上海市浦東新區(qū)流動(dòng)人口妊娠期梅毒篩查及治療結(jié)果臨床分析

丁曉穎， 陸玲玲

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 201206)

梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性性傳播疾病。在妊娠期，梅毒螺旋體可以經(jīng)過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或先天梅毒等，嚴(yán)重影響圍生期母嬰健康。世界衛(wèi)生組織要求，至2015年，對(duì)妊娠期梅毒的篩查率及治療率均要達(dá)到90%以上。但是，我國(guó)對(duì)妊娠期梅毒的篩查及治療現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，其難點(diǎn)之一便是外來(lái)流動(dòng)人口的孕期管理問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，妊娠期梅毒的發(fā)病率目前0.5%左右[1]，而流動(dòng)人口中的發(fā)病率更高[2]。浦東新區(qū)是上海市流動(dòng)人口聚居地，至2013年，流動(dòng)人口已占全區(qū)人口的46.27 %。本文回顧性研究了2008年至2013年在上海市浦東新區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前檢查及分娩的產(chǎn)婦梅毒篩查及治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 2008年1月至2013年10月，上海市浦東新區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科對(duì)61 855例行首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行梅毒篩查，期間共發(fā)現(xiàn)妊娠期梅毒270例，所有患者均為隱性梅毒。按人口性質(zhì)將確診為妊娠期梅毒的患者分為流動(dòng)人口組(216例)及戶籍人口組(54例)，按是否接受驅(qū)梅治療，將流動(dòng)人口妊娠期梅毒患者分為治療組(191例)和未治療組(25例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 妊娠期梅毒[3]①性病接觸史；②有梅毒的臨床癥狀和體征；③所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦取肘靜脈血采用TRUST方法進(jìn)行梅毒初篩，同時(shí)行滴度測(cè)定，陽(yáng)性者再取靜脈血行梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)，雙陽(yáng)性者確診為梅毒。 TRUST試劑盒由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供，TPPA試劑盒由日本富士瑞必歐株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.2.2 新生兒梅毒感染 確診為梅毒的孕婦，其新生兒出生后取頭皮靜脈血查T(mén)RUST滴度和TPPA，同時(shí)體格檢查判斷有無(wú)先天性梅毒的體征表現(xiàn)，即肢端掌趾脫皮、糜爛，皮膚斑疹，肝脾腫大，腹部膨隆，呼吸困難，貧血、肝功能受損或病理性黃疸等。新生兒血RPR和TPPA均陽(yáng)性，診斷新生兒梅毒感染。如伴有新生兒兩種或兩種以上先天梅毒的臨床表現(xiàn)，即診斷為先天梅毒兒。

1.3 治療方案 芐星青霉素G 240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部肌肉注射，1次/周，連續(xù)用藥3周為一個(gè)療程。對(duì)于以往青霉素皮試陽(yáng)性史者，予以再次青霉素皮試，仍為陽(yáng)性者予以頭孢曲松0.5 g肌肉注射，1次/d，連續(xù)用藥10 d為一個(gè)療程；青霉素皮試強(qiáng)陽(yáng)性或以往青霉素嚴(yán)重過(guò)敏史者予以紅霉素500 mg，4次/d，連續(xù)用藥30 d。妊娠28周以前確診者，自確診起及妊娠末3個(gè)月共予以驅(qū)梅治療二個(gè)療程，妊娠28周以后確診者行一個(gè)療程治療。

1.4 隨訪 妊娠期梅毒患者自首次確診后即接受每月復(fù)查T(mén)RUST滴度1次，直至臨產(chǎn)；新生兒出生后及滿1月時(shí)做TRUST和TPPA檢測(cè)，診斷為先天梅毒兒者予以規(guī)范驅(qū)梅治療。孕婦梅毒患者所娩新生兒出生時(shí)TRUST陰性者仍需隨訪，出生滿3、6個(gè)月齡時(shí)復(fù)查，仍為陰性且無(wú)先天梅毒臨床表現(xiàn)者可排除梅毒，結(jié)束隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流動(dòng)人口妊娠期梅毒年度篩查情況 縱觀2008年至2013年浦東新區(qū)流動(dòng)人口中妊娠期梅毒的篩查及患病情況，從2008年到2009年，篩查率從95.47%上升至97.83%，到2010年小幅回落，之后到2013年又呈上升趨勢(shì)，達(dá)99.75%；流動(dòng)人口中妊娠期梅毒的患病率2008年為0.71%，隨后開(kāi)始下降，至2011年又回升至0.71%，之后至2013年又成明顯下降趨勢(shì)，2013年降至最低點(diǎn)(0.38%)。見(jiàn)表1。

表1 浦東新區(qū)流動(dòng)人口妊娠期梅毒篩查結(jié)果 [n(%)]

2.2 不同人口性質(zhì)的妊娠期梅毒患者不良妊娠結(jié)局 兩組孕婦間胎窘和新生兒梅毒的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦間早產(chǎn)、新生兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和圍生兒死亡的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 驅(qū)梅治療對(duì)流動(dòng)人口妊娠期梅毒患者妊娠結(jié)局的影響 兩組孕婦間早產(chǎn)、胎窘、新生兒梅毒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新生兒畸形和圍生兒死亡的發(fā)生率兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 流動(dòng)人口與戶籍人口妊娠期梅毒患者的不良妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

