自我管理教育對(duì)維持性血液透析患者健康狀況的影響

馮勝紅 戈 海 陸 萌

馮勝紅:女，本科，護(hù)師

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟疾病患者的一種治療手段，需要長(zhǎng)期不斷進(jìn)行，患者在治療同時(shí)既要承受機(jī)體和生活的不便，還要經(jīng)受巨大精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重壓。血液透析的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生給患者帶來(lái)生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的影響，研究表明血液透析患者簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF -36)各項(xiàng)得分明顯低于正常人［1］。對(duì)MHD 患者，不再局限于維持生命和緩解癥狀，還要使患者的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)等方面得到全面改善，生活質(zhì)量已成為腎科醫(yī)師決定MHD 患者治療方式及判斷患者預(yù)后的可靠指標(biāo)［2］，因此如何更好地提高其生活質(zhì)量是我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視的課題。

自我管理教育是國(guó)內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一，其核心理念是強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病管理過(guò)程中的核心作用，它不僅僅是單純的說(shuō)教式教育，還包括教患者解決問(wèn)題的技巧，對(duì)患者持續(xù)的指導(dǎo)，協(xié)助他們做到疾病的自我管理［3］。本文擬探討自我管理教育在本院26 例MHD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年3月～2011年3月透析時(shí)間6個(gè)月以上且一直在我院規(guī)律透析能讀懂問(wèn)卷并自愿參加本活動(dòng) 的26 例 患 者，男10 例，女16 例。年 齡25～88 歲，平 均(60．96 ±16．92)歲。透齡2～10年，平均(4．85 ±2．46)年。其中原發(fā)病中腎小球腎炎10 例，高血壓腎損害5 例，糖尿病腎病5 例，狼瘡性腎損害2 例，其他4 例。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查方法 專職血液透析護(hù)師在評(píng)估前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，由專職責(zé)任護(hù)士充分講解每個(gè)問(wèn)題的具體內(nèi)容，使患者能夠完全理解，現(xiàn)場(chǎng)回答，護(hù)士代為填寫。由調(diào)查者對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2．2 自我管理教育方法以認(rèn)知行為干預(yù)為主

1．2．2．1 自我管理教育的理論依據(jù)為健康教育的“知－信－行”理論，根據(jù)這一教育模式我們向患者詳細(xì)介紹疾病的癥狀特點(diǎn)及可能造成的并發(fā)癥和透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，制定自我管理行為目標(biāo)并與患者一對(duì)一地解釋、討論，找出每個(gè)項(xiàng)目控制的難點(diǎn)，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定相應(yīng)的行為措施，整個(gè)過(guò)程中要求家屬的參與，與患者共同制定計(jì)劃，鼓勵(lì)患者、家屬互相討論并交流經(jīng)驗(yàn)。給患者發(fā)放食物營(yíng)養(yǎng)效價(jià)及各種食物水分含量表，讓患者了解食物營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換相關(guān)知識(shí)，幫助患者制訂飲食方案。根據(jù)患者在實(shí)施過(guò)程中遇到的相關(guān)問(wèn)題結(jié)合患者個(gè)性特點(diǎn)、病情及社會(huì)支持系統(tǒng)的不同進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)、教育和幫助，盡可能給予他們更多的支持，讓患者知道尿毒癥雖然是不可治愈的疾病，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療政策的不斷完善，只要患者能正確對(duì)待自己的疾病并能在生活中主動(dòng)、有效地管理自己，很多癥狀和不良情緒是可以避免發(fā)生的，生活質(zhì)量也會(huì)大大提高。

1．2．2．2 組織教育團(tuán)隊(duì)，包括資歷較深的血液透析護(hù)師、醫(yī)師以及有一定疾病管理經(jīng)驗(yàn)的患者。團(tuán)隊(duì)成員要理解自我管理教育的內(nèi)涵，在健康教育的過(guò)程中有意識(shí)地引導(dǎo)患者主動(dòng)地參與到疾病的管理過(guò)程中。通過(guò)真誠(chéng)友善的交談，在給患者提供疾病知識(shí)和信息的同時(shí)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和態(tài)度、患者的心理狀態(tài)，在與患者的交流中多使用傾聽(tīng)、解釋、指導(dǎo)、建議等方法，給予患者以心理支持并引導(dǎo)患者自我管理意識(shí)，因人而異制定不同的管理目標(biāo)。這在很大程度上幫助患者了解癥狀特點(diǎn)，提高他們自己控制癥狀的信心及促進(jìn)患者自我解決問(wèn)題的技能。對(duì)于年齡較輕或文化程度較高、接受能力強(qiáng)的患者通過(guò)以上認(rèn)知教育基本可達(dá)到目的;對(duì)于老年及文化程度低者應(yīng)反復(fù)利用透析時(shí)間進(jìn)行床旁教育、口頭直接交談結(jié)合提問(wèn)、書面材料加深其印象，鼓勵(lì)其與有經(jīng)驗(yàn)的患者要互相交流對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)，根據(jù)患者的需要隨時(shí)給予電話指導(dǎo)。

