健康信念模式對PICC置管患者焦慮抑郁程度的影響

付愛明 易小青 黎惠娟 張 蘭 曾秋霞 何麗敏 吳廣平

付愛明:女，本科，主管護(hù)師

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療［1］。臨床觀察PICC 患者因?yàn)榧膊”旧韺】瞪踔翆ι鼧?gòu)成威脅，患者心理壓力較大，存在焦慮和抑郁情緒，加上留置PICC 導(dǎo)管，更加重了患者精神癥狀和身體不適。針對這種情況，做好患者的健康教育，改善患者的心理狀態(tài)，有效地促進(jìn)患者采取健康行為，具有重要臨床意義。我科在常規(guī)健康教育上增加對患者的健康信念模式教育，在減輕患者焦慮、抑郁程度狀態(tài)方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標(biāo)準(zhǔn):能正確理解焦慮、抑郁調(diào)查表內(nèi)容。選擇2009年6月～2010年12月在本院普通外科住院使用PICC 患者36例作為對照組，男25例，女11例;年齡35～81 歲，平均(64.10 ±15.11)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎(chǔ)凝血狀態(tài):凝血酶原時間平均(12.10 ±2.90)s，部分凝血活酶時間平均(24.1 ±1.9 )s。選擇2011年1月～2012年6月在本科室住院使用PICC 患者39例作為觀察組，男26例，女13例;年齡37～79 歲，平均(61.20 ±11.32)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎(chǔ)凝血狀態(tài):凝血酶原時間平均(11.51 ±3.12)s，部分凝血活酶時間平均(23.20 ±2.01)s。兩組患者性別、年齡、PICC 導(dǎo)管留置時間等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者執(zhí)行常規(guī)健康教育，包括置管前后的健康宣教及帶管注意事項(xiàng)，告知患者出院后PICC 維護(hù)事項(xiàng)及重要性。觀察組患者在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上增加健康信念模式教育。健康信念模式有4 個關(guān)鍵因素，主要內(nèi)容有感知疾病的易感性、嚴(yán)重性、益處和障礙［2］。

1.2.1 認(rèn)識焦慮和抑郁易感性 讓患者認(rèn)識到PICC 置管后容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒或自已已處于焦慮和抑郁狀態(tài)的可能性，幫助患者分析焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因，使患者對焦慮、抑郁的表現(xiàn)有充分了解，如PICC 置管后緊張不安，過分擔(dān)心或煩惱，心情不佳、苦惱，易疲憊、易怒，無價值感，睡眠障礙，終日悲觀憂傷，唉聲嘆氣，人際關(guān)系壓力，不愿說話或不愿與別人交談，總是擔(dān)心置管后的不良影響。

1.2.2 感知焦慮和抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重性 讓患者明白焦慮和抑郁狀態(tài)是一種負(fù)面精神狀態(tài)，對疾病康復(fù)和對PICC 管道健康維護(hù)存在不良影響，還能引發(fā)身體其他不適癥狀，如心慌、氣急、出冷汗、噯氣、惡心、腹脹、便秘、尿頻尿急等，降低患者生活質(zhì)量，甚至影響家人情緒，嚴(yán)重時甚至悲觀絕望，有自殺傾向等。

1.2.3 感知健康行為的益處 評估患者個體行為的制約因素，如患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、個性特征、所接觸的人員情況、生活習(xí)慣等。告知患者采用PICC 的益處:為術(shù)前不能進(jìn)食和術(shù)后需要化療的患者解決了反復(fù)穿刺的痛苦，避免高滲藥液和刺激性藥物對血管的刺激，可減少靜脈炎的發(fā)生，有利于長期靜脈治療和促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù);告知患者置管后正確的配合方法和定期維護(hù)是保證導(dǎo)管通暢的前提，可防止導(dǎo)管失用，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生;向患者介紹配合成功病例，發(fā)放衛(wèi)生宣傳手冊、健康小冊子，指導(dǎo)患者觀看PICC 相關(guān)的光盤和PPT 等，對PICC 治療過程進(jìn)行講解，讓患者更加直觀和容易理解，并讓家屬督促患者進(jìn)行定期維護(hù)。根椐評估情況針對性指導(dǎo)患者樹立正確的人生觀和價值觀，并明確指出健康的行為方式，確保換取的預(yù)期效果。同時向患者講述產(chǎn)生焦慮和抑郁心理的原因及消除不良情緒的方法，如聽輕音樂以分散注意力減輕緊張的情緒，做深慢呼吸穩(wěn)定情緒減少不必要的驚慌，多與人聊天保持心情舒暢等，促進(jìn)患者之間互動，讓患者間相互支持、相互提醒、相互鼓勵，共同分享經(jīng)驗(yàn)和彼此健康行為帶來的快樂。

1.2.4 感知健康行為的障礙 認(rèn)知到PICC 置管中存在的困難，如費(fèi)用的高低、痛苦的程度、方便與否、并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染)等。只有當(dāng)患者對PICC 導(dǎo)管存在的困難具有足夠認(rèn)識，才能采取針對性的應(yīng)對措施，使健康行為得以維持和鞏固，完成漫長PICC 帶管過程。