表3 治療組與非治療組不良妊娠結(jié)局的比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 流動(dòng)人口妊娠期梅毒篩查現(xiàn)狀及其重要性 妊娠期梅毒的發(fā)病現(xiàn)狀令人堪憂，據(jù)臨床相關(guān)研究顯示，近年來(lái)我國(guó)妊娠期梅毒和先天梅毒的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[4]，已嚴(yán)重威脅到圍生期母兒生殖健康。由于大部分的育齡婦女不能在婚前和孕前常規(guī)篩查梅毒，同時(shí)絕大多數(shù)妊娠期梅毒孕婦無(wú)明顯臨床癥狀，表現(xiàn)為隱性梅毒，不通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)是難以發(fā)現(xiàn)的，因而孕期篩查梅毒成為目前臨床上發(fā)現(xiàn)妊娠期梅毒最重要的時(shí)期。WHO提出，到2015年，各國(guó)妊娠期梅毒的篩查率及治療率均需達(dá)到90%以上[5]，但是，多項(xiàng)調(diào)查報(bào)道，流動(dòng)人口因求醫(yī)意識(shí)差[6]、依從性低、居住地變更、經(jīng)濟(jì)狀況不穩(wěn)定等原因，難以做到規(guī)范定點(diǎn)的產(chǎn)前檢查。浦東新區(qū)是上海市流動(dòng)人口最集中的區(qū)域，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2013年，浦東新區(qū)的常住人口育齡婦女?dāng)?shù)已達(dá)到154.9萬(wàn)人，其中流動(dòng)人口育齡婦女?dāng)?shù)91.0萬(wàn)人，這一人口結(jié)構(gòu)大大增加了孕產(chǎn)婦管理的難度。 據(jù)報(bào)道2002-2006年上海市流動(dòng)人口的妊娠期梅毒的發(fā)病率為371.7/100 000，顯著高于同期戶籍人口的發(fā)病率(152.6/100 000)[7]，隨之而來(lái)的是流動(dòng)人口中的不良妊娠結(jié)局發(fā)病率的上升。本文調(diào)查顯示流動(dòng)人口組妊娠期梅毒的發(fā)病率(0.57%)明顯高于戶籍人口組(0.23%)，較Zhu等[7]報(bào)道的發(fā)病率又有所上升，其中胎窘和新生兒梅毒的發(fā)生率也顯著高于戶籍人口組，因此，加強(qiáng)流動(dòng)人口的妊娠期梅毒篩查已成為迫在眉睫的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本文調(diào)查顯示，2008—2013年在我院產(chǎn)檢和分娩的流動(dòng)人口產(chǎn)婦中，37 614例孕婦孕期接受了梅毒篩查，平均年篩查率達(dá)到了98.9%，超過(guò)了WHO的要求，191例患者在首次產(chǎn)檢時(shí)得到確診并接受了積極地驅(qū)梅治療，治療率為88.43%，尚未達(dá)到WHO的要求，其原因是這些患者孕期從無(wú)產(chǎn)前檢查，入院待產(chǎn)時(shí)才得到確診已為時(shí)太晚，孕期得不到及時(shí)有效的驅(qū)梅治療，因此，對(duì)于外來(lái)流動(dòng)人口的育齡夫婦予以正確的孕產(chǎn)期健康教育及產(chǎn)前檢查的普及是降低母兒不良妊娠結(jié)局的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該引起我們婦幼保健工作者的充分重視。同時(shí)，我們也看到除了2010年的篩查率和2011年的治療率有所下降外，2008-2013年我院對(duì)外來(lái)流動(dòng)人口的妊娠期梅毒篩查率及治療率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能與上海市自2009年來(lái)開(kāi)展免費(fèi)孕前檢查，加強(qiáng)了孕前指導(dǎo)有關(guān)。

3.2 妊娠期驅(qū)梅治療的有效性 眾所周知，梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性性傳播疾病。對(duì)于妊娠期梅毒患者，過(guò)去認(rèn)為妊娠16周前，胎盤(pán)絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層有屏障作用，胎兒不受感染，妊娠16周后滋養(yǎng)層細(xì)胞萎縮,至24周完全退化，梅毒螺旋體才得以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起宮內(nèi)感染。近年來(lái)，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞滋養(yǎng)層存在于整個(gè)妊娠期，也就是說(shuō)，在整個(gè)孕期胎兒均有可能感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn)(17%～46%)、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量(25%)、新生兒死亡(12%～35%)或嬰兒感染(21%～33%)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為36%～81%[8]。妊娠期驅(qū)梅治療應(yīng)及早、足量、正規(guī)應(yīng)用青霉素[9]，這種有效的干預(yù)措施可以達(dá)到明顯減少梅毒的垂直傳播和妊娠嚴(yán)重合并癥的目的。青霉素仍是目前治療妊娠期梅毒的首選藥物，它既可以治療孕婦梅毒，又可以預(yù)防或減少新生兒梅毒感染。本組資料顯示，在216例流動(dòng)人口妊娠期梅毒患者中，孕期得到積極驅(qū)梅治療的191例產(chǎn)婦其早產(chǎn)、胎窘、新生兒梅毒和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生率顯著低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明孕期積極地驅(qū)梅治療可以有效降低妊娠期梅毒患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，我們應(yīng)普及流動(dòng)人口育齡婦女及其配偶的孕前檢查，加強(qiáng)對(duì)這一特殊人群的性健康教育，發(fā)現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽(yáng)性，盡量爭(zhēng)取患者得到充分治療后再考慮妊娠。提高孕期梅毒的篩查率，盡管不能完全避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，對(duì)妊娠期梅毒患者做到早診斷、早治療仍然對(duì)改善其妊娠結(jié)局、提高出生人口素質(zhì)有著重要的意義。

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