醫(yī)院檔案信息化管理初探

莊民

隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，置身于醫(yī)院信息集成系統(tǒng)中，醫(yī)院檔案工作者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)院檔案和檔案工作發(fā)生了深刻的變化。準(zhǔn)確把握新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，是醫(yī)院檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。

一、醫(yī)院檔案管理中存在的主要問(wèn)題

（一）、對(duì)醫(yī)院檔案內(nèi)容界定不清，管理范圍不明。隨著科技的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，檔案的內(nèi)涵和外沿都在發(fā)生變化。特別是在醫(yī)院，檔案的范圍由當(dāng)初的文書(shū)檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等發(fā)展到今天的科研檔案、膠片檔案、病理切片檔案、各種設(shè)備檢查的圖文檔案、實(shí)物檔案、印模檔案、聲像檔案、計(jì)算機(jī)磁盤(pán)檔案、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)檔案等等。由于對(duì)納入檔案管理的內(nèi)容沒(méi)有明確的要求，各醫(yī)院根據(jù)自己的理解和實(shí)踐在進(jìn)行管理，使許多應(yīng)該納入管理的檔案沒(méi)有納入管理。

（二）、醫(yī)患關(guān)系的變化，使病案受到前所未有的重視。一方面由于醫(yī)療費(fèi)用的普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對(duì)醫(yī)院存在戒心；另一方面，常規(guī)意義的消費(fèi)者觀念被引用至醫(yī)療活動(dòng)中，當(dāng)治療效果不甚理想時(shí)，就怪罪醫(yī)院，要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭(zhēng)奪控制的焦點(diǎn)。病歷的質(zhì)量尚存在很大的缺陷。提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，完善病案管理也就成了迫切的任務(wù)。

（三）、未將檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展。在醫(yī)院近期和遠(yuǎn)期規(guī)劃中，一般對(duì)醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人員結(jié)構(gòu)等都作了比較詳盡的規(guī)劃，而對(duì)檔案管理、檔案設(shè)備投入等考慮較少或完全未納入規(guī)劃中。造成檔案管理水平不能與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫(yī)院管理水平的提高，影響業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展。

（四）、醫(yī)院檔案管理水平不高，現(xiàn)代化管理手段應(yīng)用較差。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中的廣泛運(yùn)用，醫(yī)院管理手段不斷進(jìn)步。而運(yùn)用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理檔案的少，基本還停留在手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開(kāi)發(fā)。

二、加強(qiáng)新時(shí)期醫(yī)院檔案管理工作。

針對(duì)在醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，結(jié)合我們的自身?xiàng)l件，逐步研究探索出了一系列新時(shí)期的醫(yī)院檔案管理的方式方法。

（一）、重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)。檔案管理人員素質(zhì)直接影響檔案管理水平。要將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、知識(shí)更新、進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高業(yè)務(wù)水平，建立檔案管理人才梯隊(duì)，適應(yīng)檔案業(yè)務(wù)發(fā)展，推動(dòng)檔案管理水平的提高。

（二）、重視檔案的利用。檔案管理的最終目的就是提供利用，因此，檔案管理人員要樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。同時(shí)，積極開(kāi)展多種編研活動(dòng)，對(duì)信息進(jìn)行開(kāi)發(fā)，編寫(xiě)各種專(zhuān)題匯編，為利用者提供多方面、有實(shí)效的信息。另外，還要加強(qiáng)檔案利用反饋信息的管理，以滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會(huì)效益。

（三）、加強(qiáng)病案的規(guī)范化建設(shè)。檔案管理必須強(qiáng)調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書(shū)寫(xiě)的教育，提高對(duì)病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員從思想上予以重視，嚴(yán)格要求，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實(shí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度，加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的培訓(xùn)，要實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)。當(dāng)前在病歷書(shū)寫(xiě)中存在代上級(jí)醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，要強(qiáng)化管理抓落實(shí)。實(shí)行監(jiān)督制度，對(duì)病歷實(shí)行抽查，有獎(jiǎng)有罰，要使職工明確病歷既反映了一個(gè)人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量低下，很可能由此引起醫(yī)患糾紛。

