某院門診不合理用藥處方的調(diào)查和分析

周君婷

（江蘇省昆山市宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院藥劑科，江蘇 昆山 215300）

隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關(guān)注。合理用藥包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應(yīng)增加，甚至可危及患者生命安全。筆者現(xiàn)就我院處方用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考，旨在提高藥物治療效果、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，并強(qiáng)調(diào)藥師在臨床用藥中的作用。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2013年每月不合格處方各100張，進(jìn)行歸類分析，依據(jù)《新編藥物學(xué)》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 不合理處方統(tǒng)計(jì)及不合理類型分析：見表1、2。

表2 1～12月不合理處方類型統(tǒng)計(jì)

2.2 1～12月不合理處方科室分布：見表3。

表3 1～12月不合理處方科室分布

3 討 論

3.1 不合理用藥分析：①診斷與用藥不符或臨床診斷書寫不全：病例1臨床診斷為急性支氣管炎，處方開具阿德福韋酯片/10 mg×14片，10 mg，1天1次；病例2臨床診斷為過敏性皮炎，處方開具強(qiáng)力枇杷露/200 mL，15 mL，1天3次等。以上患者均是臨床診斷書寫不全或臨床診斷與用藥不符，藥師在發(fā)現(xiàn)此類問題時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，通過修改臨床診斷或重新開具醫(yī)囑的方式，保證了用藥的安全性和合理性。②藥物用法用量使用不合理：個(gè)別醫(yī)師隨意改變藥物使用劑量，認(rèn)為藥物劑量大，療效就好，癥狀改善快，因此導(dǎo)致給藥劑量有誤或劑量偏大。其實(shí)這種用藥觀念是錯(cuò)誤、片面的。如左氧氟沙星片0.2 g口服，1天2次。左氧氟沙星片屬于濃度依耐型抗菌藥物，即殺菌的強(qiáng)度與速度主要取決于血藥濃度的最大值，不適宜小劑量多次給藥。阿司匹林腸溶緩釋膠囊100 mg，每次5 mg，1天1次，控緩釋劑型屬于長(zhǎng)效制劑，在胃腸緩慢吸收后達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮藥效。但由于臨床醫(yī)師不了解藥物的特點(diǎn)，隨意給患者減劑量服半片，破壞了特殊的釋放系統(tǒng)，藥物分割后，在體內(nèi)會(huì)迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達(dá)不到控釋的目的。③抗菌藥不合理使用：病例3臨床診斷為惡心和嘔吐，處方開具注射用頭孢地嗪鈉；病例4臨床診斷為月經(jīng)不規(guī)則，處方開具奧硝唑分散片+頭孢地尼分散片，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，抗生素僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才考慮應(yīng)用[1]。β-內(nèi)酰胺類藥物用法，醫(yī)囑每天一次，β-內(nèi)酰胺抗菌藥的殺菌作用依賴于用藥時(shí)間，每天給藥1次，無法維持有效血藥濃度，不能有效抗菌，反而易產(chǎn)生耐藥?？咕幬锊缓侠碓斐闪怂幬锖徒?jīng)濟(jì)浪費(fèi)、治療失敗、不良反應(yīng)及二重感染的發(fā)生率、以及耐藥性的發(fā)生。④無正當(dāng)理由超說明書用藥：在開具醫(yī)囑時(shí)還出現(xiàn)無正當(dāng)理由超說明書用藥的情況。如病例5臨床診斷為肝功能異常，處方開具鹽酸左氧氟沙星片/0.1 g×10片，0.2 g，1天2次。病例6臨床診斷為高血壓病，處方開具布洛芬緩釋膠囊/0.3 g×20粒，0.3 g ，1天2次。選藥對(duì)治療至關(guān)重要，選藥不合理不僅難以達(dá)到療效、貽誤病情而可能導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)發(fā)生，還可使患者對(duì)治療喪失信心[2]。發(fā)現(xiàn)此類即請(qǐng)醫(yī)師重新開具醫(yī)囑或修改臨床診斷，嚴(yán)格按照藥品說明書使用藥品。⑤聯(lián)合用藥不適宜：不合理的聯(lián)合用藥包括有聯(lián)合用藥指征、功效相同的同時(shí)使用，配伍禁忌或作用相互拮抗。如注射用頭孢西丁鈉+注射用美洛西林：它們都是β-內(nèi)酰胺類藥，作用機(jī)制相同，可競(jìng)爭(zhēng)共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時(shí)，同類藥間存在交叉耐藥性。培菲康+頭孢丙稀干混懸劑：培菲康是活菌制劑，主要利用其對(duì)宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用，培菲康的活性菌易被抗菌藥物頭孢丙稀殺死而失效。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療中密切觀察。如治療需要必須同時(shí)服用，應(yīng)按藥物的使用說明錯(cuò)開服藥時(shí)間，一般要求相隔2 h以上為宜。⑥其他不合理處方類型：臨床醫(yī)師開具處方時(shí)還會(huì)出現(xiàn)如下情況：患者資料填寫不完整，漏缺年齡或性別寫錯(cuò)；開具處方不署名或修改處方不簽字或簽名、簽章與留樣不一致；麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師開具麻醉處方；使用普通處方箋，開具急診處方或兒科處方；單張門急診處方超過5種藥品，或無特殊情況下，無理由開具門診處方＞7 d或急診＞3 d，超過常用量，未注明理由等等，這些都是處方書寫不規(guī)范的體現(xiàn)。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)

