基于護理不良事件分析的系統(tǒng)缺陷管理改進

朱桂菊 方歲妹 劉玉環(huán)

朱桂菊:女，本科，副主任護師，護理部副主任

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到或不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件［1］?；仡?011年我院上報護理部的護理不良事件，分析發(fā)生原因及相關(guān)性發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷是根本因素。針對這些原因，護理部自2012年運用系統(tǒng)分析的方法［2］修正系統(tǒng)缺陷，優(yōu)化安全管理系統(tǒng)，并對改進效果進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1～12月護理人員主動呈報護理不良事件117 起，其中與組織管理、流程制度等系統(tǒng)缺陷導(dǎo)致的護理不良事件79 起，占67.52%，多數(shù)護理缺陷屬于非技術(shù)性安全事件［3］，主要涉及各種工作制度、流程不健全、人力配比、培訓(xùn)不足及環(huán)境設(shè)施不足，其深層原因在于管理系統(tǒng)缺陷。

1.2 護理不良事件發(fā)生的根本原因分析(表1)

表1 2011年系統(tǒng)缺陷導(dǎo)致的護理不良事件與分析

1.3 改進措施 Clarke 等提出，“改進系統(tǒng)”比“教育員工更小心”效果更好［4］。對于存在的問題，我院制定了一系列改進方案，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、信息、后勤保障等系統(tǒng)進行優(yōu)化。具體做法如下:

1.3.1 健全醫(yī)院工作制度與流程 從制度層面規(guī)范醫(yī)療護理行為，減少了因系統(tǒng)管理和流程缺陷引起的護理不安全隱患。結(jié)合醫(yī)院與臨床實際，護理部與醫(yī)務(wù)部共同修訂、補充了醫(yī)療、護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，包括危重患者入院接診流程、搶救預(yù)案，藥品器械管理、病區(qū)間交接流程、電子醫(yī)囑執(zhí)行、標(biāo)本采集與運送，及住院患者陪檢等系統(tǒng)流程的改進。制訂多項應(yīng)急預(yù)案，如針對1例新生兒輸液外滲后處理不當(dāng)致皮膚灼傷，制訂輸液外滲應(yīng)急預(yù)案，并在全院范圍內(nèi)培訓(xùn);針對1例老年患者院內(nèi)走失，制定院內(nèi)全程陪檢制度，在全院實行。

1.3.2 完善護理安全管理體系 確立醫(yī)院的護理安全質(zhì)量管理三級管理組織，即護理安全管理委員會-護理部安全質(zhì)控組-病區(qū)護理安全質(zhì)控小組，層層落實質(zhì)量控制管理職責(zé);制定護理安全質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、強化全體護理人員的安全管理意識，病區(qū)安全小組主動發(fā)現(xiàn)并上報臨床中的隱患因素。護理部每月進行現(xiàn)場督查，每季度召開護理安全質(zhì)控分析會，以警示全院;制定改進措施，并跟蹤復(fù)查效果，達到持續(xù)改進;重視中夜班及節(jié)假日護士長值班巡查，并協(xié)助解決值班護士遇到的技術(shù)及應(yīng)急問題，確保護理質(zhì)量在每個時段都不松懈。

1.3.3 優(yōu)化護士配置和彈性排班 護理人員缺乏是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要間接因素［1］。我院2011年離職率達16.70%，人員流動性大，短期內(nèi)護士缺編的現(xiàn)狀很難改變。護理部爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，從組織系統(tǒng)上提高護士待遇，增加護理崗位津貼，提高醫(yī)院吸引力，使護理在崗人員達548 人，病區(qū)床位的護理人員配置達1∶0.4，符合三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理病房的要求，穩(wěn)定了護理隊伍，2012年護士離職率降低至11.20%。改革護理人員的排班模式，按照患者的需求進行彈性排班，可降低不良事件發(fā)生［5］。積極創(chuàng)造條件，參加并舉辦各種形式的繼續(xù)教育，提升護理人員職稱與技術(shù)結(jié)構(gòu)。此外，護理部在全院組建應(yīng)急備班志愿小組，給予較高薪酬待遇，有效緩解了批量急救與節(jié)假日時段護理人力不足的壓力。

1.3.4 構(gòu)建積極的安全文化環(huán)境 定期開展員工的安全教育，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》《護士條例》《患者安全目標(biāo)手冊》等法律法規(guī)，強化執(zhí)業(yè)風(fēng)險，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為;加強制度、流程的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變員工的安全文化理念，鼓勵護理人員主動發(fā)現(xiàn)、勇于上報、正確對待不良事件，積極分析原因并交流改進方法，同時起到警示他人的作用。由于實行了無懲罰制管理，我院護理人員均能積極上報不良事件。但同時考慮具體情況，分析原因區(qū)別對待，如果引起糾紛或訴訟、個人有明顯責(zé)任的則仍要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，不會一律免責(zé)或一律追究［6］。

1.3.5 加強專業(yè)技能和操作流程培訓(xùn) 由于新入職護士較多，且原有基礎(chǔ)不一，有研究發(fā)現(xiàn)，護士年資是影響給藥錯誤的重要因素［7］。護理部注重新聘護士的培訓(xùn)，成立由護理部、科室護士長、病區(qū)帶教老師組成的技能培訓(xùn)小組，制定分批分層培訓(xùn)計劃，護理部崗前培訓(xùn)與科室“一對一導(dǎo)師制”帶教相結(jié)合，使其掌握必備的?？浦R和崗位技能，與科室工作人員建立良好的人際關(guān)系，盡快融入團隊培養(yǎng)合作精神;實行對護士分批分期考核制度，達標(biāo)后兌現(xiàn)崗位待遇，不達標(biāo)者繼續(xù)培訓(xùn)，以提高所有護士的專業(yè)技能。

