危機(jī)管理對(duì)嬰幼兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤化療患兒的影響

楊玉瓊 曾登芬 宋碧英

楊玉瓊:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤。全世界發(fā)病率為1∶20000［1］，治療難度大，若不及時(shí)治療將嚴(yán)重危害患兒的視力和生命。隨著對(duì)RB 治療觀念的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，尤其是摘除眼球和放射治療引起的顏面部畸形對(duì)RB 患者生活質(zhì)量和心理的影響，化學(xué)減容治療(簡(jiǎn)稱化療)已成為RB 治療的新途徑［2］?；熓潜Ｊ刂委烺B 主要手段之一，也是目前RB 系統(tǒng)治療的重要組成部分［3］，其治療可達(dá)到保眼，力爭(zhēng)保存有用視力的目的，有可使腫瘤體積縮小，使眼部腫瘤局部治療引起的損傷更輕微的優(yōu)點(diǎn)，治療的主要方式有結(jié)膜下注射、玻璃體腔注射和眼內(nèi)動(dòng)脈注射［4］。為了保證化療嬰幼兒的安全，杜絕各種意外損傷的發(fā)生，護(hù)理上采用了危機(jī)管理方法對(duì)患兒進(jìn)行管理。危機(jī)管理［5］又稱風(fēng)險(xiǎn)管理，是指如何在一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)造成的危害減至最低的管理過(guò)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年1月～2013年8月在我院眼科行嬰幼兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤化療住院患兒182 例，其中男98例，女84 例。年齡1 個(gè)月～3 歲。以2010年1月～2011年5月住院的患兒88 例為對(duì)照組，以2011年6月～2013年8月住院的患兒94 例為觀察組。兩組患兒都采用VEC 化療方案［6］，即長(zhǎng)春新堿、依托泊苷和卡鉑的聯(lián)合應(yīng)用。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為RB。(2)在本院眼科住院接受化療。(3)嬰幼兒。(4)患兒家屬自愿接受危機(jī)管理。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾經(jīng)或正在進(jìn)行手術(shù)或放射等其他治療。(2)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。(3)拒絕或自愿要求退出危機(jī)管理。兩組患兒的年齡、疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)化療風(fēng)險(xiǎn)管理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取危機(jī)管理。具體如下:

1．2．1 化療危機(jī)的防范

1．2．1．1 建立危機(jī)管理層級(jí)制度 在實(shí)施化療時(shí)建立危機(jī)管理層級(jí)制度，即采用責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理制度。

1．2．1．2 成立危機(jī)管理小組 管理小組由4 名護(hù)師組成，責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)任責(zé)任組長(zhǎng)，制訂危機(jī)干預(yù)方案，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行危機(jī)管理培訓(xùn)，對(duì)化療患兒由專職主管護(hù)士按危機(jī)管理評(píng)估、實(shí)施，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)、總結(jié)、修訂和監(jiān)督實(shí)施。危機(jī)管理小組成立后，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能、危機(jī)管理培訓(xùn)，以提高和形成危機(jī)意識(shí)，提高觀察力、判斷力、處理應(yīng)急事件的能力;加強(qiáng)護(hù)患溝通，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理;嚴(yán)格操作規(guī)程，做好感染控制。

1．2．1．3 確立危機(jī)管理流程 由4 名護(hù)師和護(hù)士長(zhǎng)討論后制定相關(guān)危機(jī)管理流程，具體為:主管護(hù)師對(duì)化療患兒行危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、危機(jī)管理實(shí)施(危機(jī)防范、危機(jī)處理)、危機(jī)發(fā)生時(shí)的對(duì)策、危機(jī)總結(jié)，在循證的基礎(chǔ)上行PDCA 危機(jī)管理流程再評(píng)估和處理，不斷總結(jié)修訂，以保證嬰幼兒化療質(zhì)量。

1．2．1．4 化療危機(jī)的評(píng)估與識(shí)別 由責(zé)任護(hù)士對(duì)化療患兒危機(jī)進(jìn)行分析評(píng)估、分類，明確責(zé)任?；熚C(jī)因素包括:嬰幼兒不能表述或表述不清，好動(dòng)，無(wú)自主意識(shí)，不能配合治療;嬰幼兒抵抗力差，易感染;皮下脂肪相對(duì)較厚，靜脈穿刺相對(duì)困難，嬰幼兒體重輕，化療對(duì)身高體重要求嚴(yán)格，對(duì)陌生環(huán)境適應(yīng)力差等;化療藥常伴有不同程度的毒性反應(yīng)，如造血系統(tǒng)出現(xiàn)骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及脫發(fā)等表現(xiàn);某些抗腫瘤藥物對(duì)局部組織刺激較強(qiáng)，嬰幼兒表現(xiàn)尤為明顯，若不慎注入皮下，可引起局部組織劇痛、經(jīng)久不愈，甚至壞死;嬰幼兒多次化療，抵抗能力降低，加之化療后造血系統(tǒng)抑制白細(xì)胞減少，易發(fā)生院內(nèi)感染。

