剖宮產(chǎn)術中擠壓法子宮肌瘤剔除與無肌瘤剖宮產(chǎn)的比較研究

陳詠玫 李 智 王愛軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

·臨床論著·

剖宮產(chǎn)術中擠壓法子宮肌瘤剔除與無肌瘤剖宮產(chǎn)的比較研究

陳詠玫 李 智*王愛軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

目的通過與無肌瘤剖宮產(chǎn)對比，評價剖宮產(chǎn)術中擠壓法子宮肌瘤剔除的安全性。方法2008年1月～2010年12月，剖宮產(chǎn)術中擠壓法剔除子宮肌瘤128例(肌瘤組)，選擇肌瘤組病例的后一例無子宮肌瘤剖宮產(chǎn)為對照組128例。比較2組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱及術后住院時間。結果2組產(chǎn)后出血量[(233.6±58.9)ml vs. (228.5±90.9)ml,t=0.530,P=0.597]，出血率[0%(0/128) vs. 0.8%(1/128),P=1.000]，血紅蛋白下降[(6.17±2.83)g/L vs. (6.89±3.09)g/L,t=-1.944,P=0.053]，紅細胞壓積下降(2.22%±0.98% vs. 2.27%±1.02%,t=-0.400,P=0.690)，發(fā)熱率[2.3%(3/128) vs. 5.5%(7/128),χ2=1.665,P=0.197]及術后住院時間[(4.2±0.8)d vs. (4.1±1.2)d,t=0.706,P=0.481]差異均無顯著性。結論剖宮產(chǎn)術中擠壓法剔除子宮肌瘤，不增加產(chǎn)后出血，也不增加產(chǎn)后感染，是一種簡單、微創(chuàng)、安全、可行的手術方法，值得臨床推廣。

子宮肌瘤； 剖宮產(chǎn)； 子宮肌瘤剔除術； 擠壓法

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較常見的合并癥，發(fā)生率為0.3%～7.2%，對剖宮產(chǎn)分娩時是否行子宮肌瘤剔除術還存在爭議[1～5]，不主張剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤者主要的擔憂是可能會增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染率，而傳統(tǒng)方法的確會增加產(chǎn)后出血量。多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤是可靠、安全的，但缺乏高質量的對照研究[3]。我們以前的研究[4]表明，剖宮產(chǎn)術中采取擠壓法剔除子宮肌瘤，較傳統(tǒng)方法剔除子宮肌瘤能減少產(chǎn)后出血量，特別是在較大肌瘤剔除時更具有優(yōu)勢，未發(fā)生產(chǎn)后出血。本文將其與無肌瘤的剖宮產(chǎn)進行比較，探討擠壓法肌瘤剔除的優(yōu)勢和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月，對術前診斷妊娠合并子宮肌瘤符合入選標準的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術中采取擠壓法剔除肌瘤128例(肌瘤組)，選擇肌瘤組病例的后一例無子宮肌瘤剖宮產(chǎn)128例為對照組。排除標準：內(nèi)、外科嚴重合并癥；前置胎盤、胎盤早剝；多胎妊娠；發(fā)熱；胎膜早破>48 h；術前可疑宮內(nèi)感染；術中有切口延裂伴明顯產(chǎn)后出血；縫合子宮前已發(fā)生產(chǎn)后出血；胎盤粘連；術中有其他操作，如卵巢囊腫剔除。2組均為擇期剖宮產(chǎn)，指征均為胎位異常、胎兒窘迫、骨盆異常、羊水過少，肌瘤組有單純因合并肌瘤而剖宮產(chǎn)。肌瘤組包括肌壁間肌瘤27例，漿膜下肌瘤101例，肌瘤直徑2～14 cm，(3.84±2.29)cm，其中>5 cm 40例，個數(shù)1～10個(1.6±1.1)。2組均為初產(chǎn)婦，孕次均為1～3次，一般資料比較見表1，對照組較肌瘤組年輕(平均年齡小2歲)，無臨床意義。

表1 2組一般資料比較(n=128)