1．2．2．3 教育內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)和處理問(wèn)題技巧2 個(gè)方面:(1)在疾病相關(guān)知識(shí)方面。我們向患者及家屬介紹血液透析的原理、尿毒癥引起的原因及出現(xiàn)各種癥狀的相關(guān)知識(shí)，即尿毒癥對(duì)全身各個(gè)臟器的影響并產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀。血管通路作為血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者我們應(yīng)指導(dǎo)其每日檢查內(nèi)瘺的震顫、波動(dòng)情況和日常護(hù)理，長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者如何預(yù)防感染、脫落、出血。監(jiān)測(cè)體重和血壓也是血液透析患者自我管理的一個(gè)重要內(nèi)容，這與日常生活中水的控制、飲食中離子攝入水平有關(guān)，攝入過(guò)多均可危及生命。另外，指導(dǎo)患者定期抽血化驗(yàn)的意義，并告知化驗(yàn)結(jié)果與臨床生理狀況的關(guān)系，提高患者的依從性。營(yíng)養(yǎng)、飲食的指導(dǎo)，合理的運(yùn)動(dòng)也是與疾病預(yù)后密切相關(guān)的重要因素。(2)在解決問(wèn)題技巧方面。針對(duì)患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知的程度及每個(gè)患者的個(gè)體差異設(shè)置合理目標(biāo)和制定有效的行為計(jì)劃。鼓勵(lì)患者積極尋求和利用社會(huì)支持，以應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的負(fù)性情緒。指導(dǎo)患者遇到緊急情況如何有效利用各種醫(yī)療資源。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．2．3．1 自我管理能力的評(píng)價(jià) 主要評(píng)價(jià)通過(guò)系統(tǒng)的自我管理教育后患者自我管理效果的改變，具體評(píng)價(jià)方法如下:采用血液透析患者自我管理行為評(píng)定量表［4］，內(nèi)容涉及飲食及液體攝入行為、心理社會(huì)、身體活動(dòng)和治療行為4 個(gè)方面共27 個(gè)條目，每個(gè)條目回答分4 級(jí)，1 表示從不這樣，2 表示偶爾這樣，3 表示有時(shí)這樣，4 表示總是這樣，量表總分27～108分，總分越高，提示患者自我管理行為越好。該量表有效性已得到驗(yàn)證。

1．2．3．2 健康狀況的評(píng)估 通過(guò)國(guó)際上通用的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF－36)來(lái)評(píng)定健康狀況。SF－36 為國(guó)際上研究血液透析患者常用的評(píng)估生活質(zhì)量的普適性量表［5］，其內(nèi)容包括36個(gè)問(wèn)題，8 個(gè)維度，這8 個(gè)維度又分屬于兩大領(lǐng)域:生理健康領(lǐng)域和心理健康領(lǐng)域。生理健康領(lǐng)域包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)和總體健康(GH)，心理健康領(lǐng)域包括精力(VT)、社會(huì)職能(SF)、情感職能(RE)和情感狀況(EW)。

1．2．4 資料收集方法 在干預(yù)前、干預(yù)后6 個(gè)月由血透室專職護(hù)師分別對(duì)患者的自我管理能力和健康狀況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 26 例患者干預(yù)前后自我管理行為的變化(表1)

表1 26 例患者干預(yù)前后自我管理行為的變化(分，±s)

表1 26 例患者干預(yù)前后自我管理行為的變化(分，±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P值34．00 ±2．26 50．20 ±3．94 11．281＜0．001攝入行為心理社會(huì) 10．20 ±1．69 13．90 ±1．52 5．148＜0．001身體活動(dòng) 8．60 ±1．84 11．30 ±1．42 3．678 0．002治療行為 11．70 ±4．30 16．30 ±3．23 2．705 0．014自我管理行為飲食及液體64．50 ±6．74 92．00 ±5．01 10．357＜0．001

2．2 26 例患者干預(yù)前后健康狀況的變化(表2)

表2 26 例患者干預(yù)前后健康狀況的變化(分，±s)

表2 26 例患者干預(yù)前后健康狀況的變化(分，±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P值PF 55．50 ±19．90 67．90 ±17．50 2．386 0．021 RP 20．30 ±11．80 29．60 ±16．30 2．357 0．022 BP 45．10 ±22．20 66．80 ±23．40 3．430 0．001 GH 23．10 ±10．80 36．40 ±16．20 3．438 0．001 VT 32．90 ±15．60 45．20 ±18．50 2．592 0．013 SF 49．50 ±12．60 68．50 ±20．70 3．998＜0．001 RE 46．50 ±18．30 63．60 ±26．50 2．707 0．009 EW 50．20 ±19．80 59．40 ±20．50 3．435 0．001

