其他為體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前均行胸部X線、CT檢查及纖維支氣管鏡等檢查，其中單發(fā)結(jié)節(jié)11例，包括左上肺1例、左下肺3例、右上肺2例、右中肺1例、右下肺4例，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)8例，結(jié)節(jié)大小1.5～3.5 cm，術(shù)前均未取得病理。

合并高血壓10例，術(shù)前藥物控制血壓到140/90 mm Hg以下。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例，心律失常3例(心房纖顫1例，室性早搏2例)，術(shù)前糾正電解質(zhì)等一般處理，未予特殊藥物治療。合并糖尿病7例，胰島素皮下注射控制空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后2小時(shí)低于10.0 mmol/L。合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)20例，術(shù)前予呼吸功能鍛煉，支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入改善肺功能，術(shù)前3天給予氨溴索靜脈注射。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，上肢前舉固定。老年患者肺功能較差，術(shù)中間斷單肺通氣，以保證肺通氣供氧和間歇性患側(cè)肺萎陷，提供內(nèi)腔鏡操作空間。腋中線第7或第8肋間做1.5 cm切口作為腔鏡觀察孔，放置切口保護(hù)套置入30°胸腔鏡。觀察胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連，確定病變部位、與周圍器官毗鄰關(guān)系及肺門解剖情況，根據(jù)病變位置于第4或5肋間腋前線做操作孔，切口長(zhǎng)2～4 cm，放置切口保護(hù)套，置入兩把常規(guī)或腔鏡用器械進(jìn)行粘連分離和病變切除。常規(guī)探查胸腔情況，有粘連則予分離。索條狀粘連帶或較大血管采用結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉。對(duì)于氣胸肺大皰，用卵圓鉗提起大皰，另一把卵圓鉗將大皰的根部夾起，用內(nèi)鏡切割縫合器(美國(guó)COVIDIEN公司Endo GIA 60 mm-3.5 mm)縫合切斷。老年合并COPD的患者及術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺質(zhì)地較差者，術(shù)中應(yīng)用管狀“奈維”補(bǔ)片(日本郡是株式會(huì)社NV-ET-M60A-R)套于直線切割器外面進(jìn)行切割縫合，并聯(lián)合應(yīng)用片狀“奈維”補(bǔ)片(日本郡是株式會(huì)社NV-L-015G)和生物蛋白膠(上海萊士血液制品股份有限公司)涂抹于創(chuàng)面以減少漏氣。診斷不明確的肺周圍型病變則先行肺楔形切除，快速冰凍病理檢查，冰凍病理為肺良性病變則結(jié)束手術(shù)，如為肺癌則行肺葉切除術(shù)。對(duì)年齡較大、術(shù)前肺功能較差者，行姑息性肺楔形切除術(shù)，盡可能多地保存肺功能。術(shù)前診斷不明確、病變位于中央、無法行肺楔形切除者，則直接行肺葉切除。用常規(guī)器械或內(nèi)鏡器械分離肺門血管主干，盡量在分離出血管鞘后于鞘內(nèi)游離血管，對(duì)于肺動(dòng)脈、肺靜脈主干用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷，對(duì)于較小的血管分支，則用內(nèi)鏡打結(jié)法和止血夾(美國(guó)Teleflex Medical公司REF 544230)夾閉或雙重結(jié)扎后離斷。對(duì)發(fā)育不全的肺裂，用內(nèi)鏡切割縫合器離斷。支氣管則均采用內(nèi)鏡切割縫合器切斷，肺癌患者常規(guī)清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。最后經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

1例因胸腔粘連嚴(yán)重、葉間裂發(fā)育差，鏡下處理困難而中轉(zhuǎn)開胸行右下葉切除術(shù)。2例因粘連廣泛操作困難改為常規(guī)VATS三孔手術(shù)分別行右上肺楔形切除術(shù)和左上肺葉切除術(shù)。其余45例完成兩孔胸腔鏡手術(shù)。具體手術(shù)方式及出血量見表1。無圍手術(shù)期死亡。19例肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果：肺結(jié)核球3例，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤1例，其他部位腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤8例，原發(fā)性早期肺癌4例(右上肺鱗癌1例，行右上肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后分期T1N0M0Ⅰa期，右下肺腺癌2例，行右下肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后分期分別為T1N0M0Ⅰa期和T2N0M0Ⅰb期，左下肺腺癌1例，行左上肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后分期T2N0M0Ⅰb期)。術(shù)后并發(fā)癥9例(18.8%)。其中術(shù)后持續(xù)性漏氣1～3周6例，術(shù)前均有COPD病史，予胸腔持續(xù)負(fù)壓引流治愈，無再次手術(shù)；術(shù)后肺不張2例，予纖維支氣管鏡吸痰，加強(qiáng)霧化，祛痰等治療治愈；肺部感染3例，予加強(qiáng)抗炎祛痰治療治愈；心律失常5例(頻發(fā)室性早搏2例，快速心房纖顫3例)，予胺碘酮、西地蘭等藥物治療，并予糾正電解質(zhì)等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后均給予塞來昔布等口服止痛藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，無需額外使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

隨訪3個(gè)月～4年，平均32.6月，其中40例>12個(gè)月。自發(fā)性氣胸18例無一例復(fù)發(fā)；4例早期肺癌患者術(shù)后定期復(fù)查胸片、腹部B超及胸部CT，未見復(fù)發(fā)。8例轉(zhuǎn)移性肺癌者，3例死于腦轉(zhuǎn)移瘤，2例死于肝轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)大量胸腔積液及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移呼吸衰竭死亡。其他18例肺良性疾病除1例傷口持續(xù)性疼痛半年，予理療止痛等治療好轉(zhuǎn)外，其他患者均恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