1.2 剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，行恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)，肌瘤組縫合子宮切口后采用擠壓法剔除肌瘤[4](圖1～3，先擠壓肌瘤使之突出，且周圍肌肉變軟，表層肌層變薄。周圍圍以濕紗布，梭形或“一”字切口，于切口的上下兩端分別縫一個“8”字，暫不打結，切開子宮漿膜層和肌層達到肌瘤假包膜下，擠出肌瘤，擠壓的手不放開，助手結扎打結，然后于2個“8”字之間再“8”字縫合)。

圖1 多發(fā)子宮肌瘤，最大直徑9.3 cm 圖2 擠壓法使肌瘤突出，表層肌層變薄 圖3 剔除縫合后，剔除過程中出血3.2 ml(紗布稱重法)

對照組剖宮產(chǎn)縫合子宮切口后，取出子宮于腹壁外，檢查附件，并放置2分鐘后回納腹腔，常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標[4]

比較2組產(chǎn)后出血量[吸引瓶血量(容量法)+手術敷料血量(重量法)]，產(chǎn)后出血率(產(chǎn)后出血定義為術中出血≥600 ml，或術后次日較術前血紅蛋白下降≥15 g/L，或紅細胞壓積下降10個百分點)，產(chǎn)前與產(chǎn)后第2天的血紅蛋白(Hb)差和紅細胞壓積(HCT)差，術后發(fā)熱[剖宮產(chǎn)后3日內(nèi)2次體溫超過38 ℃(每隔4小時測定一次)]及術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組產(chǎn)后出血量、出血率、Hb下降、HCT下降、發(fā)熱率及住院時間差異均無顯著性，見表2。

表2 2組產(chǎn)后出血量、出血率、HB下降、HCT下降、發(fā)熱率及及住院時間的比較(n=128)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤臨床上并不少見，我院2008年1月～2010年12月分娩31 816例，合并子宮肌瘤1128例，患病率為3.55%。對其恰當處理關系到廣大孕產(chǎn)婦的身心健康。

3.1 擠壓法剔除子宮肌瘤的優(yōu)勢

傳統(tǒng)剔除子宮肌瘤的方法，在剖宮產(chǎn)術中應用，出血量偏多，有增加產(chǎn)后出血量和出血率的風險，并有切除子宮的可能[1]。許多學者也采取多種方法減少術中和術后出血，如采用強有力的促宮縮方法、行雙側子宮動脈上行支結扎[5]、選擇性子宮血管阻斷[6]、宮頸止血帶等。這些方法均可以減少出血量，但仍有一定的產(chǎn)后出血率，還可能導致子宮缺血帶來的并發(fā)癥，甚至可能影響以后卵巢功能。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，簡單、易行，不需要增加額外的操作、器械和過多的宮縮劑，也不需要阻斷子宮和卵巢的供血。與傳統(tǒng)方法比較，能減少產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率，特別是對較大肌瘤的剔除，能顯著減少產(chǎn)后出血[4]。Machado等[7]報道剔除直徑>5 cm的肌瘤出血量均>900 ml，而本研究未發(fā)生一例產(chǎn)后出血(出血量>500 ml)。

3.2 擠壓法剔除子宮肌瘤方法的機理更符合微創(chuàng)理念

剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤本身就符合微創(chuàng)手術的理念。首先，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤，可減少二次手術剔除肌瘤或子宮切除的二次創(chuàng)傷。直徑>5 cm的子宮肌瘤行剔除術可使90%的單發(fā)肌瘤及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免遠期的子宮切除[8]。Lin等[9]報道剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤以后需再次手術概率為2.8%，而未同時剔除肌瘤的對照組再次手術率為41.7%。其次，妊娠子宮即使在剖宮產(chǎn)術后，也是正常子宮大小的10倍，而這種增大是因子宮肌纖維的增大，剔除同樣大小的肌瘤時，切開子宮相同長度的切口，損傷的肌纖維就會少很多，Cobellis等[10]的研究結果認為，剖宮產(chǎn)術中行子宮肌瘤剔除，其愈合好，瘢痕小。擠壓法剔除子宮肌瘤更加微創(chuàng)，這種方法通過擠壓，使覆蓋在肌瘤表面的肌纖維分離到肌瘤兩側，減少切開時肌纖維的損傷，同時不分離肌瘤周圍肌纖維，也減少肌纖維損傷。此種方法剔除子宮肌瘤較傳統(tǒng)方法更能減少產(chǎn)后出血量[4]。

