胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤66例臨床病理分析

鄧元 張冠軍 王鴻雁 王凱 王春寶 李曉鋒 楊哲 常紅云

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas, SPTP) 是一種相當(dāng)少見(jiàn)、組織發(fā)生尚未定論、具有低度惡性潛能的腫瘤。臨床一般無(wú)特殊癥狀和體征，術(shù)前診斷較為困難。本研究回顧性分析66例胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，就其臨床病理特征進(jìn)行分析總結(jié)。

一、材料與方法

1．材料：收集西安交通大學(xué)第一醫(yī)院 1997年1月至2013年11月間手術(shù)切除的經(jīng)病理證實(shí)、臨床資料齊全的胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤66例。

2．方法：采用免疫組化EnVision-Plus法檢測(cè)腫瘤組織CKpan、EMA、vimentin、NSE、CgA、Syn、a-AT、CD56、CD10、PR、E-cadherin、β-catenin、CyclinD1、Ki-67的表達(dá)。所有一抗及En Vision試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

二、結(jié)果

1．臨床資料：66例患者中男性8例，女性58例，男女比例為1∶7。年齡14～63歲，平均30歲，其中14～18歲8例，19～25歲25例，25～40歲18例，41歲以上15例。29例(43.9%)臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，21例(31.8%)為偶然發(fā)現(xiàn)的上腹部包塊，15例(22.7%)為健康體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，1例(1.5%)為外傷后體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查，顯示腹腔囊實(shí)性不均勻腫塊。腫瘤均為單發(fā)，位于胰頭部30例(45.5%)，胰體部10例(15.2%)，胰體尾部13例(19.7%)，胰尾部12例(18.2%)，腹膜后1例(1.5%)。位于胰頭或胰體部的腫瘤中7例腫瘤向胰腺外生長(zhǎng)，僅少部分組織與胰腺相連，術(shù)前診斷為腹膜后腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤或腎上腺腫瘤等。其余腫瘤術(shù)前基本明確為來(lái)源于胰腺的腫瘤。66例患者均無(wú)血糖異常及血、尿淀粉酶的升高。

2．治療方式：65例行手術(shù)切除治療，其中行腫瘤剜除術(shù)15例(22.7%)，腫瘤局部切除術(shù)30例(45.5%)，胰十二指腸切除術(shù)12例(18.2%)，胰尾加脾臟切除術(shù)5例(7.6%)，胰十二指腸及部分肝臟切除術(shù)(因肝轉(zhuǎn)移)1例(1.5%)，胰十二指腸加部分結(jié)腸切除術(shù)(因累及橫結(jié)腸系膜及部分腸壁)1例(1.5%)，腫瘤局部加左側(cè)腎上腺切除術(shù)(因累及腎上腺)1例(1.5%)。1例因胰頭部腫瘤包繞侵犯門靜脈和肝總動(dòng)脈，無(wú)法切除，行腫瘤活檢術(shù)。

3．腫瘤病理組織學(xué)檢查：腫瘤直徑1.8～17 cm，平均8.39 cm，直徑≥10 cm者22例(33.8%)，5～10 cm者32例(49.2%)。大多數(shù)腫瘤有纖維性包膜，與胰腺組織分界清楚，切面為以不同比例混合的囊性與實(shí)性區(qū)，實(shí)性區(qū)呈灰黃色，質(zhì)細(xì)膩，部分呈暗紅色，似出血狀，質(zhì)松軟(圖1)。其中33例(50.8%)呈囊實(shí)性相間，26例(40%)以實(shí)性為主， 6例(9.2%)以囊性為主，囊壁厚0.3～1 cm，內(nèi)壁附有松軟暗紅色絮狀物。