1.3.6 改進工作環(huán)境與儀器設(shè)備維護系統(tǒng) 主動查找涉及醫(yī)療質(zhì)量的安全隱患，如儀器設(shè)施的維護及操作程序、環(huán)境布局等，采取預(yù)防措施。加強護士培訓(xùn)與考核，掌握各類儀器的性能和操作方法，將急救儀器及醫(yī)療設(shè)備管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查并與科室績效掛鉤;科室指派專人負(fù)責(zé)，使急救設(shè)備及藥品的備用狀態(tài)良好，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。針對1例患者檢查時突發(fā)心跳驟停，放射科、B 超室配備搶救車等設(shè)施，以備患者檢查時發(fā)生意外。

1.3.7 加強醫(yī)院各系統(tǒng)之間溝通與協(xié)調(diào) 護理部注重加強部門間聯(lián)系和相互溝通，爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門支持，便于各科室、醫(yī)護之間、護患之間的交流，建立一個積極、高效的運行系統(tǒng)。通過改進工作流程，實行電子病歷以減少轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程的隱患，藥劑科進行藥品下送、總務(wù)部物品下送、供應(yīng)室無菌物品下收下送，運送公司全程陪同檢查及標(biāo)本運送等措施，主動為臨床服務(wù)，同時節(jié)約了護理人力。

1.3.8 安全警示標(biāo)識系統(tǒng)與評估制度 借鑒國外經(jīng)驗［8］，護理部專門制作和規(guī)范一些標(biāo)志，改進醒目床頭牌，插入不同顏色、形狀的卡片加印文字，分別為防壓瘡(大紅)、防跌倒/墜床(桔紅)、防意外拔管(綠)、防輸液外滲(黃)及地面防滑板(黃)等標(biāo)志，以各種顏色區(qū)分不同管道標(biāo)示，溫馨提示“你三查七對了嗎”“下班前還有工作未做完嗎”等，對風(fēng)險事件采取提前預(yù)防，有效地減少護理失誤及遺漏的發(fā)生，達到警示效果。加強對患者及家屬的安全教育與健康宣教，及時巡視，重點對新人院、手術(shù)及危重患者進行安全評估，包括皮膚、跌倒墜床、導(dǎo)管評估，并實施針對性的安全護理措施，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的需求，如正確評估并及時發(fā)現(xiàn)1例晚期腫瘤患者趁家屬外出時拔除深靜脈導(dǎo)管臥床自殺，挽救其生命，避免了醫(yī)療糾紛。

1.3.9 加強信息技術(shù)系統(tǒng)建設(shè) 針對采血錯誤較多的現(xiàn)象，我院利用原有的信息管理網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建標(biāo)本條形碼識別系統(tǒng)，強化標(biāo)本采集的流程操作，有效杜絕了身份識別與采血管使用錯誤;開發(fā)了電子病歷運行系統(tǒng)，醫(yī)囑實行微機處理，每班對醫(yī)囑進行雙人核對雙人簽名，有效杜絕了護士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑的錯誤，節(jié)約了護理人力;對易混淆藥品設(shè)置對話框信息提醒，如進口藥與國產(chǎn)藥，同種藥品小劑量與大劑量，避免了用藥錯誤;設(shè)置過敏藥物皮試提示，避免執(zhí)行未開皮試的醫(yī)囑，保證了醫(yī)囑執(zhí)行安全。

1.4 效果觀察 比較2011年與優(yōu)化系統(tǒng)后2012年上報護理部的護理系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 2011年與2012年系統(tǒng)缺陷導(dǎo)致護理不良事件的比較(例)

3 討 論

系統(tǒng)論認(rèn)為錯誤的發(fā)生是系統(tǒng)缺陷的結(jié)果。我院為一所三級綜合民營醫(yī)院，建院7年來，醫(yī)院快速發(fā)展，患者數(shù)量持續(xù)增加，臨床護士工作量逐年增加。而醫(yī)院的各系統(tǒng)流程尚處于磨合期，使護士承擔(dān)較多的非護理工作量，包括管理力度不足、制度欠缺與操作流程不暢、人力配比不足、結(jié)構(gòu)年輕化、安全管理意識欠缺、專業(yè)知識技能培訓(xùn)不足、醫(yī)療與醫(yī)技溝通不良及環(huán)境設(shè)施缺陷等;加之護理隊伍自身快速擴張及流動量大，工作人員來自不同地域或國家，以往職業(yè)經(jīng)歷、文化、工作流程及學(xué)歷等均存在許多差異，容易出現(xiàn)護理風(fēng)險。

通過分析系統(tǒng)所致相關(guān)護理不良事件發(fā)生的原因并制定改進措施實施護理工作流程管理，可提高臨床護理服務(wù)的質(zhì)量，降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的幾率［9］。結(jié)果顯示，優(yōu)化系統(tǒng)管理措施后2012年系統(tǒng)相關(guān)不良事件發(fā)生率低于2011年。隨著我院各項安全管理體系的優(yōu)化與改進，充分發(fā)揮制度、信息、人員、技術(shù)的優(yōu)勢，保證了護理安全質(zhì)量持續(xù)改進，有效提升了患者的滿意和信任，增強了醫(yī)院的核心競爭力。

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