3 討 論

3．1 對(duì)血液透析患者進(jìn)行自我管理教育的重要性 表1顯示，通過(guò)系統(tǒng)自我管理教育后患者飲食及液體攝入和心理社會(huì)行為方面明顯改善，說(shuō)明患者很需要一種持續(xù)的支持和系統(tǒng)的干預(yù)方法來(lái)改變自己的現(xiàn)狀并很愿意通過(guò)疾病的自我管理來(lái)減輕家屬的負(fù)擔(dān)和壓力，提高生活質(zhì)量。但是調(diào)查中仍發(fā)現(xiàn)大部分患者不能依從控制液體攝入的要求，由于體內(nèi)尿毒素潴留所致的嚴(yán)重口渴和液體攝入限制帶來(lái)的生活方式改變，使相當(dāng)一部分血液透析患者將控制液體攝入視為其生活中最艱難的部分，針對(duì)這一難點(diǎn)，選擇透析時(shí)間長(zhǎng)、依從性較好的血液透析患者介紹控制液體攝入的技巧和方法，提高患者控制液體攝入的知識(shí)，并鼓勵(lì)患者記生活日記，以便找出液體攝入中的可控部分和患者認(rèn)識(shí)上的不足。鼓勵(lì)患者坦誠(chéng)面對(duì)疾病，并以積極的態(tài)度適應(yīng)疾病所需的飲食習(xí)慣和生活方式，并給予一定的心理支持。鑒于很多患者需要跟家屬一起生活的現(xiàn)象，我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)的同時(shí)應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教，讓其明白患者生存狀況的好壞離不開(kāi)家庭和社會(huì)支持，讓他們?cè)诮o予物質(zhì)幫助的同時(shí)還給予更多的感情支持，以提高患者的依從性。

3．2 患者自我管理能力的提高可以改善患者的健康狀況表2顯示，通過(guò)自我管理教育后患者掌握了更多的疾病相關(guān)知識(shí)，可重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，患者的健康行為發(fā)生了明顯的改變，這與文獻(xiàn)報(bào)道［6］結(jié)果一致。焦慮和抑郁是透析患者常見(jiàn)的情緒障礙［7］，一定程度上影響了患者的飲食和用藥依從性，本研究表明自我管理教育在增強(qiáng)患者心理調(diào)適能力方面都是有效的。在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持好的患者能更好地進(jìn)行疾病的自我管理，這可能與好的社會(huì)支持能減輕血液透析患者心身應(yīng)激反應(yīng)，從而改善個(gè)體的情緒狀態(tài)有關(guān)［6］。這也提示我們?nèi)绾螀f(xié)助患者獲得和利用良性的社會(huì)支持。

4 結(jié) 論

認(rèn)知行為干預(yù)在理論上大部分是由心理醫(yī)師來(lái)實(shí)施，對(duì)于MHD 患者這個(gè)特殊的人群，筆者認(rèn)為根據(jù)醫(yī)院和患者的實(shí)際情況結(jié)合日常護(hù)理，由護(hù)理人員實(shí)施是可行的，它豐富和完善了MHD 患者心理護(hù)理的方法，也體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理以人為中心的護(hù)理思想。以認(rèn)知行為干預(yù)為主的自我管理教育增進(jìn)了患者對(duì)疾病的了解，同時(shí)能找出患者行為和情緒上存在的問(wèn)題，使患者活動(dòng)有目標(biāo)，也提高了患者對(duì)護(hù)士的信任度和對(duì)治療的主動(dòng)性，使自己身心處于最佳治療狀態(tài)，自覺(jué)形成疾病的自我管理意識(shí)，建立良性管理行為，減少了患者因疾病造成的負(fù)罪感，更減輕了社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。由于本次活動(dòng)樣本量較少，而且大部分患者都自愿參加對(duì)疾病的自我管理活動(dòng)的調(diào)查，患者的參與性較強(qiáng)，取得了較好的教育效果，患者的自我管理水平和健康狀況明顯提高，同時(shí)也提示了我們患者自我管理中的薄弱環(huán)節(jié):患者對(duì)疾病及預(yù)后缺乏正確的認(rèn)識(shí)，飲食和液體攝入依從行為難以堅(jiān)持以及存在不同程度的心理問(wèn)題，這也是我們護(hù)理干預(yù)努力的方向。

［1］周曉娟，趙慶華，劉麗萍．維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(5):464－467．

［2］王 穎，林可可．維持性血液透析患者生活質(zhì)量及其相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)血液凈化，2010，9(2):106－108．

［3］楊 依．慢性病自我管理概述及其在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(10B):8－11．

［4］竇海川．自我管理教育對(duì)維持性血液透析患者自我管理行為的影響［D］．長(zhǎng)春:吉林大學(xué)，2010:10．

［5］Lacson E Jr，Xu J，Lin SF，et al．A Compaison of SF－36 and SF－12 composite scores and subsequent hospitalization and mortality risks in long－term dialysis patients［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2010，5(2):252－260．

［6］孫勝男，趙維綱，董穎越，等．糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(3):229－233．

［7］張香麗，尹心紅，陳娟慧，等．授權(quán)理論在維持性血液透析患者健康教育中的應(yīng)用［J］．護(hù)理管理雜志，2013，13(4):295－296．