3.3 剖宮產(chǎn)術中同時剔除子宮肌瘤的安全性

對剖宮產(chǎn)分娩時是否剔除子宮肌瘤尚存在爭議。主要擔心孕期子宮血供豐富，術中出血多，甚至難以控制，增加了手術難度和風險，同時有可能增加產(chǎn)后出血和感染的機會[1，2]。經(jīng)過實踐，多數(shù)學者認為產(chǎn)后子宮生理性收縮和對縮宮素敏感性增加，實際手術中出血量并不增多，而且肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，容易剔除[3]。國內(nèi)外報道也證實剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤不增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[11，12]，故認為是安全的。而留下肌瘤不處理可影響子宮復舊，盆腔感染的機會也有所增加[8]。Tinelli等[13]報道剖宮產(chǎn)術中剔除直徑4～13 cm的肌瘤，在并發(fā)癥上與對照組無差異，認為是可靠、可行、安全的方法。Incebiyik等[14]也認為無論肌瘤大小，剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除是值得信賴的手術方法。Song等[3]研究了9個薈萃分析，認為剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤是可選擇的方法，但還不是最終結論，因為這些薈萃分析的質量不夠高。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，利用子宮肌瘤的生長特性和妊娠子宮解剖特點，較傳統(tǒng)方法剔除子宮肌瘤出血明顯減少，特別是在剔除直徑>5 cm的較大肌瘤時有顯著差異[4]。在臨床應用中與無肌瘤的對照組比較，在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、Hb下降、HCT下降、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時間上差異均無顯著性，肌瘤組無一例產(chǎn)后出血，而無肌瘤組有1例產(chǎn)后出血。提示剖宮產(chǎn)術中采用擠壓法剔除子宮肌瘤既不增加產(chǎn)后出血，也不增加產(chǎn)褥感染，是安全可行的。

總之，在剖宮產(chǎn)時擠壓法子宮肌瘤剔除術可以減少患者生理、心理的痛苦，與單純剖宮產(chǎn)手術比較，不會引起術中和術后出血量的增加，也不會引起產(chǎn)后出血率及術后感染的增加，是簡單、微創(chuàng)、安全、可靠、可行的方法，值得臨床推廣。

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(修回日期：2014-04-11)

(責任編輯：王惠群)

ApplicationofMyomectomybyExtrusionDuringCesareanSections

ChenYongmei,LiZhi,WangAijun.

DepartmentofObstetrics,MaternalandChildHealthHospitalofHaidianDistrict,Beijing100080,China

LiZhi,E-mail：zhili100@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the safety of myomectomy by extrusion in cesarean section, in comparison with routine cesarean delivery.MethodsFrom January 2008 to December 2010, a total of 128 operations of myomectomy by extrusion in cesarean section were performed (Myoma Group), while another group of 128 cases undergoing caesarean section, which respectively followed every cases of the Myoma Group but had no hysteromyoma, was selected as the control group. The amount and rate of postpartum hemorrhage, the level of postpartum fever, and postoperative hospital stay between the two groups were compared, respectively.ResultsIn the two groups: the amount of postpartum hemorrhage was (233.6±58.9) ml vs. (228.5±90.9) ml (t=0.530,P=0.597); the rate of postpartum hemorrhage was 0% (0/128) vs. 0.8% (1/128) (P=1.000); the decrease of haemoglobin was (6.17±2.83) g/L vs. (6.89±3.09) g/L (t=-1.944,P=0.053); the decrease of hematocrit was 2.22%±0.98% vs. 2.27%±1.02% (t=-0.400,P=0.690); the rate of postpartum fever was 2.3% (3/128) vs. 5.5% (7/128) (χ2=1.665,P=0.197); the length of postoperative hospital stay was (4.2±0.8) d vs. (4.1±1.2) d (t=0.706,P=0.481). There were no significant differences between the two groups in the abovementioned parameters.ConclusionsThe myomectomy by extrusion in cesarean section does not increase the level of postpartum hemorrhage and the rate of postpartum infections. It is a simple, minimally invasive, safe and feasible surgical method, being worthy of clinical application.

Hysteromyoma; Caesarean section; Myomectomy; Extrusion

R737.33

：A

：1009-6604(2014)07-0594-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.006

2014-03-15)

*通訊作者，E-mail：zhili100@sohu.com