鏡下見(jiàn)多數(shù)腫瘤有厚薄不均的纖維性包膜，腫瘤細(xì)胞穿透和浸潤(rùn)周圍正常胰腺組織(圖2)。實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞呈片塊狀、巢狀排列；假乳頭區(qū)瘤細(xì)胞圍繞血管周圍生長(zhǎng)，形成以纖細(xì)血管為軸心的分支狀假乳頭，假乳頭表面呈復(fù)層排列，遠(yuǎn)離血管周圍的腫瘤細(xì)胞發(fā)生退行性變,可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞血管形成假菊形團(tuán)排列(圖3)，近血管端腫瘤細(xì)胞呈放射狀排列，核遠(yuǎn)離血管側(cè)，遠(yuǎn)端血管腫瘤細(xì)胞排列松散。瘤細(xì)胞較一致，中等大小，呈圓形或橢圓形，細(xì)胞界限清楚，細(xì)胞質(zhì)弱嗜酸或透明，部分胞質(zhì)透明細(xì)胞，核偏位呈印戒狀，部分細(xì)胞質(zhì)透明疏松，呈泡沫狀。核呈圓形或橢圓形，位于中心，隱約可見(jiàn)單個(gè)小核仁，核分裂象少見(jiàn)，核異型不明顯，有些瘤細(xì)胞可見(jiàn)明顯的核溝；多數(shù)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不一的玻璃樣小體(圖4)，經(jīng)PAS染色 (抗淀粉酶消化)呈紫紅色陽(yáng)性小球(圖5)。實(shí)性區(qū)與假乳頭區(qū)腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)泡沫細(xì)胞堆(圖6)及膽固醇裂隙(圖7)和異物巨細(xì)胞反應(yīng)，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液變性。20例可見(jiàn)明顯的出血、壞死，形成血管瘤樣改變，2例顯示包膜血管浸潤(rùn)，2例可見(jiàn)核大深染的異型細(xì)胞。

SPTP 的vimentin陽(yáng)性表達(dá)率為90.9%(60/66，圖 8)，a-抗胰蛋白為100%(62/62)，β-catenin為100%(50/50，圖 9)，NSE為87.9%(58/66，圖10)，Syn為53.7%(29/54)，CgA為7.4%(4/54)，CD56為94.7%(36/38)，CD10為84.2%(32/38)，PR為88.0%(22/25)，CyclinD1為90.0%(18/20)，E-cadherin均陰性表達(dá)，上皮性標(biāo)記CK、EMA為部分局灶性表達(dá)，Ki-67表達(dá)為0～3%。

4．隨訪：46例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～76個(gè)月，患者均健在。1例胰尾部及肝臟腫塊患者術(shù)中行腫瘤及脾臟切除術(shù)，肝臟腫塊未處理，術(shù)后行化療4次，1年8個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊增大至8.5 cm，行手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為肝轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后再行2次化療，隨訪57個(gè)月，患者情況良好。1例患者術(shù)后3年3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，服中藥治療，術(shù)后隨訪43個(gè)月，帶瘤生存。行活檢的1例患者術(shù)后未行治療，隨訪58個(gè)月，患者目前狀況良好。

討論1959年Frantz首次報(bào)道胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤。該腫瘤發(fā)生較為少見(jiàn)，占胰腺腫瘤的1%～3%[1-6]，但SPTP在兒童和青少年的胰腺腫瘤中最為多見(jiàn)[7]。本研究收集了66例SPTP，結(jié)果顯示SPTP好發(fā)于青年女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Tien等[8]報(bào)道，除性別不同以外，腫瘤性激素蛋白表達(dá)和臨床病理特征均無(wú)顯著不同，無(wú)法解釋其發(fā)生與性激素有關(guān)。SPTP臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，常見(jiàn)的癥狀為腹痛，偶然發(fā)現(xiàn)或健康體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤部位、大小及初步診斷有一定幫助。SPTP最常發(fā)生的部位為胰尾及胰頭[4,6]。

圖1 腫瘤主要由實(shí)性區(qū)組成，局部區(qū)呈囊性變 圖2 腫瘤細(xì)胞穿透和陷入周圍正常胰腺組織(HE ×20) 圖3 腫瘤細(xì)胞圍繞血管形成假菊形團(tuán)排列(HE ×20) 圖4 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不一的玻璃樣小體(HE ×20) 圖5 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可大小不一的紫紅色陽(yáng)性小球(PAS ×10) 圖6 腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)泡沫細(xì)胞堆(HE ×20) 圖7 膽固醇裂隙和異物巨細(xì)胞反應(yīng)，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液變性(HE ×20) 圖8 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)vimentin陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化 ×20) 圖9 腫瘤細(xì)胞核β-cateninn陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化 ×10) 圖10 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)NSE弱陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化 ×10)