3.2 合理用藥科室分析：不合理用藥在臨床各科室均有出現(xiàn)，產(chǎn)生的因素包含臨床個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、憑經(jīng)驗(yàn)用藥；藥物信息更新不及時(shí)；臨床科室劃分較細(xì)、一名患者同時(shí)就診多科室，產(chǎn)生用藥重疊；門診業(yè)務(wù)量大出現(xiàn)開具醫(yī)囑失誤；崗位調(diào)整醫(yī)師更換頻繁等原因。3.3 提高合理用藥和處方質(zhì)量的措施和方法

3.3.1 利用HIS系統(tǒng)，開具電子處方醫(yī)囑：電子處方與傳統(tǒng)紙質(zhì)處方相比，減少了錯(cuò)誤率，減少了手寫失誤率。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)：全院定期開展包括合理用藥、處方的規(guī)范書寫、抗菌藥臨床使用、不良反應(yīng)通報(bào)、醫(yī)保政策、法律法規(guī)等各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3.3.3 藥劑科加強(qiáng)用藥干預(yù)和合理用藥宣傳：對(duì)于無指證超量處方、不合理處方應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。定期編寫“合理用藥宣傳手冊(cè)”，免費(fèi)贈(zèng)閱；開展藥物咨詢，充分體現(xiàn)藥師的作用。

3.3.4 藥劑科完善處方點(diǎn)評(píng)工作，使之持續(xù)進(jìn)行：藥師每月進(jìn)行各種類型的處方點(diǎn)評(píng)工作，包括抗生素處方點(diǎn)評(píng)、不合理處方點(diǎn)評(píng)、每月銷售量前十藥品點(diǎn)評(píng)、專科用藥點(diǎn)評(píng)等各種點(diǎn)評(píng)工作。通過點(diǎn)評(píng)，找出問題，依據(jù)法律法規(guī)，規(guī)范處方行為，避免不合理現(xiàn)象，做到合理用藥、合理治療。

臨床合理用藥是提高醫(yī)療品質(zhì)的重要保證，正確的合理用藥，既能節(jié)約藥品資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，又能增強(qiáng)藥物療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。現(xiàn)階段不光要求臨床醫(yī)師提高職業(yè)技能和責(zé)任心，我們藥師在努力作好處方審核及調(diào)配工作的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)積極參與臨床藥學(xué)實(shí)踐中 ，按照藥學(xué)服務(wù)的理念，配合醫(yī)師合理用藥，提高藥師在臨床中的重要性，繼續(xù)實(shí)施和完善處方點(diǎn)評(píng)工作，并通過積極的主動(dòng)干預(yù)和反饋，提高我院合理用藥水平。

[1] 李曉光,胥婕等.流感爆發(fā)流行653例臨床回顧分析[J].中華傳染病雜志,2006,26(3):200-201.

[2] 李俊.臨床藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:225.