臨床醫(yī)生如何識(shí)別與正確防治老年譫妄

李方福，岳冀蓉，董碧蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性腦功能下降，伴認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，也稱急性意識(shí)混亂。以急性發(fā)作、日輕夜重、病程波動(dòng)、意識(shí)改變和認(rèn)知障礙為特征，在綜合醫(yī)院發(fā)生率高，尤其多見(jiàn)于骨科、ICU和老年科，常伴發(fā)于軀體疾病加重、感染、缺血、缺氧狀態(tài)，多發(fā)生于手術(shù)時(shí)或手術(shù)后，常被漏診、誤診和誤治。

1 譫妄的流行病學(xué)

隨增齡出現(xiàn)的大腦儲(chǔ)備功能下降，使譫妄在老年人群中發(fā)病率非常高。在55歲以上的普通人群，譫妄發(fā)生率為1.1%，但年齡>65歲以后，每增加1歲發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在老年住院患者中，譫妄的發(fā)病率為25%～56%，而在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的患者中可以高達(dá)80%。表1、表2報(bào)告了譫妄的患病率以及發(fā)病率[1]。

表1 老年譫妄的患病率

表2 譫妄的發(fā)病率

譫妄給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國(guó)，每年導(dǎo)致住院費(fèi)用人均增加3 090美元，而每年醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用增加85億美元。1篇JAMA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[2]顯示：譫妄明顯增加死亡率，譫妄組入住護(hù)理院是對(duì)照組的3倍，癡呆發(fā)生率是對(duì)照組的7倍；輕度譫妄病例漏診率在70%以上，即使在美國(guó)也有約32%～67%的譫妄患者未被診斷，西方國(guó)家的研究表明，84%～95%的老年譫妄患者沒(méi)有被臨床醫(yī)生識(shí)別，沒(méi)有得到有效的治療，而在國(guó)內(nèi)診斷率更低。因此，譫妄的診斷和防治應(yīng)該引起廣大醫(yī)師的重視。

2 譫妄的易患因素和誘發(fā)因素

易患因素是指慢性的使老年人易于發(fā)生譫妄的一些危險(xiǎn)因素。例如：①高齡。②認(rèn)知功能障礙。③合并多種軀體疾病。軀體疾病是譫妄的必要條件，而幾乎所有的軀體疾病都可能引起譫妄。④存在視力或聽力障礙。⑤活動(dòng)受限。⑥酗酒。這些易患因素往往是不可逆轉(zhuǎn)的，易患因素越多，老年人越容易發(fā)生譫妄。

在易患因素的基礎(chǔ)上，任何機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的紊亂均可促發(fā)譫妄，成為誘發(fā)因素。常見(jiàn)誘發(fā)因素為：①應(yīng)激。骨折、創(chuàng)傷、慢性疾病急性加重等。②營(yíng)養(yǎng)不良。③手術(shù)以及麻醉。④藥物，特別是抗膽堿能藥、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等。⑤缺氧。包括慢性肺病加重、心肌梗死、心律失常、心衰引起的低氧血癥。⑥疼痛。⑦排尿或排便異常，如尿潴留及糞嵌塞。⑧脫水，電解質(zhì)紊亂。⑨感染。泌尿和呼吸系統(tǒng)感染，甚至膿毒敗血癥。⑩睡眠障礙。

近年來(lái)許多隊(duì)列研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及循證指南評(píng)估了譫妄的危險(xiǎn)因素[3-5]，產(chǎn)生了大量的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在NICE2010年頒發(fā)的譫妄的循證指南[3-4]，納入38項(xiàng)研究評(píng)估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，表3、表4列出了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一些危險(xiǎn)因素及OR值。