SPTP的體積較大，大多數(shù)有纖維性包膜，與胰腺組織分界清楚，切面為囊實(shí)性。SPTP具有較為特殊的形態(tài)學(xué)特征：

(1)腫瘤細(xì)胞伸入周圍正常胰腺組織與其交錯(cuò)排列。Meriden等[9]認(rèn)為是一種隱匿的浸潤(rùn)方式。楊博等[10]認(rèn)為這種交錯(cuò)排列不同于惡性腫瘤的浸潤(rùn)，它并不破壞正常胰腺組織結(jié)構(gòu)，也不激發(fā)周圍間質(zhì)反應(yīng)，是一種良性生長(zhǎng)方式，而不能認(rèn)為是惡性浸潤(rùn)。(2)特征性的假乳頭排列及圍繞血管形成的假菊形團(tuán)排列，遠(yuǎn)離血管周圍的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生退行性變。(3)瘤細(xì)胞均勻一致，中等大小，大部分細(xì)胞質(zhì)呈弱嗜酸性，部分胞質(zhì)透明，或呈印戒狀[9，11]，呈泡沫樣[9]。(4)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不一的嗜酸性玻璃樣小球，經(jīng)PAS染色 (抗淀粉酶消化)呈紫紅色陽(yáng)性小球。(5)核異型性不明顯，核分裂象少見(jiàn)，一些瘤細(xì)胞可見(jiàn)明顯的核溝[12]。個(gè)別病例可出現(xiàn)核大深染的異型細(xì)胞，該區(qū)域Ki-67未見(jiàn)明顯升高。(6)可出現(xiàn)不同程度的出血、壞死，可見(jiàn)泡沫細(xì)胞堆、膽固醇裂隙、異物巨細(xì)胞反應(yīng)、間質(zhì)黏液變性等。

SPTP免疫表型：a-抗胰蛋白、β-cateninn表達(dá)率100%[13-14]；vimentin、CD56、CD10、PR、Cyclin D1、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記NSE的陽(yáng)性表達(dá)率均在80%以上[15]； Syn，CK、上皮細(xì)胞膜抗原等在部分病例局灶表達(dá)；CgA、Ki-67表達(dá)率低；E-cadherin陰性表達(dá)。因此，診斷SPTP較為有意義的免疫組化標(biāo)記為vimentin、a-抗胰蛋白、CK、CD10、PR、CyclinD1、β-catenin、E-cadherin。

需與SPTP鑒別的主要有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PEN) 、胰腺腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤、胰腺囊腺瘤和囊腺癌。PEN可出現(xiàn)血糖異常等內(nèi)分泌癥狀；瘤細(xì)胞核呈圓形，染色質(zhì)細(xì)，呈胡椒粉樣；E-cadherin陽(yáng)性表達(dá)，CD10陰性表達(dá)。而SPTP無(wú)血糖異常及血、尿淀粉酶等改變；腫瘤內(nèi)常廣泛出血、出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶和泡沫細(xì)胞；E-cadherin陰性表達(dá)，CD10陽(yáng)性表達(dá)。胰腺腺泡細(xì)胞癌多發(fā)生在中老年人，癌細(xì)胞呈腺泡和小梁狀排列，胞質(zhì)富含嗜酸性顆粒。而SPTP則好發(fā)于年輕女性，腫瘤體積較大，可見(jiàn)假乳頭及廣泛出血壞死區(qū)。胰母細(xì)胞瘤常見(jiàn)于<10歲的男童，有更強(qiáng)的侵襲性；瘤內(nèi)存在未分化區(qū)、導(dǎo)管區(qū)和腺泡區(qū)，偶見(jiàn)內(nèi)分泌分化區(qū)，特征性的變化是出現(xiàn)鱗狀上皮島；瘤細(xì)胞胰酶染色陽(yáng)性而vimeatin表達(dá)陰性。胰腺囊腺瘤和囊腺癌臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于中年女性，病程進(jìn)展緩慢；腫瘤為單囊或多囊。漿液性囊腺瘤切面呈蜂窩狀或海綿狀，囊壁一般較光滑，罕見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)；囊壁被覆1～2 層立方或扁平上皮，胞質(zhì)透明，核小圓形，核仁不明顯，一般不惡變。黏液性囊腺瘤和囊腺癌為單房或多房，囊腔較大，囊內(nèi)充滿黏液樣或膠凍狀混濁稠厚液體，囊壁較薄或厚薄不均，光滑或有粗乳頭狀生物突入囊腔；囊壁由高柱狀上皮組成，常見(jiàn)乳頭狀突起，癌變時(shí)細(xì)胞核異形明顯，可見(jiàn)核分裂象。

SPTP預(yù)后較好，即使出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移的病例，仍然可帶瘤長(zhǎng)期生存，其生物學(xué)行為不同于胰腺其他的惡性腫瘤。

參 考 文 獻(xiàn)

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