表1 兩孔胸腔鏡手術(shù)結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，老年人群健康、醫(yī)療問題日益凸顯，尤其在我國(guó)伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而來的環(huán)境污染，老年患者肺部疾病也隨之增加,其中很多疾病需要手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開胸術(shù)需要切斷大塊胸壁肌肉和神經(jīng)，切斷和切除肋骨，破壞胸壁的完整性，術(shù)后疼痛較劇，咳嗽排痰困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而60%以上老年人常并存多種慢性疾病[2]，這成為制約老年肺部疾病手術(shù)開展的主要原因。

胸腔鏡手術(shù)不需切斷胸部肌肉，不需切斷或切除肋骨，不撐開肋骨，胸壁肌肉和骨骼創(chuàng)傷微小，對(duì)生理干擾小，術(shù)后疼痛輕，呼吸功能及咳嗽、排痰力量恢復(fù)快，因此并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，尤其適用于老年患者。胸腔鏡手術(shù)擴(kuò)大了老年患者的手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)過十余年的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已日趨成熟，能完成大部分較復(fù)雜的胸腔內(nèi)手術(shù)，同時(shí)手術(shù)向更微創(chuàng)發(fā)展[3～5]，近年來出現(xiàn)的兩孔VATS就是其代表[6～9]。

兩孔VATS主要是取消腋后線切口，而相對(duì)延長(zhǎng)腋前線切口0.5～1.0 cm，所有操作器械均由一個(gè)操作孔進(jìn)出，由于腋前線切口處肌肉層次少，且多為肋間肌，所以兩孔全胸腔鏡手術(shù)后疼痛輕，感覺和運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率明顯降低，是一種更微創(chuàng)的VATS手術(shù)方式[10～13]。老年患者一般基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能差，免疫功能降低，手術(shù)耐受能力差、恢復(fù)較慢，兩孔VATS更適合老年患者。本組48例老年患者應(yīng)用兩孔VATS，其中45例順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(18.8%)，與Jaklitsch等[14]報(bào)道的307例老年患者傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥16%相仿。

老年氣胸患者多為在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成的氣腫型肺大皰破裂而成，具有大皰多、分布廣、部分以混合型大皰為主的特點(diǎn)，并且老年患者多合并有肺氣腫，肺組織彈性較差，術(shù)后容易漏氣等。本組合并COPD 20例，我們應(yīng)用直線切割縫合器外套管型奈維墊片并加用生物膠噴灑切緣，明顯減少肺漏氣和出血。本組巨型大皰性肺氣腫6例，術(shù)中用電凝鉤于無血管區(qū)穿破，使其萎陷，獲得良好的手術(shù)空間，再進(jìn)行切除。低氧血癥、肺漏氣、復(fù)張性肺水腫是胸腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥。對(duì)于老年病人，尤其是有心臟疾病或肺壓縮時(shí)間長(zhǎng)者，預(yù)防性應(yīng)用強(qiáng)心劑、激素，減少補(bǔ)液，胸腔排氣排液不宜過快過多，術(shù)后不要過度通氣，可減低復(fù)張性肺水腫發(fā)生率。對(duì)術(shù)前肺功能較差的早期肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤的老年患者，則行肺楔形切除術(shù)，最大限度保護(hù)肺功能，減少術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生。相當(dāng)多的老年患者合并有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等伴隨疾病，術(shù)前充分的檢查及合理的用藥以防止肺部感染、糾正和控制心律失常、維持合理的血糖水平等是減少術(shù)后并發(fā)癥的必要措施。

本研究表明，兩孔法全胸腔鏡手術(shù)對(duì)部分老年患者肺部疾病的治療是安全、可行的，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少，功能保留好，是值得推廣應(yīng)用的方法。

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(修回日期：2014-05-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Two-portVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforPulmonaryDiseasesin48ElderlyPatients

YangShengli,YangJie,GuWeiquan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FoshanFirstPeople’sHospital,Foshan528000,China

YangJie,E-mail:yjie@fsyyy.com

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical effect of two-port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the treatment of pulmonary diseases in elderly patients.MethodsFrom October 2009 to December 2013, a total of 48 elderly patients with pulmonary diseases were treated by single working pore VATS, including 6 cases of pulmonary lobectomy, 22 cases of wedge resection of lung, 20 cases of bullae resection and pleurodesis.ResultsOf the 48 patients, 45 underwent two-port VATS, 1 patient was given a conversion to thoracotomy, and 2 patients were treated with conventional three-port VATS. The operative time was 20-180 min (mean, 52.6±33.8 min). The intraoperative blood loss was 10-250 ml (mean, 75.3±52.9 ml). The thoracic drainage time was 5-14 d (mean, 7.2±3.2 d). The postoperative hospital stay was 8-16 d (mean, 10.4±3.8 d). Postoperative complications included 6 cases of prolonged air leakage, 2 cases of atelectasis, 3 cases of pulmonary infection, and 5 cases of arrhythmia. All other patients recovered smoothly without severe complications.ConclusionsTwo-port VATS is a safe and efficient procedure for elderly patients, with good patient recovery. It is a method of choice for selected patients with pulmonary diseases.

Two-port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Pulmonary disease; Elderly

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(201208035)

R655.3

：A

：1009-6604(2014)07-0615-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.012

2014-02-23)

**通訊作者，E-mail：yjie@fsyyy.com