表3 影響譫妄發(fā)生率的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及OR值

表4 引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及OR值

可以看出高齡、認(rèn)知功能障礙、束縛引起的活動(dòng)減少對(duì)譫妄的發(fā)生率和持續(xù)狀態(tài)有明顯的不良影響。

3 譫妄的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 譫妄作為一種復(fù)雜的急性腦功能異常，診斷標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，需由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生(例如老年科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科醫(yī)生)通過(guò)床旁詳細(xì)的神經(jīng)精神評(píng)估了解患者的精神狀況，并且通過(guò)詢問(wèn)家屬以及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解患者病情的變化和波動(dòng)情況，按照DSM-Ⅳ的譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]，要求滿足以下4點(diǎn)條件：①意識(shí)紊亂，不能集中和維持注意力，注意力容易轉(zhuǎn)移。②認(rèn)知功能的改變，例如記憶力下降， 時(shí)間空間人物定向力異常，語(yǔ)言障礙等；或者出現(xiàn)感知功能異常，這些異常無(wú)法單純用癡呆進(jìn)行解釋。③急性發(fā)病，常于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)病，1天內(nèi)癥狀有波動(dòng)。④有潛在的病因，包括全身性疾病、藥物中毒、突然停藥以及各種因素聯(lián)合作用。由于譫妄的特點(diǎn)為突然發(fā)病，病程為波動(dòng)性，常常夜間加重，專科醫(yī)生不可能24 h在床旁對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，因此使用金標(biāo)準(zhǔn)診斷譫妄可行性低。正因如此，臨床上譫妄的患者極容易漏診。

3.2 篩查方法 CAM是目前使用最廣泛的譫妄量表，20多年來(lái)被認(rèn)為是譫妄最有效的篩查工具[7]。調(diào)查量表前，必須對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能和注意力評(píng)估，例如3個(gè)單詞的記憶力測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)，從而客觀地了解患者的短時(shí)記憶能力和注意力。①數(shù)字廣度——順背或者倒背數(shù)字，正背5個(gè)或者倒背4個(gè)為正常；②正數(shù)以及倒數(shù)星期一到星期天，一月到十二月；③聽到某個(gè)字母舉手；④給患者看圖片，要求患者記憶并且回憶；⑤100減7。

另外，調(diào)查者還要通過(guò)詢問(wèn)患者家屬以及護(hù)理人員了解患者是否為急性發(fā)病、病情是否波動(dòng)。CAM快速篩查量表包括4點(diǎn)。特征1：精神狀態(tài)的急性改變。看患者的精神狀態(tài)是否較基礎(chǔ)水平發(fā)生急性變化。特征2：注意力不集中?？椿颊叩淖⒁饬κ欠癫灰准?，例如易轉(zhuǎn)移注意力或很難與他進(jìn)行交流，這種異常在一天中是否有波動(dòng)。特征3：思維混亂?；颊叩乃季S是否混亂或不連貫(對(duì)話不切題、意思不明確、語(yǔ)無(wú)倫次或突然轉(zhuǎn)移話題)，這種異常在一天中是否有波動(dòng)。特征4：意識(shí)狀態(tài)的改變?；颊叩纳裰臼欠裾?。神智分為清晰、過(guò)分警覺(jué)、嗜睡(易叫醒)、昏睡(不易叫醒)、昏迷(不能叫醒)，這種異常在一天中是否有波動(dòng)。

需要注意的是4條標(biāo)準(zhǔn)是篩查譫妄的量表。診斷要求必須滿足“急性發(fā)作”和“注意力不集中”這2條，并且至少滿足“思維混亂”或者“意識(shí)狀態(tài)改變”其中的1條或2條。

3.3 鑒別診斷 譫妄診斷應(yīng)注意與癡呆和抑郁相鑒別，由于癡呆患者也會(huì)出現(xiàn)記憶力、定向力障礙，甚至出現(xiàn)精神行為異常，而抑郁癥患者也會(huì)出現(xiàn)類似譫妄的動(dòng)作遲緩。因此，需要與之鑒別。最重要的區(qū)別在于譫妄起病急，呈波動(dòng)性變化，而癡呆和抑郁癥患者的癥狀呈穩(wěn)定持續(xù)的狀態(tài)。另外，注意力不集中也是譫妄的特征性變化。

4 譫妄的治療策略

盡管近30年來(lái)譫妄研究取得許多進(jìn)展，但是譫妄的死亡率和致殘率仍然未得到明顯改善，所有研究證據(jù)表明，譫妄的治療效果不如預(yù)防。目前對(duì)于譫妄的治療還是強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。由此，我們可以看到預(yù)防譫妄、早期篩查發(fā)現(xiàn)譫妄的重要性。譫妄的治療流程見(jiàn)圖1。

