藥師審核干預(yù)住院病人口服藥品醫(yī)囑的效果分析

魯 鏡，邢 穎，甄健存

(北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035)

2011年1月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，藥師應(yīng)對(duì)處方(包括醫(yī)囑)進(jìn)行審核，將藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核納入法制軌道。處方(醫(yī)囑)審核是一項(xiàng)技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作，是確保病人用藥安全有效的前提[1]。處方(醫(yī)囑)審核可以規(guī)范醫(yī)師的處方行為，是藥師直接干預(yù)不合理用藥的重要手段。北京積水潭醫(yī)院從2011年1月開(kāi)始完善并加強(qiáng)住院病人處方審核制度。作者對(duì)本院2011-2013年內(nèi)科病房口服藥品醫(yī)囑審核干預(yù)的結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)囑中常見(jiàn)問(wèn)題，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)統(tǒng)計(jì)2011-2013年本院藥師審核內(nèi)科病房口服藥品醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑干預(yù)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：藥師審核醫(yī)囑的數(shù)量和比例、藥師審核干預(yù)成功率、不合理醫(yī)囑所占比例、各類(lèi)型不合理醫(yī)囑的構(gòu)成比、容易引起不合理醫(yī)囑的藥品及構(gòu)成比。

1.2 審核干預(yù)方法

1.2.1 審核干預(yù)依據(jù) 以《處方管理辦法》(2007年)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(2011年)、藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)、教科書(shū)等，作為處方審核的依據(jù)。

1.2.2 審核干預(yù)內(nèi)容 審核醫(yī)囑中藥品的服用時(shí)間是否正確，緩控釋制劑使用是否正確，是否存在重復(fù)用藥，藥品的用法用量是否正確，是否存在藥物相互作用。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)囑審核結(jié)果 2011-2013年藥師審核醫(yī)囑的百分率逐年上升；不合理醫(yī)囑占藥師審核醫(yī)囑的百分比逐年下降；藥師干預(yù)成功率逐年上升。具體見(jiàn)表1。

表1 2011-2013年醫(yī)囑審核情況 [條(%)]

2.2 不合理醫(yī)囑的類(lèi)型及構(gòu)成比 不合理醫(yī)囑的類(lèi)型包括藥品服用時(shí)間不正確、緩控釋制劑使用不正確(如鼻飼病人服用不能研碎的緩控釋制劑，將不能分割的緩控釋制劑分割服用)、藥品用量不正確、重復(fù)用藥醫(yī)囑、忘記停醫(yī)囑、存在藥物相互作用。其中3年中藥品服用時(shí)間不正確構(gòu)成比均居不合理醫(yī)囑類(lèi)型第一位，藥品用量不正確排第二位(見(jiàn)表2)。

2.3 不合理醫(yī)囑涉及的藥品品種排序 2011-2013年不合理醫(yī)囑涉及的藥品占比第一的分別為格列美脲片、替米沙坦膠囊和普羅帕酮片(見(jiàn)表3)。

表2 不合理醫(yī)囑的類(lèi)型及構(gòu)成比 [條(%)]

表3 2011-2013年不合理醫(yī)囑涉及的藥品排序及醫(yī)囑所占比例

3 討 論

表1結(jié)果顯示，自2011年開(kāi)始，藥師審核醫(yī)囑的工作已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化，成為調(diào)配醫(yī)囑前的一道程序。2013年藥師對(duì)口服藥品醫(yī)囑的審核已達(dá)到99.89%，基本做到了對(duì)醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核。藥師的審核干預(yù)工作得到醫(yī)師的認(rèn)同。藥師審核干預(yù)成功率2013年達(dá)到97.75%，藥師的專(zhuān)業(yè)技能得到施展，審核干預(yù)住院病人口服藥品醫(yī)囑的效果顯著，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。

表2和表3的結(jié)果顯示，不合理醫(yī)囑類(lèi)型主要為服藥時(shí)間不正確及藥品用量不正確，涉及的藥物主要為降糖藥、降壓藥等常用藥，服藥時(shí)間特殊的藥品和新進(jìn)品種藥物容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。這些錯(cuò)誤通過(guò)藥師審核、發(fā)現(xiàn)、不斷干預(yù)容易修正，但是醫(yī)師下次開(kāi)醫(yī)囑時(shí)容易犯同類(lèi)錯(cuò)誤，需要藥師實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑才能逐漸減少。發(fā)現(xiàn)存在藥物相互作用的醫(yī)囑需要藥師有豐富的藥學(xué)知識(shí)和詳實(shí)可靠的藥物信息作為依據(jù)來(lái)與醫(yī)師溝通，否則醫(yī)師不容易接受，改正更難。藥師要有信心用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)說(shuō)服醫(yī)師，堅(jiān)持不懈地做好這項(xiàng)工作[2]。