1.3 患者焦慮、抑郁程度評定方法 在PICC 置管后1，8，16 d時分別采用Zung 編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［3］，評定患者焦慮、抑郁程度和狀態(tài)。(1)SAS共20 個條目，每條以1～4 分4 級評分，＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮;該量表適用于有焦慮癥狀的成年人，中國常模標(biāo)準(zhǔn)分均值在(29.78 ±0.46)分。(2)SDS 共20 個條目，分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。分?jǐn)?shù)越高說明焦慮、抑郁程度越大。由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士對兩組患者進(jìn)行測評，所有受試者給予統(tǒng)一指導(dǎo)語，對文化程度低者由測量者逐項(xiàng)讀給患者理解后自行答之，發(fā)放75 份問卷，收回75 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，重復(fù)測量資料進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管后SAS 評分比較(表1)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d 時SAS 評分組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。置管后1 d 時SAS 評分兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管后8，16 d 時觀察組SAS 評分低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

組別例數(shù) 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 71.22 ±5.31 65.31 ±4.65 60.74 ±4.12觀察組39 72.15 ±4.98 60.45 ±4.49 55.83 ±4.03

2.2 兩組患者置管后SDS 評分比較(表2)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d SDS 評分組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。置管后1 d SDS評分兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管后8，16 d 時觀察組SDS 評分低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05

組別例數(shù) 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 62.36 ±3.85 60.25 ±4.08 56.25 ±3.38觀察組39 61.59 ±3.78 56.36 ±3.92 50.41 ±4.01

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，心理在人的整體中占有十分重要的位置，而健康信念模式更是用心理學(xué)方法，從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式。傳統(tǒng)的健康教育已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，但迄今為止仍沒有一種公認(rèn)的、可行的健康教育模式［4］。健康信念模式是遵照認(rèn)知的理論原則，強(qiáng)調(diào)個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用［5］。

健康信念模式認(rèn)為，人的行為是由其關(guān)于疾病與行為的信念決定的，當(dāng)人們感受到疾病的威脅，并且認(rèn)為采納行為可以預(yù)防或控制疾病，才有可能引發(fā)行為的發(fā)生。把健康信念應(yīng)用到PICC 患者的健康教育中，是讓患者接受勸導(dǎo)，改變不良行為，采納健康行為關(guān)鍵［6］。健康行為是指個人為維持或促進(jìn)健康、達(dá)到自我滿足、自我實(shí)現(xiàn)而采取的行為［7］。PICC置管具有留置時間長的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞是PICC 的最主要缺陷，可引起深靜脈血栓及導(dǎo)管源性栓塞［8-9］，這些并發(fā)癥能導(dǎo)致導(dǎo)管失用，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此通過健康信念教育促進(jìn)患者采取健康導(dǎo)管維護(hù)行為和定期實(shí)施PICC 導(dǎo)管維護(hù)非常重要。結(jié)果顯示，置管后1 d 兩組患者均存在中重度焦慮、抑郁情緒，提示焦慮、抑郁負(fù)面情緒的發(fā)生率在PICC 置管患者中較高，這與臨床觀察的實(shí)際病情也是相符的。兩組患者SAS，SDS 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，分析其原因PICC 置管患者不但有管道影響，還有其基礎(chǔ)疾病，主要是腫瘤，患者本來就擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用和疾病預(yù)后，加上漫長的帶管過程，及對管道護(hù)理不了解，因此焦慮、抑郁負(fù)面情緒非常普遍，而且比較突出。置管后8，16 d 時，兩組患者SAS，SDS 評分均有下降，尤其在置管后16 d 時，但觀察組下降更明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明健康信念模式的健康教育對PICC 患者負(fù)性情緒的有明顯改善的作用，這種教育模式首先讓患者了解到自己存在的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，認(rèn)識到焦慮、抑郁對疾病康復(fù)和對帶管采取健康維護(hù)行為有嚴(yán)重影響。其次讓患者明白消除焦慮、抑郁情緒將會有益于疾病的康復(fù);有利于PICC 導(dǎo)管維護(hù)和與醫(yī)師護(hù)士配合;有助于有家人的團(tuán)結(jié)幸福，患者才愿建立自我調(diào)節(jié)的心理能力，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的健康信念。

總之，PICC 置管患者焦慮、抑郁負(fù)面情緒發(fā)生普遍，并且程度較重，應(yīng)用健康信念模式的健康教育，幫助患者感知到焦慮、抑郁的易感性和嚴(yán)重性，并針對個別患者的具體情況進(jìn)行心理輔導(dǎo)，保持樂觀、積極的人生態(tài)度，幫助患者排除PICC 帶管的障礙，有效地緩解患者的焦慮、抑郁情緒，使患者感知了健康行為益處，提高生活質(zhì)量。

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