1．2．1．5 化療時(shí)危機(jī)的預(yù)防 對(duì)RB 化療時(shí)危機(jī)的預(yù)防，除對(duì)化療危機(jī)進(jìn)行正確識(shí)別和評(píng)價(jià)之外，在進(jìn)行化療前，向患兒家屬講解RB 的危害性以及化療的必要性;做好患兒及家屬的心理指導(dǎo);化療期間加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證飲食均衡;對(duì)抵抗力較弱患兒，做好消毒工作，減少探視，防止患兒感染;保持口腔清潔，進(jìn)食后予以漱口或喝白開(kāi)水含漱，以防發(fā)生口腔潰瘍;正確計(jì)算化療藥物的劑量，準(zhǔn)確配制化療藥物，對(duì)易發(fā)生耳毒性和腎毒性藥物，做好肝腎功能與聽(tīng)力監(jiān)測(cè)檢查，以避免或減輕化療的毒副作用;患兒化療每日所需靜脈均由經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈穿刺能手負(fù)責(zé)穿刺與護(hù)理，做好靜脈通道維護(hù)，設(shè)立化療醒示標(biāo)志，使用化療藥物前后確保無(wú)外滲;拔針時(shí)，對(duì)有出血傾向患兒適當(dāng)增加壓迫時(shí)間;化療中責(zé)任護(hù)士勤巡視、勤觀察、勤報(bào)告、勤處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并迅速報(bào)告、及時(shí)處理，預(yù)計(jì)可能發(fā)生的后果，阻止事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展。

1．2．2 制訂化療危機(jī)處理方案 出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，責(zé)任護(hù)士迅速采取補(bǔ)救措施的同時(shí)呈報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)迅速協(xié)調(diào)并報(bào)醫(yī)院不良事件，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)護(hù)理專家會(huì)診，組織一切可能的力量尋找補(bǔ)救措施。在保證患者生命安全的前提下，努力將損害減少到最低程度。

1．2．3 化療危機(jī)的總結(jié) 危機(jī)的發(fā)展可以分為潛伏期、否認(rèn)期、爆發(fā)期和災(zāi)難期4 個(gè)階段。根據(jù)危機(jī)的發(fā)展過(guò)程，將危機(jī)管理分為3 個(gè)過(guò)程即危機(jī)防范、危機(jī)處理和危機(jī)總結(jié)。根據(jù)循證護(hù)理原則，采用PDCA 模式對(duì)化療危機(jī)發(fā)生的原因、存在的問(wèn)題及危機(jī)出現(xiàn)過(guò)程中各環(huán)節(jié)，危機(jī)預(yù)防和處理措施進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)和排除潛在危機(jī)，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行補(bǔ)充完善。不斷在危機(jī)中學(xué)習(xí)，在失敗中總結(jié)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改并落實(shí)才能降低危機(jī)發(fā)生，提高化療患兒護(hù)理質(zhì)量。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析比較兩組患兒護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴、患兒家屬滿意度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況。由責(zé)任護(hù)士于化療結(jié)束后對(duì)患兒家屬發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，解釋填寫內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)，由患兒家屬自行填寫后收回，書寫不便者，根據(jù)患兒家屬意見(jiàn)由護(hù)士協(xié)助填寫，結(jié)果由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10．0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2或χ2c檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患兒化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患兒化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較

2．2 兩組護(hù)理缺陷、投訴情況及患兒滿意度比較(表2)

表2 兩組護(hù)理缺陷、投訴情況及患兒家屬滿意度比較 例(%)

3 討 論

3．1 危機(jī)管理有助于減少RB 化療嬰幼兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生結(jié)果顯示，危機(jī)管理對(duì)RB 化療嬰幼兒危機(jī)有預(yù)警作用，有助于減少其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。將危機(jī)管理機(jī)制應(yīng)用于嬰幼兒化療的管理，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，無(wú)1 例院內(nèi)感染。護(hù)理危機(jī)是指護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中由不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者致殘或死亡的可能性，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有水平高、不確定、后果嚴(yán)重等特點(diǎn)［7］。護(hù)理危機(jī)管理是指有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)地在醫(yī)院護(hù)理危機(jī)暴發(fā)前進(jìn)行預(yù)防和控制，并于危機(jī)暴發(fā)后迅速采取有效的方法控制解決危機(jī)，盡量避免和減少的危害［8-9］。表1結(jié)果提示，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，說(shuō)明對(duì)嬰幼兒化療患兒實(shí)施危機(jī)管理可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3．2 危機(jī)管理有助于減少RB 化療嬰幼兒護(hù)理缺陷的發(fā)生護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，它包括護(hù)理事故和差錯(cuò)，是引發(fā)護(hù)患糾紛的常見(jiàn)原因之一，護(hù)理工作中存在的護(hù)理缺陷是影響患者安全的重要因素。隨著醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者及家屬自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問(wèn)題已引起護(hù)理界各位同仁的高度關(guān)注。本研究中嬰幼兒RB 化療危機(jī)進(jìn)行了有效的預(yù)防和處理，表明危機(jī)管理有助于減少相關(guān)護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3．3 危機(jī)管理有助于提高RB 化療嬰幼兒滿意度 護(hù)理滿意度是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)之一。滿意度調(diào)查是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量和改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的一種方法［10］。表2顯示，對(duì)照組的滿意度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示危機(jī)管理有助于提高嬰幼兒RB化療家屬的滿意度。

4 小 結(jié)

化療是一種高風(fēng)險(xiǎn)保守治療手段，由于化療療程長(zhǎng)、藥物對(duì)血管的刺激性強(qiáng)，容易損傷血管引起滲漏，輕者出現(xiàn)局部紅、腫、痛，重者出現(xiàn)皮膚潰爛、組織壞死及深部組織結(jié)構(gòu)的損害，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮［11］。結(jié)果顯示，危機(jī)管理機(jī)制應(yīng)用于嬰幼兒RB 化療的管理，有預(yù)警危機(jī)作用，可減少其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理缺陷與護(hù)理投訴發(fā)生，提高嬰幼兒及家屬滿意度。因此，重視嬰幼兒RB 的化療危機(jī)的早期預(yù)防，在使用化療前進(jìn)行全面的評(píng)估與危機(jī)識(shí)別，化療全程積極進(jìn)行充分危機(jī)的預(yù)防、處理與總結(jié)，對(duì)降低護(hù)理危機(jī)的發(fā)生率、保證和提高嬰幼兒化療安全質(zhì)量具有極為重要的意義。

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