不合理醫(yī)囑涉及的藥品每年都在變化。替米沙坦膠囊是本院2012年新使用的降壓藥，醫(yī)師對(duì)該藥品信息了解不夠，導(dǎo)致不合理醫(yī)囑構(gòu)成比上升，居2012年的第一位。2012年共有49條醫(yī)囑涉及格列喹酮片，呼吸科和消化科醫(yī)囑占31條。2013年普羅帕酮片新增了150 mg/片的規(guī)格，醫(yī)師由于工作繁忙，經(jīng)常選錯(cuò)規(guī)格或?qū)戝e(cuò)用量，造成涉及普羅帕酮的不合理醫(yī)囑增加?？梢?jiàn)，不合理醫(yī)囑涉及的藥品主要有新使用的藥品、一個(gè)品種兩個(gè)規(guī)格的藥品、專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具非本專(zhuān)業(yè)的藥品和服藥時(shí)間特殊的藥品。這些藥品是藥師審核干預(yù)醫(yī)囑的重點(diǎn)，也是藥師發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的切入點(diǎn)。

以下分別列舉服藥時(shí)間不正確、緩控釋制劑使用不正確、藥物相互作用的例子。例1，一名56歲男性病人，診斷為糖尿病入院治療，醫(yī)囑為格列美脲片2 mg,qd。糖尿病病人空腹時(shí)的血糖和尿糖有晝夜節(jié)律性,在早晨有峰值(即黎明現(xiàn)象), 1日服用1次的降糖藥,如格列美脲,宜在早餐前30 min服用[3]。藥師根據(jù)格列美脲片的藥品說(shuō)明書(shū)審核醫(yī)囑，干預(yù)成功，醫(yī)師修改為格列美脲片2 mg，早餐前服用。

例2，一名86歲女性病人，診斷為心衰、糖尿病腎病昏迷，醫(yī)囑為丙戊酸鈉緩釋片+單硝酸異山梨酯緩釋片等，需鼻飼給藥。藥師審核醫(yī)囑后建議改成丙戊酸鈉片+硝酸異山梨酯片。由于緩控釋制劑各自的特性，藥品能否磨碎、掰開(kāi)服用，要依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，如果說(shuō)明書(shū)沒(méi)有明確，要參考相關(guān)文獻(xiàn)。通常情況下，掰開(kāi)或磨碎會(huì)破壞藥片或膠囊的緩控釋結(jié)構(gòu)，使藥物迅速釋放，導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度驟然上升，可能引起藥物不良反應(yīng)，并影響其藥動(dòng)學(xué)特性[4]。丙戊酸鈉緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片均為不能研碎服用的藥品。以上兩例不合理用藥經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師能很快改正，但是其他醫(yī)師開(kāi)具此類(lèi)醫(yī)囑還可能出現(xiàn)類(lèi)似的情況，需要藥師不斷提醒和干預(yù)。

例3，一名 60歲男性病人，診斷為深靜脈血栓，病人口服華法林，靜脈輸注奧美拉唑。藥師查看華法林說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)奧美拉唑可增加華法林抗凝作用，而奧美拉唑說(shuō)明書(shū)提到該藥會(huì)抑制CYP2C19酶，升高通過(guò)該酶代謝的華法林的血漿濃度。兩者合用可使華法林的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高[5]。為使華法林盡快達(dá)到目標(biāo)INR值發(fā)揮抗凝作用，藥師建議換用與華法林藥物相互作用小的泮托拉唑或雷貝拉唑。最終醫(yī)師換用泮托拉唑。此類(lèi)關(guān)于藥物相互作用的醫(yī)囑，需要藥師掌握相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，具備搜集相關(guān)文獻(xiàn)的能力。一旦醫(yī)師接受建議會(huì)高度重視，一般不會(huì)再出現(xiàn)類(lèi)似醫(yī)囑。

本研究表明，醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑絕大多數(shù)是符合用藥原則的，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)紕漏，如閱讀藥品說(shuō)明書(shū)不夠仔細(xì)、沒(méi)有注意到合理用藥提示、工作繁忙、醫(yī)囑輸入不熟練等原因會(huì)造成不合理醫(yī)囑。通過(guò)藥師對(duì)醫(yī)囑的審核，與醫(yī)師溝通并督促其及時(shí)修改，保證病人的用藥安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。藥師應(yīng)重點(diǎn)掌握藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相互作用等合理用藥知識(shí)，才能勝任審核干預(yù)醫(yī)囑的工作。還需要注意，調(diào)劑藥師審核醫(yī)囑只是孤立地分析醫(yī)囑中藥物使用的合理性，如服用時(shí)間、服用方法等，至于選用何種藥物為最佳藥物治療方案，還需要醫(yī)師、臨床藥師根據(jù)病人的病情、病程、經(jīng)濟(jì)能力等實(shí)際情況科學(xué)制定，這樣才能做到有的放矢，防止漏審、錯(cuò)審，提高審核醫(yī)囑的質(zhì)量和速度，更好地為病人服務(wù)。

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