張小強,呂曉梅
(甘肅省嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院,嘉峪關(guān) 735103)
近年來隨著宮頸TCT技術(shù)及HPV病毒檢查的普及,以及陰道鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,宮頸癌的早期檢出率大大提高,宮頸殘端癌的發(fā)病減少,良性病變更加傾向次全切除。子宮次全切除術(shù),因其能更好的保護盆底組織、膀胱,對性生活影響小,可減少術(shù)后并發(fā)癥,隨著人們壽命的延長,醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,人們對手術(shù)的要求也在不斷提高,更愿意接受損傷小、恢復(fù)快、質(zhì)量高且美觀、經(jīng)濟的術(shù)式。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新術(shù)式,作為一種新的子宮切除手術(shù)方式,是否安全、可靠,并有利于術(shù)后病人身體的恢復(fù),國內(nèi)外學(xué)者對其評價不一[1]。2013年開始我院開展了“套扎法”改良小切口子宮次全切除術(shù),效果良好。本研究通過47例改良小切口與43例腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的比較,對其作一初步的評價?,F(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 2013年5月至2014年5月我院選擇因婦科良性病變行子宮次全切除術(shù)的患者90例。入組病例: ①不要求保留生育功能的子宮肌瘤40例:月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血,藥物治療無效者;嚴(yán)重腹痛、性交痛,有膀胱、直腸壓迫癥狀者;確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者;肌瘤生長較快,懷疑有惡變者;②功血26例:各種保守治療效果不佳,患者及家屬知情選擇切除子宮者,年齡>45歲;③子宮腺肌癥24例:癥狀嚴(yán)重、無生育要求、藥物治療無效者。根據(jù)手術(shù)治療方法的不同分為觀察組47例,對照組43 例,觀察組采用“套扎法”改良小切口手術(shù);對照組采用腹腔鏡手術(shù)。患者的平均年齡、孕產(chǎn)次、腹部手術(shù)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查及HPV病毒學(xué)檢查,排除宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的可能。月經(jīng)量過多、不規(guī)則月經(jīng)或B型超聲檢查內(nèi)膜厚度>7 mm者建議行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變[2]。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 改良小切口手術(shù)步驟 ①開腹。沿Pfannenstiel皺襞(恥骨聯(lián)合上方2~3 cm)以腹中線為中心橫行切開皮膚長約3~4 cm,切開皮下脂肪層2~3 cm達筋膜層,術(shù)者與第一助手分別用雙手食指或拇指上下撕開己側(cè)脂肪層,充分暴露筋膜;正中切開筋膜2 cm,用剪刀緊貼筋膜后壁分離筋膜下組織并向兩側(cè)裁剪式剪開筋膜并超過皮膚長度約2 cm;組織鉗提起筋膜上下緣剪開筋膜與肌腱粘著處,向兩側(cè)銳、鈍性分離腹直??;小心打開腹膜。②切除子宮。暴露子宮,使用帶光源拉鉤,拉開切口,填入紗布墊,排開腸管,露出子宮,探查子宮及附件,傾斜子宮,將一側(cè)暴露在切口下方,使用雙極電凝鉗及剪刀交替進行切除圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶,分離宮旁組織,剪開膀胱腹膜反折,直達對側(cè)圓韌帶斷端下方向下及兩側(cè)鈍性剝離推開膀胱,達擬切除部分稍下,分離剪開闊韌帶后葉。同法切除對側(cè)。使用套扎線在平子宮內(nèi)口稍下水平套扎宮頸,重復(fù)套扎。然后使用手術(shù)刀將子宮體切成條狀取出。③處理子宮血管。子宮取出后,尋找血管殘端,使用長柄持針器縫合加固處理子宮血管,防止套扎線松脫。關(guān)閉盆底腹膜。④關(guān)閉腹腔。1號羊腸線連續(xù)縫合腹膜;0號聚酯線連續(xù)一并縫合皮下脂肪和筋膜層(如皮下脂肪較厚則連縫筋膜層,4號絲線間斷縫合皮下脂肪層)。⑤術(shù)后5 d拆線(埋縫無需拆線)。
1.3.2 腹腔鏡切除子宮手術(shù)步驟 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,患者取頭低足高截石位。于臍孔穿刺氣腹針注入CO2氣體,建立氣腹,穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡,于左下腹部分別穿刺5 mm及10 mm Trocar,于右下腹麥?zhǔn)宵c穿刺5 mm Trocar。常規(guī)檢查上腹部、子宮、附件及盆腔后,經(jīng)陰道放置舉宮器。將舉宮器偏向一側(cè)用雙極電凝處理同側(cè)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶后切斷。剪開子宮膀胱腹膜返折,下推膀胱。分離宮旁疏松結(jié)締組織,雙極電凝子宮動靜脈。同法處理對側(cè)。于峽部單極電切子宮體。殘端用單、雙極電凝止血,用1號薇喬線縫合殘端。將10 mm戳孔擴至15 mm,置入子宮粉碎器粉碎子宮體后取出,沖洗盆腔,術(shù)畢。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時間,術(shù)中出血量,排氣時間及手術(shù)費用。