（四）、開(kāi)發(fā)檔案資源，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理。檔案資源的開(kāi)發(fā)利用是檔案管理的主要目的，通過(guò)深層次、多渠道地開(kāi)發(fā)檔案信息資源，提高檔案的使用價(jià)值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進(jìn)檔案建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)檔案現(xiàn)代化管理。一方面要加強(qiáng)檔案的保管設(shè)施，如設(shè)置專(zhuān)門(mén)的檔案庫(kù)房，配備必要的安全保管設(shè)施；另一方面要加強(qiáng)檔案現(xiàn)代化管理，用計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存檢索醫(yī)院的各種門(mén)類(lèi)和載體的檔案，方便利用者及時(shí)查找、閱讀，既節(jié)省時(shí)間也節(jié)省人力、物力和財(cái)力，提高了工作效率。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)管理，實(shí)現(xiàn)檔案管理的現(xiàn)代化。

三、以現(xiàn)代化信息手段加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理。

新時(shí)期，我們充分利用現(xiàn)代化手段進(jìn)行醫(yī)院檔案管理，它的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：

（一）、直接減輕了檔案管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作時(shí)效。傳統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理工作存在立卷難和提供利用效率低下，查準(zhǔn)率不高的難題。現(xiàn)代化信息管理手段的利用，免除了立卷歸檔、檢索查找的繁難，減輕了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度，將工作人員從人工直接建檔的工作中解脫出來(lái)。

（二）、利用檔案資料方便，檢索簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確率高。傳統(tǒng)檔案管理工作，不僅消耗大量人力、物力，而且檔案信息含量與檔案實(shí)體量的比值處于較低水平，現(xiàn)代化信息管理方法的應(yīng)用，擺脫了以往的經(jīng)驗(yàn)式管理模式，完成檔案由案卷級(jí)向文件級(jí)管理的轉(zhuǎn)變，將手工立卷變?yōu)槲C(jī)自動(dòng)管理，極大地提高了各類(lèi)文書(shū)檔案和病案管理與利用的質(zhì)量、精度和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理工作以及服務(wù)水平質(zhì)的飛躍。

（三）、有利于提高醫(yī)院檔案管理的質(zhì)量。檔案的根本目的在于利用，需要提供可利用的檔案，就必須有高質(zhì)量高水平的文檔卷宗。傳統(tǒng)的文書(shū)立卷工作是人為的紙張立卷，立卷人根據(jù)自己的理解來(lái)進(jìn)行操作，其對(duì)立卷標(biāo)準(zhǔn)掌握的制度很難做到完全統(tǒng)一，這必然影響到案卷質(zhì)量水準(zhǔn)，傳統(tǒng)的工作帶來(lái)了許多不便。以現(xiàn)代化手段進(jìn)行檔案管理后，檔案人員可以從繁瑣的整理工作中解脫出來(lái)，可以把時(shí)間和精力放在檔案編研和二次信息開(kāi)發(fā)利用上，從而提高醫(yī)院檔案管理工作的質(zhì)量和利用效率，使醫(yī)院檔案的管理在提供利用服務(wù)的同時(shí)，能夠發(fā)揮出更好的時(shí)效價(jià)值。

檔案管理現(xiàn)代化是解決日益繁重的檔案管理任務(wù)與有限人力、物力和資源矛盾的最佳選擇。檔案工作人員必須認(rèn)真研究實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化的有效措施，學(xué)習(xí)和掌握現(xiàn)代管理技術(shù)，采用現(xiàn)代化的設(shè)備對(duì)檔案進(jìn)行管理和開(kāi)發(fā)，逐步實(shí)現(xiàn)文件形成電子化、文件傳遞網(wǎng)絡(luò)化、文件存儲(chǔ)數(shù)字化、文件管理動(dòng)態(tài)化的現(xiàn)代化管理方式。應(yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)建立健全醫(yī)院檔案信息系統(tǒng)，提高檔案信息的收集、儲(chǔ)備、檢索開(kāi)發(fā)、利用的速度和質(zhì)量。傳統(tǒng)的檔案管理對(duì)象以紙質(zhì)載體形式為主，隨著辦公自動(dòng)化和信息技術(shù)的發(fā)展，檔案管理對(duì)象將轉(zhuǎn)向電子檔案中，可將檔案信息的存儲(chǔ)以圖像、動(dòng)畫(huà)、視頻、音頻信息的立體化多媒體形式存儲(chǔ)和利用。如醫(yī)療技術(shù)規(guī)范操作可集圖、文、聲于一體的多媒體表現(xiàn)，并進(jìn)行每步動(dòng)作的分解。近年來(lái)，我院投入大量資金建立了院內(nèi)電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用檔案管理軟件建立目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，購(gòu)置了筆記本電腦、攝像機(jī)、數(shù)碼照相機(jī)、錄音筆、光盤(pán)刻錄機(jī)、多媒體設(shè)施等，極大地提高了檔案的管理水平和提供利用的效率及效果。endprint