圖1 譫妄的治療流程

4.1 非藥物治療 由于譫妄病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多，因此治療強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因的綜合治療措施，優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行綜合治療，同樣強(qiáng)調(diào)多學(xué)科干預(yù)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家屬共同參與治療，非常類似于譫妄的預(yù)防措施[8]。

目前所有的證據(jù)均提示，譫妄的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如預(yù)防效果。一旦發(fā)生譫妄，患者很難逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚至在未發(fā)生譫妄進(jìn)行有效的預(yù)防，是醫(yī)生最明智的選擇。

4.2 藥物治療 藥物治療原則：①單藥治療比聯(lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；②從小劑量開始；③選擇抗膽堿能活性低的藥物；④盡可能快地停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因；⑤持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導(dǎo)致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物及苯二氮類藥物)治療譫妄沒(méi)有明確的療效，有些藥物反而會(huì)增加死亡率。在通常情況下，我們不提倡使用藥物治療譫妄。目前美國(guó)FDA沒(méi)有批準(zhǔn)任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅限于患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且在非藥物治療無(wú)效時(shí)使用。目前可以使用短效的抗精神病藥物，例如氟哌啶醇改善患者的精神行為異常。常用的譫妄治療藥物包括氟哌啶醇、苯二氮類等。

4.2.1 氟哌啶醇(haloperidol) 僅用于嚴(yán)重激越的患者，在所有主要神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物中，抗膽堿能活性最低，藥效高，可以口服和肌注。方法：①預(yù)防譫妄。術(shù)前24 h內(nèi)小劑量氟哌啶醇可以減輕和縮短髖骨骨折術(shù)后的譫妄，證據(jù)顯示每治療5.6個(gè)患者有1例患者可以從中獲益[9]。②治療譫妄。推薦小劑量口服或肌注，用于控制患者的精神癥狀，靜脈使用會(huì)引起Q-T間期延長(zhǎng)，因此應(yīng)慎用。初始劑量0.5～1.0 mg，逐漸滴定，每2～4 h再增加劑量，最大劑量為4 mg/d，當(dāng)劑量>4.5 mg/d，椎體外系和心血管的不良反應(yīng)增加。可以表現(xiàn)為心律失常、心電圖異常、高血壓或低血壓；抑郁焦慮、激越、靜坐不能等；此外還有皮炎、口干、腹瀉、便秘、惡心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、嚴(yán)重心臟和肝臟疾病、昏迷的患者禁用。一旦治療有效后，逐漸減量停藥。

4.2.3 新型的抗精神病藥物 抗精神病藥物是控制激惹癥狀很重要的一類藥物。但是目前證據(jù)表明該類藥物治療譫妄療效不確定。另外，所有的抗精神病藥物均有可能增加患者死亡和癡呆患者腦卒中的可能性，因此都推薦短期謹(jǐn)慎使用。這類藥物療效與氟哌啶醇相當(dāng)，但錐體外系不良反應(yīng)少，因此安全性較好。代表藥物有奧氮平，口服或舌下含服，起始劑量1.25～2.5 mg/d頓服，之后劑量在1.25～10 mg/d調(diào)整。

5 譫妄的預(yù)防

譫妄的預(yù)防要求糾正誘因、針對(duì)危險(xiǎn)因素并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的非藥物性預(yù)防方案。醫(yī)務(wù)人員首先全面評(píng)估患者，針對(duì)患者存在的具體的危險(xiǎn)因素，個(gè)體化地提供相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案。譫妄的NICE指南是目前最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)指南[3-4]，指南提出應(yīng)針對(duì)以下10條危險(xiǎn)因素的綜合性預(yù)防措施，見(jiàn)表5。

續(xù) 表5 譫妄的綜合性預(yù)防措施

強(qiáng)調(diào)預(yù)先評(píng)估患者，根據(jù)每個(gè)患者的危險(xiǎn)因素，量身定做相應(yīng)的預(yù)防措施。

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