兩組手術(shù)均順利完成,術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛劑。兩組術(shù)中均無臟器損傷,切口均甲級愈合。本組資料顯示,兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時間,比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院費用觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。術(shù)后隨訪1~3個月,無缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生,陰道穹窿黏膜愈合良好無不適。大小便正常,性生活滿意,與術(shù)前無差異。
表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)
表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)
注:與對照組比較,*P<0.05
組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時間(h)住院費用(元)觀察組4760.1±18.315.2±3.423.0±3.82800.3±41.3對照組4355.2±20.312.3±4.323.1±5.64200.4±60.5
小切口指5 cm以下的切口,盡管電視腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但由于其價格昂貴、技術(shù)要求高,尚不能被患者及基層醫(yī)院普遍接受。而且還有可能出現(xiàn)腹膜外氣腫、大出血、縱隔氣腫、氣栓、臟器損傷、高碳酸血癥等并發(fā)癥,手術(shù)指征有一定的局限性[3]。微創(chuàng)化小切口是一種介于常規(guī)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間的手術(shù)方式,同樣具有疤痕小、腹腔干擾少、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點。特別是多數(shù)病人采用的橫切口,具有暴露比較好、切口張力低、疼痛輕、愈合好、傷口柔軟美觀、術(shù)后病率低等優(yōu)點,但橫切口也有某些不盡如人意之處,如中上腹的暴露受到限制等[4]。我院開展的婦科腹部“套扎法”橫切口手術(shù),是在改良式新式剖宮產(chǎn)及腹腔鏡切除子宮的基礎(chǔ)上充分使用雙極電凝鉗、帶光源拉鉤、套扎等微創(chuàng)器械,使手術(shù)切口進一步縮小,能清楚地暴露手術(shù)部位,擴大了手術(shù)視野,解決了中腹部暴露不足的問題,達到真正小切口的目的。當(dāng)然手術(shù)中不能盲目追求小切口,應(yīng)靈活掌握,如術(shù)前確診為惡性病變者,應(yīng)直接采用較大縱切口,便于徹底探查和手術(shù)。綜合本資料術(shù)中、術(shù)后的臨床結(jié)局, 兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血、肛門排氣時間均無顯著性差異(P>0.05),但在住院費用方面腹腔鏡組(4 200.4±60.5元)明顯大于小切口組(2 800.3±41.3元),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),相對于腹腔鏡手術(shù),改良小切口手術(shù)治療效果相當(dāng),手術(shù)方法容易掌握,且可以增加觸感,在子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用還可明顯降低治療費用,特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
綜上所述,改良小切口手術(shù)方法易掌握,切口愈合好,疤痕纖細(xì),切口美觀,術(shù)后3個月隨訪,腹部疤痕似一條短線,無皮下硬結(jié)和局部麻木感,受到了廣大患者的歡迎和肯定,值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻
[1]Donnez J, Nisolle M, SmetsM,etal. Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy: a first series of 500 cases[J].GynaecEndosc, 1997, 6(2): 73-76.
[2]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1978:117-119.
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[4]郎景和,主編.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 140-141.